整體護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)ppt

中醫(yī)整體護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)針灸科許艷2023/1/131a中醫(yī)整體護(hù)理病歷的特點(diǎn)和要求中醫(yī)整體護(hù)理病歷是在現(xiàn)代護(hù)理觀及辨證觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對(duì)患者實(shí)行辨證施護(hù)全過(guò)程的完整記錄。護(hù)理病歷一般以墨藍(lán)筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，頁(yè)面整潔，各項(xiàng)填寫(xiě)齊全，不任意用符號(hào)代替文字，符合護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的一般規(guī)那么。2023/1/132a一、入院評(píng)估表〔一〕眉欄：1、職業(yè)：如“醫(yī)師〞，不能寫(xiě)“醫(yī)務(wù)〞；工人應(yīng)寫(xiě)“煤炭工人〞、“紡織工人〞等。2、婚否：按患者實(shí)際情況填寫(xiě)，如“未〞，“離異〞等。3、發(fā)病節(jié)氣：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后3天發(fā)病者可填某節(jié)氣，如“冬至〞，“立春〞等，也可填發(fā)病季節(jié)，如“春季〞、“夏季〞等。4、入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填各主要診斷1---2個(gè)。2023/1/133a(二〕主訴及簡(jiǎn)要病情：l．主訴：為首行，簡(jiǎn)明扼要地用一兩句話表達(dá)患者最主要的痛苦及持續(xù)時(shí)間。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②發(fā)熱，咳嗽，頭身痛1天。③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱十二小時(shí)等。2．簡(jiǎn)要病情：另起一行。①本次發(fā)病的原因〔誘因〕：如感受風(fēng)寒，飲食不節(jié)。②主要病癥：如精神萎靡，面色少華，腹痛，腰痛，納呆等。2023/1/134a〔三〕既往史：包括診斷十時(shí)間十是否治愈?！菜摹尺^(guò)敏史：包括藥物和食物，如對(duì)青霉素過(guò)敏?！参濉乘脑\檢查：在望、聞、問(wèn)、切的理論指導(dǎo)下，全面評(píng)估患者整體情況，重點(diǎn)要了解與主證有關(guān)的情況，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷。各項(xiàng)內(nèi)容，可選擇打勾，假設(shè)無(wú)適宜的選擇，請(qǐng)?jiān)谄渌鼨趦?nèi)描述清楚。體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應(yīng)填寫(xiě)人院時(shí)數(shù)據(jù)，因病重體重不能測(cè)量者，可填“臥床〞或“免測(cè)〞。〔六〕辨證：通過(guò)簡(jiǎn)要病史、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性〔可在所列工程內(nèi)選擇打勾〕。2023/1/135a

二、住院評(píng)估表為了掌握患者在住院期間的病情，必須及時(shí)正確地進(jìn)行評(píng)估。以利提出新的護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。具體要求如下：〔一〕記錄時(shí)間：對(duì)于危重患者,ICU、CCU的患者必須每班進(jìn)行評(píng)估，但有特護(hù)記錄單的請(qǐng)注明，不需重復(fù)記錄此表。新患者及術(shù)后患者連續(xù)評(píng)估記錄3天。一級(jí)護(hù)理患者每周評(píng)估2－3次，二級(jí)護(hù)理患者每周評(píng)估1次。。2023/1/136a〔二〕記錄方法：只要求描述有問(wèn)題的病癥和陽(yáng)性體征，如神志冷淡，面色萎黃。正常的工程可用‘/’表示。一呼吸、脈象不記次數(shù)，只描述形態(tài)，如：呼吸困難，脈弦等?！踩硨２≈髯C一欄可根據(jù)各種病種不同自行填寫(xiě)?？苾?nèi)容，如外科可填寫(xiě)傷口。T管引流、末梢血運(yùn)等內(nèi)容?！菜摹钞?dāng)病情有變化時(shí)，隨時(shí)評(píng)估記錄，如患者體溫突然超過(guò)39℃，可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化，并在護(hù)理記錄單上提出P：體溫過(guò)高。I：采取冰袋冷敷降溫2023/1/137a三、護(hù)理診斷/問(wèn)題工程表

根據(jù)患者人院評(píng)估和住院評(píng)估記錄，參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案，按先后、主次順序，將患者的護(hù)理診斷／問(wèn)題，列于?！白o(hù)理診斷／問(wèn)題工程表〞上，并簽名?！惨弧匙o(hù)理診斷〔護(hù)理問(wèn)題〕概念：是指在全面了解息者有關(guān)情況〔全身心的健康資料〕的根底上，以整體觀念和辨證分析的理論作指導(dǎo)，歸納出需要通過(guò)護(hù)理手段來(lái)解決或局部解決患者身心存在的和潛在的健康問(wèn)題。2023/1/138a要求：1．護(hù)理診斷的順序，可按馬斯洛根本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時(shí)提出的新的護(hù)理問(wèn)題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。2．護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善準(zhǔn)確，括號(hào)內(nèi)說(shuō)明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。例：〔1〕飲食調(diào)養(yǎng)的需要〔與發(fā)熱、納差有關(guān)〕?！?〕自理能力低下〔與年老氣虛，喘息不得臥有關(guān)〕?！?〕咳痰困難〔與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關(guān)〕?！?〕潛在靜脈炎的可能〔與長(zhǎng)期輸液治療有關(guān)〕。2023/1/139a3、在書(shū)寫(xiě)原因時(shí)，不能有易引起法律糾紛的陳述。4、護(hù)理診斷要有針對(duì)性，注意患者個(gè)體差異，掌握“同病異護(hù)〞“異病同護(hù)〞、“因人、因時(shí)、因地制宜’的原那么。5、護(hù)理診斷要表達(dá)動(dòng)態(tài)性。階段性，當(dāng)病情轉(zhuǎn)歸時(shí)要及時(shí)制定新的護(hù)理診斷。2023/1/1310a〔二〕護(hù)理評(píng)價(jià)1．對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷／問(wèn)題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果和評(píng)價(jià)請(qǐng)按括號(hào)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)(A.已解決，穩(wěn)定；B．根本解決，有明顯的改善和進(jìn)步；C．變化不明顯，稍有緩解；D．無(wú)進(jìn)展，未解決；E．惡化〕，選擇相應(yīng)的符號(hào)，填在表中的“評(píng)價(jià)〞欄內(nèi)。2．護(hù)理評(píng)價(jià)的記錄，必須是此護(hù)理診斷根本解決或出院前最后一次的評(píng)價(jià)結(jié)果，如護(hù)理診斷：體溫過(guò)高〔39℃〕，在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)屢次，其“評(píng)價(jià)〞只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。2023/1/1311a四、護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是患者在住院期間，責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施護(hù)理措施，進(jìn)行整體護(hù)理全過(guò)程的、真實(shí)的、動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄，亦是評(píng)價(jià)是否為患者解決了問(wèn)題的記錄。其格式目前采用PIO記錄方式。P=診斷〔問(wèn)題〕，I=措施，O=結(jié)果。2023/1/1312a〔一〕內(nèi)容1．一般工程：姓名、住院號(hào)、記錄日期、時(shí)間、責(zé)任護(hù)士，記錄后簽全名。2．PIO記錄力求簡(jiǎn)明扼要，省時(shí)省力。如1P說(shuō)明在護(hù)理問(wèn)題工程表中第一個(gè)護(hù)理診斷。第一次記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)診斷名稱,不寫(xiě)相關(guān)因素。如：腹痛拒按。第二次重復(fù)記錄時(shí)，只寫(xiě)序號(hào)，不必寫(xiě)診斷名稱。如：1．半坐臥位。2．遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴，留針半小時(shí)，并記錄護(hù)理措施后的效果。即“IO〞。如IO：患者訴體位舒適，疼痛緩解、當(dāng)天有效果者可當(dāng)天記錄。幾天后有效果者，等效果出現(xiàn)后再記。。2023/1/1313a〔二〕要求1．記錄內(nèi)容要及時(shí)。準(zhǔn)確、具體，運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述。2．記錄簡(jiǎn)明扼要，實(shí)質(zhì)性內(nèi)容重點(diǎn)突出。要有系統(tǒng)地進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄，應(yīng)根據(jù)病情變化四診所得資料有新的辨證，提出新的護(hù)理診斷，制定新的護(hù)理措施。表達(dá)出辨證施護(hù)特點(diǎn)。3．護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體，切實(shí)可行，真正落實(shí)到患者身上，不要有虛設(shè)的護(hù)理措施。2023/1/1314a4．護(hù)理措施要表達(dá)“急那么護(hù)標(biāo)，緩那么護(hù)本或標(biāo)本兼護(hù)〞以及“因時(shí)因地因人制宜〞的護(hù)理原那么，突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)。5．記錄應(yīng)具有連貫性，能表達(dá)病情的動(dòng)態(tài)變化，及護(hù)理工作的連續(xù)性，實(shí)施的護(hù)理措施，應(yīng)在記錄中表達(dá)其效果。如原有口腔局部潰瘍，經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。6．記錄時(shí)間、間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。重?；颊咴O(shè)特護(hù)記錄者請(qǐng)記在危重病護(hù)理記錄單內(nèi)。一級(jí)護(hù)理患者每周記錄2－3次，二級(jí)護(hù)理患者每周記錄1次，遇有特殊病情變化隨時(shí)記錄。2023/1/1315a五、健康教育單〔一〕內(nèi)容健康教育單是指責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行健康教育的記錄，其內(nèi)容包括：人院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員情況、所患疾病的病因、各種檢查、治療、手術(shù)前后目的。本卷須知、自我保健、飲食及出院指導(dǎo)等。2023/1/1316a〔二〕要求1．宣教要及時(shí)，內(nèi)容要符合患者和家屬的需要，具有針對(duì)性、科學(xué)性和可行性。2．采用通俗易懂的語(yǔ)言反復(fù)屢次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識(shí)，向患者及家屬進(jìn)行耐心宣教，要反復(fù)屢次進(jìn)行健康教育，每次宣教后請(qǐng)記錄日期，并在相應(yīng)的宣教欄目?jī)?nèi)打勾。〔三〕護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)要定期詢問(wèn)患者掌握知識(shí)的情況，能否復(fù)述，作為考核護(hù)士宣教的效果。2023/1/1317a〔四〕健康指導(dǎo)住院患者出院前的健康指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)內(nèi)容。通過(guò)健康宣教，教會(huì)患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī)“三因制宜〞的原那么，針對(duì)每個(gè)患者的不同特點(diǎn)，從生活起居，情志調(diào)節(jié)，飲食調(diào)理，用藥指導(dǎo)，特殊指導(dǎo)五個(gè)方面提出簡(jiǎn)明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材。〔詳細(xì)指導(dǎo)內(nèi)容需建立養(yǎng)生指導(dǎo)卡，在出院前交給患者〕。實(shí)施整體護(hù)理書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，必須經(jīng)上級(jí)護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)審閱并檢查其內(nèi)容是否準(zhǔn)確完整，護(hù)理措施是否切實(shí)可行，應(yīng)用紅鋼筆進(jìn)行修改。2023/1/1318a六、出院評(píng)估表〔一〕出院評(píng)估出院評(píng)估是患者在住院期間護(hù)士