醫(yī)學精品課件：9.肝炎及肝硬化

第八節(jié)病毒性肝炎P200一、病毒性肝炎

概述

1.由一組肝炎病毒→傳染病

是指由一組肝炎病毒引起的肝實質(zhì)細胞變質(zhì)為主要病變的傳染病。2.病理：以肝實質(zhì)細胞變性壞死為主→變質(zhì)性炎

3.臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功障礙

4.分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等第八節(jié)病毒性肝炎

P200一．病因和發(fā)病機制二.基本病理變化（一）肝細胞的變質(zhì)性改變（二）炎細胞浸潤（三）增生性改變?nèi)?臨床病理類型（一）普通型肝炎（二）重型肝炎（一）病因和發(fā)病機制

肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（HAV-HGV）

甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒

乙：DNA病毒2.發(fā)病機制

（1）肝細胞損傷機制：細胞免疫

HBV→肝細胞內(nèi)復制→入血→肝細胞膜內(nèi)HBsAg殘存

病毒入血→刺激機體免疫功能（體液免疫細胞免疫）殺傷病毒五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG2）乙肝的發(fā)病機制

T細胞功能正常：病毒量多毒力強→重型肝炎

病毒量少毒力弱→急性普通肝炎

T細胞功能不足：病毒持續(xù)繁殖反復損傷肝細胞→慢性肝炎

T細胞功能缺陷：病毒持續(xù)增殖→病毒攜帶者；肝細胞損傷（-）2.肝細胞壞死

（1）嗜酸性壞死

肝細胞胞漿濃縮→嗜酸性↑、顆粒消失→胞核濃縮消失→深紅色均染圓形小體-嗜酸性小體(Councillmanbody)其

實質(zhì)為單個細胞的凋亡（2）溶解性壞死點狀壞死：肝小葉內(nèi)散在的少數(shù)肝細胞灶狀溶解壞死常見于普通型肝炎碎片狀壞死（piecemealnecrosis）肝小葉周邊肝細胞界板破壞、界板肝細胞灶狀壞死。常見于慢性肝炎橋接壞死：（bridgingnecrosis）小葉中央靜脈與匯管區(qū)間、二個小葉中央靜脈之間、二個匯管區(qū)間出現(xiàn)肝細胞壞死帶。常見于中度及重度慢性肝炎。大片壞死（massivenecrosis）指幾乎累及整個肝小葉的大范圍肝細胞壞死。常見于重型肝炎急性肝炎組織觀A：肝細胞嗜酸性變B：Kupffer細胞3.炎細胞浸潤

匯管區(qū)、小葉內(nèi)→T淋巴細胞、單核細胞；壞死處→中性粒細胞4.肝實質(zhì)細胞再生

（1）肝實質(zhì)細胞再生

在肝炎恢復期或慢性期肝細胞壞死后，界板存在，由鄰近肝細胞再生修復。細胞增大、核深染、雙核、胞漿嗜堿。

5.間質(zhì)反應性增生

（1）

Kupffer細胞增生肥大：單核巨噬細胞系統(tǒng)反應→吞噬細胞（游走）

（2）

肝星狀（貯脂細胞）細胞增生：

肝星狀（貯脂）細胞→肌纖維母細胞→合成膠原→纖維組織增生→肝硬化及肝纖維化

（三）臨床病理類型

普通型：急性-無黃疸型、黃疸型；慢性-輕、中、重度

重型：急性亞急性急性普通型肝炎：最常見

（1）黃疸型：多見甲、丁、戊型，病變重，病程短

無黃疸型：我國此型多見，多見乙型、部分丙型

急性普通型肝炎：

（2）病變

①光鏡：a肝細胞變性:胞漿疏松化、氣球樣變

b肝細胞壞死:點灶狀，嗜酸性小體

c炎細胞浸潤:匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)

急性肝炎：肝細胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細胞再生→可恢復原結(jié)構(gòu)功能

②肉眼：體積↑、軟、黃或灰黃（3）臨床病理聯(lián)系

肝細胞變性、腫脹→肝↑→被膜緊張→疼痛

肝細胞壞死→谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑、肝功異常

膽紅素攝取、結(jié)合、分泌障礙毛細膽管受壓→黃疸

（4）結(jié)局：

多數(shù)半年內(nèi)恢復；部分（乙、丙型）一年乙型5%-10%、丙型50%→慢性；極少數(shù)→重型2.慢性普通型肝炎

病程>半年（國外）病程>1年（國內(nèi)）

（1）輕度慢性肝炎

①病變

肉眼：肝大、表面光滑

光鏡：肝細胞變性、壞死輕，點灶狀及輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細胞浸潤，匯管區(qū)及周圍纖維化，小葉結(jié)構(gòu)完整。

②臨床

癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度異常（2）中度慢性肝炎

①病變

肉眼：肝大、表面光滑光鏡：肝細胞變性、壞死明顯橋接及碎片壞死匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細胞浸潤較明顯纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

②臨床：輕、重度之間

（3）重度慢性肝炎

①病變

肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、硬

光鏡：壞死廣泛、重度碎片狀、橋接壞死，匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細胞浸潤明顯，肝細胞再生（壞死區(qū)）、不規(guī)則小葉周邊壞死區(qū)纖維組織↑→小葉內(nèi)伸展→分割小葉→假小葉

②臨床：癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、蜘蛛痣毛玻璃樣肝細胞（groundedhepetocyte）：

多見于HBsAg攜帶者、慢性肝炎患者

LM：肝細胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸顆粒、不透明似毛玻璃樣

免疫組化：HBsAg陽性

EM：光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)有大量HBsAg3.重型病毒性肝炎

（1）急性重型肝炎：少見、暴發(fā)型、起病急、發(fā)展快、病死率高。

①病變

肉眼：肝體積顯著縮小，重量至600-800克，質(zhì)軟，被膜皺縮

切面黃色：急性黃色肝萎縮；紅褐色：急性紅色肝萎縮光鏡：肝細胞廣泛壞死，呈大塊壞死、亞大塊壞死；肝索解離肝細胞再生：不明顯。肝竇擴張、充血、出血，Kupffer細胞增生、肥大、吞噬色素匯管區(qū)、小葉區(qū)－淋巴細胞、巨噬細胞；②臨床：黃疸：膽紅質(zhì)大量入血(肝細胞溶壞)；出血傾向：凝血因子合成障礙；肝功衰竭→代謝產(chǎn)物解毒功能下降；腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙、血液循環(huán)障礙；DIC：肝細胞壞死，內(nèi)皮細胞損傷→激活凝血系統(tǒng)

（2）亞急性重型肝炎：

多為急重遷延，少數(shù)直接為亞急肝

肉眼：肝體積縮小、皺縮、黃綠色

光鏡：新舊不等的大片狀肝細胞壞死（面積<50%）-亞大塊壞死；肝細胞結(jié)節(jié)狀再生：網(wǎng)狀支架塌陷及纖維化→肝細胞再生失去依托；炎細胞浸潤：小葉內(nèi)外（2）亞急性重型肝炎結(jié)局

如及時治療有停止進展和治愈的可能。病程遷延較長（如1年）者，則逐漸過渡為壞死后性肝硬化。

病情進展者可發(fā)生肝功能不全。1．

了解胃炎的分類，熟悉慢性胃炎的類型及病理特點。2．

掌握慢性消化性潰瘍的發(fā)病機制，病變特點，臨床病理聯(lián)系。3．

熟悉病毒性肝炎的病因、掌握各型肝炎的病理變化及轉(zhuǎn)歸。4．

掌握肝硬變的發(fā)病機制、類型、形態(tài)特點及臨床病理聯(lián)系。5了解食道癌、胃癌、原發(fā)性肝癌的病因發(fā)病機制、熟悉病理形態(tài)特點及其與臨床聯(lián)系。

目的要求第十節(jié)肝硬化P205概述多種原因引起肝細胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，使肝臟變硬變形，稱為肝硬變。

發(fā)病年齡：20~50歲，男>女

早期無癥狀，后期出現(xiàn)門脈高壓和肝功能異常。一．病因和發(fā)病機制二.病理變化三.臨床病理聯(lián)系第十節(jié)肝硬化P205一、病因和發(fā)病機制㈠病毒性肝炎：乙型及丙型病毒性肝炎㈡慢性酒精中毒：⒈乙醇對肝細胞毒性作用㈢營養(yǎng)缺乏：蛋氨酸↓─→膽鹼↓─→磷脂↓─→脂蛋白↓─→脂肪肝㈣毒物中毒二、病理變化㈠肉眼：早期與中期：體積正常或略大，重量增加，質(zhì)稍硬。后期：體積縮小，重量減輕，質(zhì)硬，表面呈細顆粒或小結(jié)節(jié)狀，d:1~5mm,包膜明顯增厚，切面可見無數(shù)圓形或類圓形島嶼狀結(jié)節(jié)（彌漫）Thisisanin-situphotographofthechestandabdominalcontents.Ascanbeseen,theliveristhelargestparenchymalorgan,lyingjustbelowthediaphragm.Therightlobe(attheleftinthephotograph)islargerthantheleftlobe.Thefalciformligamentistheroughdividinglinebetweenthetwolobes.二、病理變化：㈡鏡下：正常小葉結(jié)構(gòu)被破壞，增生纖維組織將原來肝小葉分隔包繞成大小不等，圓形或橢圓形肝細胞團，即假小葉。⒈肝內(nèi)血管網(wǎng)減少：⑴.纖維組織增生分割破壞門靜脈和肝靜脈分支（肝竇，中央靜脈）。⑵.殘余血管受壓，再生肝細胞和纖維組織擠壓，發(fā)生扭曲和阻塞。㈣纖維組織增生和

假小葉形成結(jié)果：㈣纖維組織增生和

假小葉形成結(jié)果：⒉血管異常吻合：⑴.小葉間靜脈─→殘存擴張肝竇─→中央靜脈─→小葉下靜脈⑵.小葉間靜脈─→小葉下靜脈(短路)⑶.肝靜脈─→門靜脈1、門脈高壓癥

原因⑴.竇后壓迫：假小葉壓迫小葉下靜脈；⑵.竇性阻塞：小葉中央纖維化,中央靜脈及肝竇增厚,閉塞,肝內(nèi)血管網(wǎng)受損,減少。⑶.竇前吻合：肝動脈與門靜脈吻合，動脈血流入門靜脈，加重門脈高壓。三、病理變化與臨床聯(lián)系⒈脾腫大：因長期慢性淤血而腫大，出現(xiàn)脾亢癥狀。⒉腹水(晚期)：⑴.毛細血管內(nèi)壓↑，通透性↑⑵.肝竇壓力↑,液體自竇壁漏

出→肝包膜→腹腔。⑶.血漿蛋白↓,膠體滲透壓↓⑷.肝功↓，醛固酮和ADH滅活↓3.側(cè)支循環(huán)形成及合并癥⑴胃底和食管下端靜脈叢曲