第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理

第十一章

生命體征的評(píng)估及護(hù)理生命體征：vitalsigns是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。2023/1/132教學(xué)目標(biāo):1、說出體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值；

2、解釋發(fā)熱、稽留熱、弛張熱、間歇熱、體溫過低、脈搏、血壓、高血壓、呼吸困難。3、正確判斷發(fā)熱的程度、熱型及發(fā)熱的三個(gè)過程4、闡述高熱和體溫過低病人的護(hù)理5、正確敘述促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理措施。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理一、體溫的范圍及生理變化(一)、正常體溫：書上159頁表11—1腋下

平均36.5℃口腔平均37.0℃直腸平均37.5℃(范圍36.0—37.0℃)(范圍36.0—37.2℃)(范圍36.5—37.7℃)(二)、生理性變化0.5–10c4、環(huán)境5、運(yùn)動(dòng)6、其他：情緒、環(huán)境溫度、1、年齡兒童高于成人,老人偏低2、晝夜清晨2---6時(shí)最低，下午2---8時(shí)最高3、性別女性高于男性0.30c,經(jīng)前期、妊娠早期體溫升高二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理(一)、發(fā)熱fever（體溫過高h(yuǎn)yperthermia)：是由于各種原因使下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，使產(chǎn)熱增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫增高超過正常范圍。二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理致熱原→體調(diào)中樞調(diào)定點(diǎn)上移→體溫↑(超出正常范圍)二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理1、發(fā)熱程度的劃分（書上159頁表11—2）低熱37.3---38℃中度熱38.1---39℃高熱39.1---41℃超高熱41.0℃以上(以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn))2、發(fā)熱的過程：分為3期(1)體溫上升期

患者表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、無汗、皮膚蒼白

患者表現(xiàn)：臉面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥等特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱方式驟升漸升(2)高熱持續(xù)期特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱(較高水平上趨于平衡)＞＝＝＝＝＝

(3)退熱期特點(diǎn)：散熱↑產(chǎn)熱趨于正常方式：驟退漸退患者表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低3、熱型書上160頁第4點(diǎn)）(1)稽留熱

體溫持續(xù)在39.0---40.0℃左右,達(dá)數(shù)日或數(shù)周,24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1.0℃常見于：傷寒、大葉性肺炎(2)弛張熱體溫在39.0℃以上,但波動(dòng)幅度大,24小時(shí)體溫差在1.0℃以上，最低仍高于正常水平。(2)弛張熱常見于：敗血癥、化膿性疾病燒傷敗血癥

3、間歇熱

體溫驟然升至39.0℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)數(shù)日，然后下至正常，經(jīng)過一個(gè)間歇，又驟然升高，如此反復(fù)發(fā)作。

常見于：瘧疾

2023/1/1313(4)不規(guī)則熱體溫在24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則,持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱4.體溫過低

定義：體溫在35.0℃以下，又稱體溫不升。常見于：早產(chǎn)兒、休克、全身衰竭的危重病人?；颊弑憩F(xiàn)：躁動(dòng)、嗜睡、心跳呼吸減慢、血壓下降、皮膚蒼白、四肢厥冷，甚至昏迷。5、護(hù)理（書上160頁最下面）2023/1/13151、體溫過高的護(hù)理a:密切觀察病情變化：定時(shí)測(cè)量體溫，4次每天，高熱患者q4h測(cè)量體溫。b:降溫：發(fā)熱超過39℃，冰袋冷敷頭部；體溫超39.5℃，乙醇、溫水擦浴或做大動(dòng)脈冷敷，防止高熱驚厥；藥物降溫應(yīng)遵從醫(yī)囑。30min后再次測(cè)量。5、護(hù)理（書上160頁最下面）2023/1/13161、體溫過高的護(hù)理c:飲食調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)患者多飲水d:保持清潔和舒適

e:安全的護(hù)理

f:心理護(hù)理

g:健康教育2、體溫過低的護(hù)理(1)密切觀察,做好搶救準(zhǔn)備(2)設(shè)法提高室溫

24.0--26.0℃為宜(3)采取相應(yīng)保暖措施六、體溫的測(cè)量種類：水銀體溫計(jì)：腋表、口表、肛表水銀體溫計(jì)電子體溫計(jì)

紅外線體溫計(jì)2023/1/1319可棄式體溫計(jì)2023/1/1320

七、測(cè)量體溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備評(píng)估患者并解釋計(jì)劃：患者的準(zhǔn)備

1、體位、情緒2、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休息30min后再測(cè)量 護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：水銀柱甩至35℃以下2023/1/13212023/1/1322口腔測(cè)溫法要點(diǎn)：部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱窩

時(shí)間：3min2、操作步驟2023/1/1323腋下測(cè)溫法要點(diǎn):部位：腋窩深處時(shí)間：10min2、操作步驟2023/1/1324直腸測(cè)溫法要點(diǎn):部位：肛門內(nèi)3～4cm；時(shí)間：3min2、操作步驟注意事項(xiàng)檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱水?？跍販y(cè)量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔30分鐘測(cè)量。腋溫測(cè)量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。直腸測(cè)溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測(cè)量。2023/1/13253、注意事項(xiàng)嬰幼兒、重病人測(cè)溫，守侯在旁。避免影響體溫的各種因素。不慎咬碎體溫計(jì)，及時(shí)處理立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜?？诜扒寤蚺Ｄ?，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。2023/1/1326體溫計(jì)的消毒及檢查1.消毒

浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗離心機(jī)甩下水銀（35℃以下）放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖