生物醫(yī)學(xué)研究倫理問題討論

生物醫(yī)學(xué)研究倫理問題討論9.1北京同仁醫(yī)院傷人案引發(fā)的思考起因：2006年8月，王某，京城書法家，因“聲帶腫物”在北京同仁醫(yī)院做手術(shù)，主治醫(yī)師為耳鼻喉科主任徐某，嗓音診療專家。因同仁醫(yī)院沒有放療設(shè)備，王術(shù)后轉(zhuǎn)院到腫瘤醫(yī)院進行了二次手術(shù)。兩次手術(shù)結(jié)果：患者沒有保留住發(fā)聲，無法繼續(xù)從事書法教育工作?；颊哒J定手術(shù)失敗，被欺騙了?；颊哒J定徐文當時承諾手術(shù)不會對其發(fā)聲造成難題。問題：醫(yī)生到底做出了哪些承諾？手術(shù)失敗等于醫(yī)療差錯（或醫(yī)療過時）嗎？法律途徑解決醫(yī)療糾紛的局限性此后，王不斷地給市衛(wèi)生局、衛(wèi)生部寫信、反映情況。2008年8月，王將同仁醫(yī)院和徐告上法庭，索賠1800萬該案一直未正式開庭。法院稱醫(yī)療鑒定需時間醫(yī)療差錯？醫(yī)療過失、無醫(yī)療過失？誰來鑒定？公信力？王：同仁醫(yī)院提交法庭的病歷不真實。醫(yī)院稱：“盡管徐的部分簽名是補簽，但并不影響病歷的真?zhèn)??！比曷L而無果的法律訴訟程序的確太長了，讓王感到絕望。評論：患者是弱者，病痛的承擔(dān)者，法律未有效保護患者的權(quán)益患者：長期的怨恨終于爆發(fā)了2009年，王在新浪博客上寫了8篇博客。一篇題為《白衣惡魔喪天良，血債要用血來償》的博文寫道：“一年多以來，給我在精神上、肉體上及經(jīng)濟上均造成巨大損失與傷害，每天生不如死，每天我只想報仇?！薄境鸷扌睦怼?011年，北京同仁醫(yī)院門診樓，王某，用菜刀砍徐某21刀，后被拘留。思考：誰來關(guān)注患者的心理變化過程，醫(yī)護人員，患者家屬，社會工作者、網(wǎng)民？誘發(fā)醫(yī)患沖突的因素有哪些？體制因素：醫(yī)院管理體制、補償機制、醫(yī)療保障制度、法律法規(guī)等因素患者因素：健康意識、生命意識、維權(quán)意識、就醫(yī)期望值高、參與意識增強醫(yī)學(xué)因素：醫(yī)學(xué)的局限性、不確定性、醫(yī)療風(fēng)險、病情復(fù)雜醫(yī)院/醫(yī)生因素：知情同意、醫(yī)患溝通、社會文化因素：社會信任度、醫(yī)療保障制度、國情、醫(yī)療資源有限性媒體因素：客觀、夸大、炒作？誰是真正的弱者：醫(yī)生？患者？醫(yī)生是強者醫(yī)院、醫(yī)療團隊、組織醫(yī)生的專業(yè)知識和技能好大夫，技術(shù)好，人和氣醫(yī)術(shù)精湛，手術(shù)做得干凈利落。檢查非常仔細，醫(yī)生是弱者醫(yī)生從業(yè)狀況不佳醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患敵對“看病難、看病貴”的替罪羊輿論丑化、妖魔化醫(yī)生在暴力侵襲面前，醫(yī)生被動地位，身心傷害，甚至無法行醫(yī)醫(yī)院息事寧人，賠償，并規(guī)定醫(yī)生要“打不還手，罵不還口”，設(shè)立委曲求全獎?wù)l是真正的弱者：醫(yī)生？患者？患者是強者媒體總是站在患者一方，同情弱者維權(quán)意識增強、健康保健意識增強維權(quán)途徑增多患者是弱者身心健康狀況不如健康人不能發(fā)聲，人生的不幸求助于醫(yī)生和醫(yī)院，尋求幫助醫(yī)療信息不對稱正常的維權(quán)途徑不暢，醫(yī)鬧是不得已而為之誰是真正的弱者：醫(yī)生？患者？醫(yī)生的權(quán)利人格尊嚴人身安全處方權(quán)、診療權(quán)醫(yī)生的義務(wù)尊重患者的知情權(quán)尊重患者的選擇權(quán)患者的權(quán)利知情權(quán)患者的義務(wù)積極配合診療患者的就醫(yī)文明預(yù)防嚴重醫(yī)患沖突的多種途徑再次解讀《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療有過錯就要賠償”是否違背了醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)則？是否擴大了醫(yī)療賠償?shù)姆秶?？【只要有醫(yī)療過錯的，就可以起訴醫(yī)院，要求賠償，助長了醫(yī)患矛盾的范圍】第三方調(diào)解是否有效？

2011年5月，“北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”成立，個相對獨立的第三方專業(yè)機構(gòu)，按照統(tǒng)一標準，對醫(yī)患糾紛進行調(diào)處。發(fā)揮醫(yī)學(xué)社會工作者的作用對患者進行心理疏導(dǎo)，可以成為患者和醫(yī)生雙方充分進行對話的通道，有利于糾紛的調(diào)解。

（六）律師參與避免程序的再出錯一旦糾紛出現(xiàn)，就應(yīng)該有律師介入：1、不使矛盾擴大化；2、對患方曉之以法；3、減少對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的影響；4、按照法律程序辦事；5、及時明白案件的本來面目；處理程序的失誤給醫(yī)療機構(gòu)造成的損失可能比實體過失造成的危害更大。

樹立正確的悲喜觀悲喜觀，是生命過程的主旋律。人生是從兩座大山之間的河谷中穿過的，一座是悲，一座是喜。生命不可挑食——一生都要有這個思想準備。換一種思維方式——變悲為喜，少悲多喜。后退一步——有時放棄，也是一種幸事。塞翁失馬焉知非福；命里有時終須有，命里無時沒強求。樹立正確的善惡觀善惡觀是生命品質(zhì)的核心標志，人生幸福與否的根源善是一劑良藥，善良的人更感幸福揚善抑惡宗教價值觀的核心：善與愛好人一生平安善有善報，惡有惡報己所不欲，勿施于人樹立正確的愛恨觀愛與恨是人與人之間的一種心理聯(lián)系，一種強烈的條件反射。愛和恨，情感中的對立物，愛是補藥，恨是毒藥，恩怨情仇。人有三情：親情、友情和愛情。愛是一種享受樹立正確的幸福觀人類進步的根本目標：苦難減少，幸福增多。提高幸福度，靠社會；增強幸福感，靠自己。當我們不能改變世界時，可以改變自己的心態(tài)。人際關(guān)系質(zhì)量是幸福的重要源泉，情感是幸福的核心。增強幸福感的關(guān)鍵：從生存轉(zhuǎn)向生活人生并不完美，但幸福可以追求。衡量社會幸福度的標準小康：經(jīng)濟上小康，再多的富裕對幸福的邊際效應(yīng)就不大了；安全：包括生命安全，財產(chǎn)安全，法制安全，社會秩序良好，權(quán)勢不欺負公民，免于匱乏和恐懼等等；自由：人身自由，遷徙自由，言論自由，結(jié)社自由；平等：無等級歧視，官民平等，男女平等，長幼平等，機會平等，人人平等。9.2是否應(yīng)該搶救有先天缺陷新生兒？事件回放新生兒患有肛門閉鎖、多發(fā)瘺、腎積水、心臟卵孔未閉等畸形。天津兒童醫(yī)院救治13天后，父母將女嬰送至老年臨終關(guān)懷醫(yī)院——天津延安醫(yī)院，不再給予積極治療。天涯論壇發(fā)帖：天津未滿月女寶寶即將被餓死——救助進展直播中。兩天后，網(wǎng)名為“水妖”的志愿者強行將女嬰送至北京“兒童希望”的工作人員；北京和睦家醫(yī)院對女嬰進行了搶救。和睦家醫(yī)院院長盤仲瑩：她已經(jīng)存在于這個世界上了，醫(yī)療機構(gòu)唯一的選擇就是要救命！隨后，女嬰的父親接回天津兒童醫(yī)院。在天津市婦聯(lián)和團委介入后，女嬰接受了第一次手術(shù)。

醫(yī)學(xué)判斷：生存？生命質(zhì)量從外科畸形看，存活率不受影響，生存沒問題。進行腸造瘺手術(shù)，人造的排泄物出口，經(jīng)口進食，獲取營養(yǎng)，以保證胃腸功能。手術(shù)后嬰兒會具有一定的排便功能，但控制能力差，會經(jīng)常發(fā)現(xiàn)褲子內(nèi)有糞便。

女嬰父母的想法能得到倫理辯護嗎父母的矛盾心理不是遺棄孩子，并不想孩子死，但也不想讓孩子痛苦一生。放棄治療不是由于經(jīng)濟原因。亦有多方機構(gòu)和人士愿意提供經(jīng)濟幫助。思考：誰來做決定？父母是否作出了錯誤的決定？“兒童希望”的主任張雯：我們想到的第一件事就是怎么救孩子。國家的法律和倫理道德都支持這孩子有生存的權(quán)利。但她的生存權(quán)利有可能在眾目睽睽之下被剝奪。我認為家長作為監(jiān)護人沒有剝奪兒童生存權(quán)利的權(quán)力。”樹立正確的生命意識觀生命文化始于對生和死的關(guān)心、疑問、憂慮和恐懼。生命只有一次，生命十分短暫，生命不可逆轉(zhuǎn)。生命無價，生命無等級，生命無貴賤。珍惜生命，文明社會的根本標志。生命可以延長，生命可以精彩！新的挑戰(zhàn)植物人有無生命意識？早期胚胎有無生命意識，在十月懷胎的那個階段墮胎可以得到倫理辯護？是否應(yīng)該開展胚胎干細胞研究？對于嚴重先天缺陷的嬰兒是否應(yīng)該不惜一切代價加以搶救？生命質(zhì)量高低的衡量標準是什么？不同人的承受能力多大差異？樹立正確的生命價值觀生命無價，生命價值不能用金錢來衡量。生命價值取決于你對他人和社會的幫助、關(guān)心和愛心。每個人的生命，都有價值的，生命的價值，不在大小，更在有無，更在正負。樹立正確的生命質(zhì)量觀壽命，更要有質(zhì)量生存質(zhì)量和生命質(zhì)量。體質(zhì)質(zhì)量，更要有精神質(zhì)量。追求高質(zhì)量的生命。生命質(zhì)量也取決于社會環(huán)境和個人心態(tài)。樹立正確的生命尊嚴觀生命尊嚴是一個沉重的話題讓生命活得有尊嚴死亡有尊嚴，安樂死可以得到倫理辯護人有選擇死亡的權(quán)利嗎生命尊嚴在于相互尊重生命尊嚴在于自由、平等。。樹立正確的生命關(guān)懷觀生命是在關(guān)懷中成長的—有媽的孩子像個寶。生命總會受傷的，受傷的生命，人人需要關(guān)懷，人人都應(yīng)該關(guān)懷。醫(yī)護人員是生命關(guān)懷的天使。生命又是在關(guān)懷中走完的臨終關(guān)懷醫(yī)院西方牧師是最后一個關(guān)懷生命的人9.3生物醫(yī)學(xué)研究歷史教訓(xùn)研究倫理學(xué)在醫(yī)學(xué)研究過程逐漸發(fā)展完善。合乎倫理地開展研究是科學(xué)追求的基本目標之一。生物醫(yī)學(xué)研究倫理規(guī)范歷史的劃分Pre-1900

Manyabuses,nopunishment許多虐待現(xiàn)象，但沒有懲罰2.

1900-1947

Somerules,notenforced

有規(guī)則但沒有實施3.1947-1966

Ethicslefttotheprofession

由專業(yè)團體來解決倫理問題4.1966-1974

Beginningsofoversight

外部監(jiān)督的開始5.1974-1980

Formalreviewbyothers

來自外部的正式審查6.1980-1999

Accessreplacesprotection

準入取代純粹的保護7.2000-

Internationalissues

國際性問題第1階段:有倫理問題，沒有制裁涉及人的試驗可追溯到有記錄的醫(yī)學(xué)開始危險的有時甚至是致命的試驗，如：神農(nóng)嘗百草常針對脆弱的病人，有時也直接在研究者身上試驗直到19世紀，研究還不是非常系統(tǒng)化，盡管研究還是在進行，并促進了非嚴格意義上的學(xué)術(shù)探討。

思考題：傳統(tǒng)中醫(yī)是如何開展研究的（如：病因、藥理、療效等）？DR.CLAUDEBERNARD

(1813-1878)有倫理保護意識的醫(yī)生Wrongtoinjureonepersonregardlessofthebenefitsthatmightcomestoothers.損害一個人是錯的，盡管這樣做會對別人有好處。--AnIntroductiontotheStudyofExperimentalMedicine(1865)

黃熱病試驗

1900年，Dr.WalterReed領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)學(xué)委員會對古巴的黃熱病進行調(diào)查。由于沒有動物模型，委員會成員決定（親自）進行人體試驗

用已感染病菌的蚊子叮咬4人中的2個.兩人都得了黃熱病，其中一人死亡。倫理評價：研究者明知有風(fēng)險仍在自己身上做實驗，有為科學(xué)獻身的精神，敬業(yè)、責(zé)任心，但這種做法不值得提倡。YellowFeverExperiment

黃熱病試驗WalterReed決定招募美國士兵和西班牙工人做受試者。由于政治敏感性，研究者與受試者簽署了合同。但合同對黃熱病的嚴重性輕描淡寫，而對提供的醫(yī)療保健作了空洞的許愿。合同規(guī)定：志愿參加者可得到100美元，在實驗中感染黃熱病可再得100美元，如因病逝世100美元由子嗣繼承。評價：明確研究目的、招募受試者，告知風(fēng)險和受益，自愿參加等構(gòu)成了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究的雛形，這在傳統(tǒng)中醫(yī)中是少見的。WalterReed’s

Yellow-FeverContract黃熱病合同“Theundersignedunderstandsperfectlywellthatinthecaseofthedevelopmentofyellowfeverinhim,heendangershislifetoacertainextentbutitbeingentirelyimpossibleforhimtoavoidtheinfectionduringhisstayonthisislandhepreferstotakethechanceofcontractingitintentionallyinthebeliefthathewillreceivefromtheReedCommissionthegreatestcareandmostskillfulmedicalservice.”分析：在臨床試驗中研究者和受試者要簽訂“合同”，表明研究的目的、風(fēng)險大小、減少傷害的措施，可能是受益，明確雙方是責(zé)任和義務(wù)，這是“知情同意書”的較早表述。黃熱病試驗的倫理啟示醫(yī)學(xué)的進步離不開科學(xué)研究，但醫(yī)學(xué)研究必須保護受試者的利益和健康，有時這兩個價值之間會發(fā)生沖突。如：Reed等人可能因試驗而一舉成名，但受試者－－美國士兵和西班牙勞工－－卻承受著巨大的風(fēng)險。多數(shù)試驗的研究對象為弱者、脆弱人群窮人、孤兒、精神病患者。這就自己到了選擇受試者時的公正性。當醫(yī)生首次進行實驗時，很少有批評之聲。試驗被報道時，媒體進行批評但醫(yī)學(xué)界并沒有對此制裁。一位美國醫(yī)生說：試驗的停止會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的停滯不前。第二階段（1900-1947）：倫理問題種種，制裁軟弱無力基于某些典型的案例，政府最終采取行動。1900年，普魯士衛(wèi)生部對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及其他相關(guān)組織發(fā)布政府指令：除非是為了”診斷、醫(yī)療和免疫”的目的，否則，“絕對禁止”醫(yī)療干預(yù)。普魯士政府（1900）關(guān)于禁止不利干預(yù)的規(guī)定情形時，實驗干預(yù)應(yīng)被禁止：涉及人員是未成年人或在其他方面缺乏行為能力（決策能力）；2.有關(guān)人員未曾明確無誤地表示同意接受干預(yù)(同意）；或3.該同意是在未被恰當解釋干預(yù)可能帶來負面結(jié)果的情況下作出的（信息）評論：列舉了知情同意的要素納粹德國滅絕人性的“人體實驗”

1935年三項“清洗”德國人口的措施：其一，“帝國公民法”將具有日耳曼血統(tǒng)的人與其他公民分開；其二，禁止猶太人與非猶太人之間通婚和發(fā)生性關(guān)系；其三，禁止與性病、弱智、癲癇或其他遺傳病患者結(jié)婚，要求申請結(jié)婚者遞交體檢結(jié)果以保證結(jié)婚不會“傷害種族”。納粹德國滅絕人性的“實驗”

“二戰(zhàn)”期間對精神病、弱智或其他遺傳病患者實施安樂死。理由是，在戰(zhàn)爭中健康人犧牲了生命，因此這些病人也應(yīng)作出犧牲。安樂死的實施通過注射嗎啡、服藥、毒氣室(氰化物、一氧化碳或化學(xué)戰(zhàn)試劑)。納粹集中營迫使受害者接受至少26種人體實驗，目的是獲得有利于德國軍隊的知識。試驗?zāi)康暮瓦^程：犯人置于壓力實驗室，觀察他們?nèi)绾卧诟邏合峦Ｖ购粑?；將犯人置于空軍的減壓艙，將空氣抽掉，觀察受試者如何缺氧死亡，然后進行尸體解剖；觀察吉普賽人只喝海水能活多長時間；還有臭名昭著的“冷凍”實驗，即將犯人浸泡在冰水中或脫光衣服放在戶外雪地里，觀察一個人所能忍受的或凍死的低溫極限，尋找瀕臨凍死的人復(fù)蘇的最佳方法試驗對象：猶太人，吉普賽人、戰(zhàn)俘、政治犯。納粹德國滅絕人性的“實驗”

納粹德國醫(yī)生是否應(yīng)該受到道德譴責(zé)？理由是什么？集體優(yōu)先于個人、種族主義這些非人道實驗獲得的科學(xué)數(shù)據(jù)是否可以用于其他目的？納粹的實驗是否僅僅代表了醫(yī)學(xué)實驗史上以醫(yī)學(xué)研究名義虐待人類的最極端例子？

第三階段：（1947-1966）專門機構(gòu)予以執(zhí)法在紐倫堡，美國軍事法庭對在集中營犯下惡行的納粹醫(yī)生做了審判，法官們對審判的解釋形成了紐倫堡法典NurembergCode(1947）1964年世界醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)表了《赫爾辛基宣言》，《紐倫堡法典》在國家層面，許多醫(yī)學(xué)團體采用/肯定這些基本標準效果評價：紐倫堡、赫爾辛基、以及國家醫(yī)學(xué)法典顯然對不合倫理的研究作用甚微。研究人員認為：我們不是納粹認為工作是重要和必要的在法律（權(quán)利）傾向和醫(yī)學(xué)上的家長主義之間缺乏“契合”1946-1948年，瓜地馬拉梅毒試驗?zāi)康模毫私獠煌瘜W(xué)藥品是否能夠阻斷梅毒通過性傳播，并試圖尋找導(dǎo)致血清學(xué)檢測假陽性的原因，以及確定青霉素治療梅毒的確切劑量研究對象：危地馬拉國家監(jiān)獄的囚犯、危地馬拉唯一一家精神病院的病人、孤兒試驗過程：感染了梅毒或淋病的性工作者與受試者性交、或直接向受試者接種梅毒后感染。將梅毒培養(yǎng)液灌入男性尿道，以檢測各種化學(xué)藥物的預(yù)防效果。用針頭劃破女性受試者的前臂、臉頰或嘴之后才進行細菌注射。感染者僅接受一段時間青霉素治療，但沒有隨訪，也沒有研究者確認治療是否成功。此項研究涉及數(shù)百名受試者2010年10月，奧巴馬向瓜地馬拉總統(tǒng)AlvaroColom致電，對1946-1948年間在700名馬向瓜地馬人中開展的不道德的梅毒試驗表示道歉。美國人體試驗丑聞在20世紀60年代中期，在紐約布魯克林猶太慢性病醫(yī)院中來自著名的SloanKettering癌癥研究中心的研究者對虛弱、精神失常的病人進行了培養(yǎng)過的活性癌細胞注射除了這些人的醫(yī)生，不向外界披露，同時也沒有受試者的同意兩年后課題負責(zé)人任癌癥研究中心的主席Tuskegee梅毒研究問題：非洲后裔梅毒的自然進程是什么方法：在阿拉巴馬州農(nóng)村的男性中建立試驗組和對照組，有數(shù)幾百人感染了梅毒，卻未被告知，也未加以治療從1932年開始，1972年被揭露而終止

第4階段（1966－1974）外部監(jiān)督的開始HenryK.Beecher,“EthicsandClinicalResearch,”NewEnglandJournalofMedicine(1966)HenryK.Beecher，“倫理學(xué)和臨床研究”，新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊政府（開始于1966年的美國公共衛(wèi)生署）要求由委員會（通常以研究團體為基礎(chǔ)，也有其他機構(gòu)）對課題計劃書進行事先審查Reviewnotlimitedtoscientists審查不限于科學(xué)家

第五階段（1974-80）委員會的正式審查貝爾蒙報告（BelmontReport）中的三項基本原則獲廣泛好評，被稱為倫理范例三原則：尊重、不傷害/有利，公正由倫理委員會審查以確保研究在倫理方面的可接受性主要目標＝保護受試者的方法就是限制他們參與到試驗中去研究實際上不是非常危險的（至少，風(fēng)險小于普通的醫(yī)療保健。和其他的日常活動并無大的區(qū)別）

第六階段（1980-99）：準入代替保護“雙柱思想”的繼續(xù)：對受試者最佳保護源于：IRBreview(risk/benefitratio;consentform)

IRB審查（風(fēng)險利益比，同意書）知情同意（強調(diào)對自愿受試者的信息告知）對日益增長的國際研究的認識由國際醫(yī)學(xué)科學(xué)研究理事會制定的國際準則（CIOMS

1982，1993年進行修訂）第七階段(2000-):

國際關(guān)注

赫爾辛基宣言的修訂版以及對安慰劑問題的“澄清”世界醫(yī)學(xué)協(xié)會又停止了對是否修改其宣言的考慮，是關(guān)于對成功參加了藥物試驗的受試者應(yīng)該給予什么樣的治療國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會國際原則的修訂版（2002）創(chuàng)造許多能力建設(shè)活動并實施研究倫理學(xué)教育遺留的問題原則是普遍的還是相對的？“社區(qū)”的作用，是否參與研究設(shè)計過程倫理審查的質(zhì)量如何來保證傷害的賠償9.4生物醫(yī)藥研究倫理原則生物醫(yī)藥研究要遵循基本的倫理規(guī)范，否則在課題申請、研究過程、結(jié)果公開等方面遇到麻煩。9.4.1倫理原則來自何方？Thus,let'sgofromethicalproblems因此，我們從問題出發(fā) to argument

到論證過程 to principles

到原則 to guidelines

再到準則TrytounderstandhowprinciplesandguidelineswereshapedbytheirCONTEXT讓我們從具體的情景來理解原則和準則是如何形成的倫理學(xué)原則的來源指導(dǎo)涉及人的研究的一系列倫理規(guī)范源于兩種方式：從基本的、或者是普遍的倫理原則演繹出來的，并且從挑戰(zhàn)研究體系的案例結(jié)果中歸納出來的EthicalTheory

價值理論（TheoriesofValue）快樂主義（Hedonism）偏好的滿足Preferencesatisfaction客觀標準Objectivecriteria“正當”行動理論TheoriesofRightAction后果論者Consequentialist非后果論者Nonconsequentialist(Kantian)公正理論TheoriesofJustice契約論者Contractualist(Rawlsian)自由主義者Libertarian效用主義論者Utilitarian國際研究倫理準則NurembergCodeDeclarationofHelsinki(WMA)WHO:CIOMSHarmonizednationalregulations

對紐倫堡法典的總結(jié)Consent同意subjectmustbecompetenttoconsent受試者必須有同意的能力informedofrisks,duration,etc.告知風(fēng)險、持續(xù)時間等voluntary(nocoercion)自愿（沒有脅迫）personalresponsibilityofresearcher研究人員的個人責(zé)任Righttowithdrawconsentatanytime任何時候撤銷同意的權(quán)利Goodscience優(yōu)良的科學(xué)Risksjustified可得到辯護的風(fēng)險Acceptableratioofriskstobenefitstosubjects&science對于受試者和科學(xué)可以接受的風(fēng)險利益比Harmminimized傷害最小化TheBelmontReport(1978):BasicJustificationforEthics

美國的貝爾蒙報告：基本倫理原則尊重（RespectforPersons）：應(yīng)把個人看作擁有自主權(quán)的道德行動者；缺少自主權(quán)的個人需要受到保護不傷害/有利（Beneficence/Nonmaleficence）“有利”不僅僅是“仁慈”；從一種嚴格的意義上講，“有利”是一種“責(zé)任”。這里涉及到兩個普遍的規(guī)則：（1）不傷害；（2）利益的最大化以及減輕可能的傷害。（傷害最小化）公正（Justice）誰來承擔(dān)研究的利益和風(fēng)險呢？當某人的應(yīng)得利益被剝奪時，或者當不恰當?shù)乇粡娂恿孙L(fēng)險時，不公正便產(chǎn)生了?！庇袔追N被廣泛接受的有關(guān)“負擔(dān)”和“利益”分配的“公正”表達式：（1）每人份額均等；（2）按需分配；（3）按勞分配；（4）按照個人對社會的貢獻分配；（5）按照個人的價值分配日本731部隊的人體實驗違反了哪些倫理原則？大多數(shù)受害者是中國愛國者或游擊隊員，其他是無家可歸者、吸鴉片者、智殘者、戰(zhàn)俘、“外國間諜”和罪犯。受害者的國籍包括中國人、俄羅斯人、朝鮮人、蒙古人和歐洲人。日本731部隊的人體實驗實驗內(nèi)容包括：強迫使人感染鼠疫、炭疽、氣性壞疽或傷寒細菌；對染上疾病的人進行活體解剖，收集血液和新鮮組織器官以備進一步研究之用；在嚴寒和野地進行冷凍和細菌彈聯(lián)合實驗等。日本731部隊的人體實驗1944年冬的某一天，五六名戴著鐐銬的中國人被日本兵從卡車上拉下來，倒背著雙手，綁在間距為２０米的幾個木樁上。數(shù)十分鐘后，低空飛行的小型運輸機將炭疽彈投向木樁附近。這幾名中國人迅速被炭疽粉末包圍，他們或是吸入了粉末而感染了肺炭疽，或是由于彈片劃傷皮膚而感染皮膚炭疽。隨后，這幾名感染者便被帶到了部隊的實驗室里。日軍的細菌專家在對他們進行了各種“治療”之后，殘酷地將他們殺害。而尸體則放到解剖室中，供病理解剖之用。

日本731部隊的人體實驗保守的估計，死于細菌實驗的受害者數(shù)目每年約600人，因此在1941~1945年間至少有3000人死于石井支隊。有人估計，至少有5000-6000人死于長春、牡丹江、南京等地的細菌戰(zhàn)死亡工廠討論：卡地阿唑試驗中的倫理問題

“二戰(zhàn)”前，一些在北平協(xié)和醫(yī)院工作的美國醫(yī)學(xué)家也在沒有獲得受試者知情同意的情況下進行了涉及人的研究，并給他們帶來傷害。最典型的是神經(jīng)科的Lehman所作的卡地阿唑試驗?？ǖ匕⑦蚴强梢砸鸪榇?、誘發(fā)癲癇的藥物。Lehman以兩塊美元一天的價格雇來了一些人力車夫，用他們作試驗。試驗是向他們體內(nèi)注射卡地阿唑，以觀察這種藥物如何在受試者身上引起抽搐反應(yīng)，并用電影拍攝機將受試者抽搐的整個過程記錄下來。在20世紀50年代的抗美援朝時期及60年代的文化大革命中，曾在北京廣泛放映了這部記錄片，引起了觀眾的極大憤怒9.4.2生物醫(yī)學(xué)研究中的知情同意問題

個案設(shè)計與分析“知情同意”原則的緣由知情同意的四個要素案例討論“知情同意”原則的緣由《紐倫堡法典》提出，受試者“…應(yīng)該對研究課題所涉及的諸多問題有充分的知曉和領(lǐng)悟，使其能夠作出理解和明智的決定。后一要素要求在實驗受試者作出肯定接受的決定之前，應(yīng)使他知道實驗的性質(zhì)、持續(xù)時間和目的；進行實驗的方法和手段；可合理預(yù)期的不便和危害；以及由于參與實驗可能產(chǎn)生的對他健康或?qū)λ麄€人的影響”?！爸橥狻痹瓌t的緣由《赫爾辛基宣言》（1964）：“在關(guān)于人的任何研究中，每個未來受試者都必須被充分告知研究目的、方法、資金來源、可能的利益沖突、研究者的隸屬單位、研究的預(yù)期利益、潛在風(fēng)險以及可能的不適。應(yīng)該告訴受試者，他們有權(quán)不參加研究，有權(quán)隨時撤出研究，而不會受到懲罰。在確保受試者理解了所有信息之后，醫(yī)生應(yīng)該獲取受試者自由作出的知情同意，最好是書面同意?！敦悹柮蓤蟾妗罚?978）：“…保證受試者能得到足夠的信息?！ǎ貉芯砍绦?、目的、風(fēng)險、預(yù)期利益、有無其他(治療的)方法等，以及一項允許受試者提出問題和在任何時候退出研究的說明”。知情同意的基本要素●知情的要素：信息的告知信息的理解●同意的要素：自由的同意同意的能力知情同意的要素美國的《保護人類受試者的聯(lián)邦政策》(聯(lián)邦法規(guī)45CFR46，即《共同規(guī)則》或CommonRule)中對“知情同意的基本要素”的規(guī)定：一項關(guān)于解釋研究目的、受試者參與的預(yù)期期限和研究程序的說明，任何實驗性程序應(yīng)予指明；說明對受試者的任何可合理預(yù)見的風(fēng)險或不適；說明從研究中可合理預(yù)期的對受試者或其他人的利益；公開說明是否有其他可能對受試者有利的適宜的治療操作或方案；一項關(guān)于能識別受試者身份的記錄的保密程度的說明；研究涉及的風(fēng)險高于最低風(fēng)險時，應(yīng)說明發(fā)生傷害時是否有任何賠償或是否將提供治療，如果是，它們包括哪些內(nèi)容，以及從哪里能得到進一步的資料；說明為了得到有關(guān)研究和受試者權(quán)利等問題的回答，應(yīng)該與誰聯(lián)系，以及在發(fā)生與研究有關(guān)的傷害時應(yīng)與誰聯(lián)系；一項關(guān)于純屬自愿參與的說明，拒絕參與不會招致懲罰或喪失受試者原應(yīng)享有的利益，受試者可在任何時候中止參與，而不會招致懲罰或喪失其原應(yīng)享有的利益(45CFR46.116(a))[10]。知情同意問題在一大城市的三甲醫(yī)院，一位來自偏遠山區(qū)的村民A被診斷為肝癌晚期，醫(yī)生B建議立即住院治療。病人A堅決反對，因為她不想因治她的病而使得整個家庭生活無法維持。而她的丈夫卻表示：就是砸鍋賣鐵、子女輟學(xué)也要治療。面對家庭成員的分歧，醫(yī)生B如何選擇？此時，假若本醫(yī)院的一個研究小組正在進行針對此類病癥的的臨床試驗，那么，醫(yī)生B是否應(yīng)該告知此消息，向誰告知，病人A，還是她的丈夫？誰來做決定？做不到知情同意的原因UndueInducementDesperatepatientsPoorpatientsexploitationParticipationasaconditionoftreatment,employment,medicaltraining,ormilitaryservice流行的錯誤向病人提供研究信息是沒有用的，因為病人缺乏科學(xué)背景，不能理解也不知道如何應(yīng)用這些信息。“知情同意書”僅僅是一紙對醫(yī)生/研究者的保護性文書為了病人的最佳利益，應(yīng)該允許由醫(yī)生來作出決定。（一種家長主義的觀點）“不告知”是否能得到倫理辯護？在一次群體遺傳學(xué)研究中，在知情同意書中規(guī)定了從受試者身上取血100cc,但后來為了研究的需要，實際取了150cc.但研究者并未告知受試者，其理由是，額外的50cc血僅僅會對受試者增加極小的傷害，但卻可能帶來極大的科學(xué)發(fā)現(xiàn)，也提高了科研效率。問題：1）有必要告知病人嗎？2）如果抽取的是病人的骨髓，你覺得有必要告知病人嗎？同意能力及有效性的認定的困難一成年男子因患中風(fēng)而導(dǎo)致“閉鎖性”綜合征，只能用眨眼來表達自己的一些簡單的事情，神志清楚與否尚未確定，拒絕表達自己對治療方案的意見，醫(yī)生給予呼吸機等基本療法問題：誰來做決定？患者能否表達自己的意愿？再次同意問題在周期較長的研究項目中，研究者有時需要定期請受試者重新確認其知情同意，或取得新的知情同意，這常見于以下情況：當研究方案發(fā)生實質(zhì)性改變時；在研究項目結(jié)束前就已經(jīng)獲得可能影響受試者知情同意態(tài)度的研究結(jié)果時；出現(xiàn)了有可能影響對研究產(chǎn)品的風(fēng)險利益評估的新文獻資料時；出現(xiàn)了有可能影響研究項目的其他新的診斷、治療、預(yù)防方法時。研究者必須及時把有關(guān)信息向受試者通報，使其能充分考慮是否愿意繼續(xù)參與研究，抑或退出研究9.4.3分配的公正原則

（1）三類公正問題“分配公正”－－收益和負擔(dān)的合適分配?！盎貓蠊保皝矶煌嵌Y也”或“知恩不報非君子”?！俺绦蚬保⒌某绦蛞m合于所有人，不能有例外。分配的公正原則（2）形式公正vs實質(zhì)公正形式公正－－在有關(guān)的方面相同的人同樣對待，不同的人不同對待。形式的公正原則就是形式的平等原則。它是形式的，因為它沒有說在哪些有關(guān)方面應(yīng)該對相同的人同樣對待。舉例：如兩片面包分給兩個同樣饑餓的兒童，公正要求每個人分一片，在這種情況下“不等’分配是不公正的。如一個兒童剛吃了一頓飽飯，另一個在24小時內(nèi)沒有吃任何東西，則把兩片面包分給第二個兒童才是公正的，這時“平等”分配就是不公正的。分配的公正原則（2）形式公正vs實質(zhì)公正實質(zhì)公正原則規(guī)定一些分配的實質(zhì)性標準來分配負擔(dān)和收益，包括：

①個人的需要；②個人的能力；③對社會的貢獻；④業(yè)已取得的成就；⑤醫(yī)療支付能力；⑥官職等等醫(yī)學(xué)研究中，女性沒有獲得平等對待很多疾病在癥狀、發(fā)病年齡、病情嚴重程度、患病率等方面都存在顯著的性別差異，如自身免疫性疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥）、精神疾?。ň穹至寻Y、孤獨癥、飲食紊亂）和注意缺陷多動障礙、慢性疲勞綜合征、哮喘和多種癌癥等。2000年～2008年發(fā)表的心血管疾病臨床試驗報告中，女性入組有限；2004年9個有影響力的醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的研究報告中，女性僅占參與者的37%，其中藥物試驗女性24%，只有13%的研究將數(shù)據(jù)按性別進行了分析。2005年，某項研究對1995年～2000年間申請的300個新藥資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，盡管藥物在吸收、代謝和排泄上有性別差異，但藥物說明書中推薦使用劑量并沒有男女區(qū)別，導(dǎo)致處方藥使用中發(fā)生副作用的比例女性比男性高1.5倍。后果：臨床試驗中女性受試者比例過低，影響了女性健康。醫(yī)學(xué)研究中，女性沒有獲得平等對待孕婦在孕期中生理發(fā)生系列變化，如血漿量、體重、脂肪代謝和激素水平都有增加，醫(yī)生無法根據(jù)男性和非懷孕婦女的數(shù)據(jù)推算孕婦的安全用藥劑量。這意味著當孕婦需要治療時，醫(yī)生無足夠證據(jù)來提供安全有效的治療。針對孕婦的合理選擇：1）針對孕婦設(shè)計小型的Ⅰ期安全性試驗，和一般人群的Ⅲ期藥效試驗同時展開。通過錯時方法，讓孕婦和胎兒避免暴露于沒有通過Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗的失敗藥物。2）一旦藥物安全地通過Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗，孕婦參加Ⅲ期療效試驗時，需要加強孕婦的安全監(jiān)測，類似于一個獨立的Ⅰ期安全性試驗。如果研究者和贊助廠商不愿意，監(jiān)管機構(gòu)需要強制要求孕婦入組，并責(zé)成制藥公司進行后續(xù)研究，以發(fā)現(xiàn)任何短期或長期的藥物不良影響。9.4.4生物醫(yī)學(xué)中的“負擔(dān)”與“受益”（1）基本概念“負擔(dān)”（Burden）－－不利于人類健康和福利的任何負值，主要靠“風(fēng)險”來衡量?！帮L(fēng)險”(risk)－－未來可能的損害。它包括某種損害發(fā)生的幾率和潛在損害的大小?！笆芤妗?benefit)－－促進健康或福利的正值。負擔(dān)／受益比－－預(yù)期好處的幾率和大小與預(yù)期害處的幾率和大小之間的關(guān)系。生物醫(yī)學(xué)中的“負擔(dān)”與“受益”（2）對病人和受試者的負擔(dān)治療或研究中的風(fēng)險（如，不良反應(yīng)）治療和研究費用其他間接的、輕微的或偶然的負擔(dān)對未參與者的風(fēng)險遺傳學(xué)研究中對親屬的信息公開對社區(qū)和團體的名譽損害冒犯了道德或宗教信仰或禁忌對有經(jīng)濟價值的資源失去控制生物醫(yī)學(xué)中的“負擔(dān)”與“受益”（3）風(fēng)險分析與管理風(fēng)險最低化(Minimalrisks)－－研究中預(yù)計的風(fēng)險或傷害既不多見于也不大于對受試者的常規(guī)醫(yī)學(xué)或心理學(xué)檢查的風(fēng)險。如，收集外分泌物，做心電圖、腦電圖、超聲檢查，以及數(shù)量和次數(shù)有限的靜脈取血等。最低風(fēng)險不是指某項孤立程序的風(fēng)險，是所有風(fēng)險總和。規(guī)范化的知情同意程序?qū)⒋偈寡芯空甙扬L(fēng)險降至最小社區(qū)領(lǐng)袖或代表參與研究設(shè)計將有助于風(fēng)險的最低化；成立一個獨立的“數(shù)據(jù)與安全性監(jiān)督委員會(DataandSafetyMonitoringBoard,DSMB)”受試者可以隨時提前退出研究和治療倫理審查委員會監(jiān)督某個研究項目是否做到了風(fēng)險最低化。

生物醫(yī)學(xué)中的“負擔(dān)”與“受益”

（3）風(fēng)險分析與管理假如參加者得病或在研究中受傷，那么他們有權(quán)利獲得治療或賠償嗎？傳統(tǒng)的理想：純粹的自愿的和無償?shù)膮⑴c有關(guān)補償?shù)臓幷摚汉沃^“引誘”？CIOMS/WHO的倫理學(xué)準則有明確的規(guī)定：“研究者應(yīng)該確保，研究受試者如因參與研究而受到傷害時，有權(quán)得到對該傷害的免費醫(yī)療，并得到經(jīng)濟或其他方面的援助，以公平地補償對他們造成的損傷、喪失能力或殘疾。如果由于參與研究而死亡，他們所贍養(yǎng)的人有權(quán)得到賠償。受試者不得被要求放棄賠償?shù)臋?quán)利”生物醫(yī)學(xué)中的“負擔(dān)”與“受益”（4）病人/受試者的受益獲得其他方法無法實現(xiàn)的醫(yī)療獲得進行中的新治療SatisfactionthroughaltruismandsolidarityPay(ethicalstatuscontroversial)（5）對非參加者（或社會）的利益通過研究獲得更好的藥品、器械和治療靠基礎(chǔ)科學(xué)的進步來改進預(yù)防和治療節(jié)約成本（當疾病被預(yù)防或治愈后可避免醫(yī)療費用的支出和生產(chǎn)力的損失）促進經(jīng)濟發(fā)展也減輕疾病的負擔(dān)技術(shù)轉(zhuǎn)移公司贏利，增加就業(yè)生物醫(yī)學(xué)中的“負擔(dān)”與“受益”（5）對非參加者（或社會）的利益例如：我們在一個社區(qū)進行DNA采樣調(diào)查研究，這個社區(qū)的樣本提供者對研究做出了貢獻，我們應(yīng)該給予適當回報。國際人類基因組組織倫理委員會要求，如果從DNA樣本中開發(fā)出產(chǎn)品，所獲的利潤的1－3％應(yīng)該回報給該社區(qū)。如果研究結(jié)果沒有商業(yè)價值，也不能申請專利，也應(yīng)該寫信感謝。生物醫(yī)學(xué)中的“負擔(dān)”與“受益”（6）風(fēng)險－受益比“每個…項目開始之前,均需仔細評估預(yù)期的風(fēng)險和負擔(dān),并與對受試者.….的可預(yù)見的利益相比較?！薄諣栃粱浴霸谏婕叭说纳镝t(yī)學(xué)研究中,研究者必須保證對潛在的利益與風(fēng)險已作了合理權(quán)衡,且風(fēng)險已最低化?！薄狢IOMS/WHO國際倫理準則《貝爾蒙報告》“…應(yīng)將風(fēng)險降為達到研究目的的最低必要風(fēng)險，還應(yīng)決定事實上究竟是否需要用人類受試者”。“知情同意的文件與程序中必須把相關(guān)的風(fēng)險與利益全部列出”。生物醫(yī)學(xué)中的“負擔(dān)”與“受益”問題如果參加者接受（凈）風(fēng)險而他人獲益，那么哪些利益可證明哪些風(fēng)險的正當性？IRB如何估計（對受試者的）風(fēng)險和（對他人的）利益？當風(fēng)險－受益比低到何等程度時仍可表明研究的正當性？如何進行代價/受益的分析？首先，測量不同的定量單位，如事故數(shù)、死亡數(shù)、所耗資金數(shù)、治療人數(shù)等，并且要把這些測量單位轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐膯挝?。然后，把危險和受益加以權(quán)衡，得出一個比值。生物醫(yī)學(xué)中的“負擔(dān)”與“受益”（6）合理的風(fēng)險－受益比（舉例）盡管苯是致癌物，但在車間保持10ppm的苯平均濃度是可以接受的，因為在這濃度水平上生產(chǎn)苯的社會效益超過了生產(chǎn)苯帶來的危險。如果要把本濃度降低到10ppm以下，就要花費數(shù)百萬美元