機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的探討

機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的探討機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的討論張亞生高要市人民醫(yī)院呼吸【摘要】目的討論機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征(ards)的臨床意義。方法對(duì)62例ards患者采取機(jī)械通氣的形式及策略進(jìn)行回首性分析。結(jié)果本組患者機(jī)械通氣治療4～7天后57例病情好轉(zhuǎn)或緩解，有效率91.9%，5例死亡，其中2例死于多臟器功能衰竭、2例死于感染性休克、1例死于腎功能衰竭。結(jié)論機(jī)械通氣對(duì)ards患者的治療具有主要的作用與意義。急性呼吸窘迫綜合征(ards)是指由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、誤吸等多種原因引起，出現(xiàn)以肺泡毛細(xì)血管膜損傷，引起毛細(xì)血管通透性增長，導(dǎo)致間質(zhì)肺泡水腫的一種急性進(jìn)行性呼吸困難。因發(fā)病急，進(jìn)展快，常可導(dǎo)致原發(fā)病病情嚴(yán)重化、復(fù)雜化、死亡率高，是臨床上最常見的危宿疾之一，早期進(jìn)行機(jī)械通氣是治療ards的主要手段。我院自2004年1月至2009年12月共收治ards患者62例，采取肺保衛(wèi)性機(jī)械通氣的策略，通過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和觀察，及時(shí)配合其它治療，取到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料1.1臨床資料本組62例病例中男40例，女22例，年齡26~76歲，平均年齡43.5歲。原發(fā)疾?。憾喟l(fā)性復(fù)合傷術(shù)后10例、感染性休克12例、重癥肺炎6例、大手術(shù)后2例、壞死性胰腺炎7例、腦血管疾病3例、消化道出血3例、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂3例、產(chǎn)后大出血2例，糖尿病酮癥酸中毒5例、溺水3例、急性有機(jī)磷中毒4例、其他2例。s發(fā)生時(shí)間﹤24小時(shí)45例，24~78小時(shí)的17例。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)ards的診斷符合1999會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸衰竭學(xué)術(shù)研討會(huì)上討論通過的標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有發(fā)病的高危因素;②急性起病，呼吸頻數(shù)和或呼吸窘迫;③低氧血癥：ali時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(pao2)/吸氧濃度(fio2)≤300mmhg，ards時(shí)pao2/fio2≤200mmhg;④胸部x線檢查兩肺浸潤陰影;⑤肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmhg或臨床上能排除心源性肺水腫。1.3臨床表現(xiàn)?確診病例均存在明顯的呼吸困難、紫紺，經(jīng)高濃度連續(xù)吸氧無改善，呼吸頻率為28~52次/分鐘，平均36次/分鐘，心率100~200次/分鐘，平均135次/分鐘，體溫﹥38℃33例，肺部有濕性啰音者39例，均存在明顯的全身炎癥反應(yīng)綜合征。1.4實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞(wbc)12×109mmol/l者53例，wbc3.8×109mmol/l3例。胸部x線示單側(cè)或雙側(cè)肺紋理增加、邊沿模糊者38例，兩肺散在斑片狀陰影或大片陰影者18例，呈磨玻璃樣改變者9例。細(xì)菌學(xué)檢查共46例，包含痰、血、胸腔積液、腹水及創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，結(jié)果以大腸桿菌、綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌多見。2治療2.1綜合冶療?患者一旦確診為ards，在治療原發(fā)病的同時(shí)，盡快給予機(jī)械通氣輔助呼吸。其中24例患者行經(jīng)口吻管插管，28例患者行氣管切開，10例患者行頭帶固定鼻面罩，然后接呼吸機(jī)。根據(jù)患者情況設(shè)定通氣形式為：輔助/控制通氣加呼氣末正壓(a/c+peep)、同步間歇強(qiáng)迫通氣加連續(xù)氣道正壓(simv+cpap)、同步間歇強(qiáng)迫通氣加呼氣末正壓(simv+peep)、壓力支持加連續(xù)氣道正壓通氣(psv+cpap)或雙向氣道正壓通氣(bipap)，機(jī)械通氣時(shí)間為18小時(shí)～20天，平均6天，采取多功能監(jiān)護(hù)儀24h監(jiān)護(hù)生命體征、動(dòng)態(tài)觀察血壓、血氧飽和度、心率、心律及呼氣末二氧化碳的變化，每日監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肝腎功能、血漿蛋白含量及電解質(zhì)，行動(dòng)脈血?dú)夥治?~3次，同時(shí)做好氣道管理，并根據(jù)監(jiān)測(cè)參數(shù)及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)，及時(shí)處理各種報(bào)警，定時(shí)進(jìn)行肺功能監(jiān)護(hù)。?根據(jù)檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)液、輸白蛋白、血漿或全血、給予靜脈營養(yǎng)、鼻飼流質(zhì)等支持治療、維持水電解質(zhì)平衡、積極治療原發(fā)病、預(yù)防肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、防治多器官功能衰竭[2]。2.2監(jiān)護(hù)方法2.2.1一般監(jiān)護(hù)?采取多功能監(jiān)護(hù)儀24h監(jiān)護(hù)生命體征，親密觀察患者的意識(shí)、氣管插管的深度及氣道變化。及時(shí)吸痰，吸痰前先吸入高濃度的氧氣，采取密閉式一次性吸痰管，每次吸痰時(shí)間不跨越10秒。定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)和胸部x線，同時(shí)行血慣例、肝腎功能和血糖檢測(cè)，部分患者需做痰、血、胸腔積液、腹水等的細(xì)菌學(xué)檢查。2.2.2呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣的使用，十分是應(yīng)用peep，可引起心輸出量的降低，導(dǎo)致低血壓、意識(shí)改變，尿量減少，因而要做好潮氣量、氣道壓力、動(dòng)脈血?dú)夥治黾白粤⒑粑缺O(jiān)護(hù)，同時(shí)做好氣道管理，并根據(jù)監(jiān)測(cè)參數(shù)及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)，及時(shí)處理各種報(bào)警，定時(shí)進(jìn)行肺功能監(jiān)護(hù)，尤其是夜間潮氣量的監(jiān)護(hù)[3]。動(dòng)脈血?dú)夥治龊唵沃庇^，動(dòng)態(tài)觀察意義重大，對(duì)ards的及時(shí)診斷，了解病情動(dòng)態(tài)變化，指點(diǎn)臨床治療有重大意義[4]，機(jī)械通氣30min后慣例做血?dú)夥治?，以判定呼吸參?shù)的設(shè)置能否合理，并作為調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的根據(jù)。?及時(shí)觀察患者的自立呼吸，每分鐘通氣量、氧合指數(shù)，適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。3結(jié)果本組62例ards患者經(jīng)機(jī)械通氣聯(lián)合其他對(duì)癥治療后57例患者的pao2、aco2、sao2、pao2/fio2、脈率和呼吸頻率均得到明顯改善，經(jīng)積極治療后痊愈出院，機(jī)械通氣時(shí)間為18小時(shí)～20天，平均6天。5例治療失敗，總成功率達(dá)91.9%。其中，2例死于多臟器功能衰竭、2例死于感染性休克、1例死于腎功能衰竭。本組病例機(jī)械通氣策略見下表：通氣策略例數(shù)使用情況肺保衛(wèi)性通氣策略50低氧血癥、自立呼吸存在但通氣不足、撤機(jī)前使用最佳peep策略55控制、輔助通氣及呼吸機(jī)完全替代自立呼吸時(shí)使用bipap形式40出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)使用4討論機(jī)械通氣是治療ards的極其主要手段，能夠及時(shí)、迅速、有效的糾正嚴(yán)重的低氧血癥，可為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間和提供支持，正確、合理的選擇機(jī)械通氣形式，是救治ards成敗的關(guān)鍵。4.1肺保衛(wèi)性通氣策略simv+peep形式是治療ards的常用通氣方式，peep能增長呼氣末容量，防止小氣道和肺泡在呼氣末關(guān)閉，提升肺順應(yīng)性，改善氣體交換，減少肺內(nèi)分流，提升氧分壓。ards患者因肺順應(yīng)性顯著降低及參與氣體交換的肺容量顯著減少，所調(diào)節(jié)的呼吸參數(shù)往往不能夠與患者的快呼吸頻率和大潮氣量相適應(yīng)，同時(shí)為了糾正低氧血癥又使用了較高的peep，而過高的peep和肺容量使氣道和胸腔內(nèi)壓力升高，是誘發(fā)或加重機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的主要原因[5]。因此，如今提倡采取壓力控制代替容量控制、小潮氣量或低壓通氣、允許高碳酸血癥存在的保衛(wèi)性通氣策略[6]。本組50例患者在改善低氧血癥時(shí)采取肺保衛(wèi)性通氣策略，最大限度的抑制了肺部炎癥反應(yīng)，改善了肺損傷。4.2關(guān)于最佳peep策略[7]最佳peep是指既要最大限度開放肺泡改善缺氧，又要避免過高的peep引起肺損傷。經(jīng)過臨床理論，已將peep作為搶救ards的主要辦法。最佳peep能夠防止肺泡萎縮，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，增長功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣及順應(yīng)性，消除肺泡反復(fù)開放與萎縮產(chǎn)生的剪切力，防止氣壓傷。過高的peep雖能提升pao2和sao2，往往因心輸出量減少，反而影響組織供氧，也會(huì)增長氣胸和縱膈氧腫的發(fā)生，所以最佳peep應(yīng)是sao2達(dá)90%以上，而fio2降到安全限度的peep水平。最佳peep的保衛(wèi)性通氣策略能夠顯著降低ards患者的死亡率，本組使用最佳peep策略的55例患者pao2、aco2、sao2、pao2/fio2、脈率和呼吸頻率均得到明顯改善，無死亡病例。4.3bipap形式bipap是涵蓋從機(jī)械通氣過渡到自立呼吸整個(gè)經(jīng)過的單一通氣形式，其特點(diǎn)是隨時(shí)間-周期的壓力變化產(chǎn)生壓力控制通氣，人機(jī)協(xié)同性好，縮短了機(jī)械通氣的治療時(shí)間，有助于減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少了患者對(duì)機(jī)械通氣的不適感[8]。且bipap形式通氣時(shí)允許自立呼吸存在，吸氣末正壓和自立呼吸負(fù)壓雙重?cái)U(kuò)張肺泡作用，減少肺內(nèi)分流，是提升pao2的重要原因，以較低的氣道壓力即可到達(dá)simv通氣所能提供的氣體交換和氧合水平，在出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)及時(shí)使用bipap形式，提升了治療成功率。以下為參考文獻(xiàn)[1]]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)，[j]雜志，2000，23(4)203.[2]郭權(quán)，王衛(wèi)華.機(jī)械通氣治療危重哮喘的領(lǐng)會(huì).現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(1):14-16.[3]邱海波.呼氣末正壓對(duì)急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張容積及氧合影響的臨床研究.中國危宿疾急救醫(yī)學(xué)，2004，16：399-402.[4]馬曉克，王辰，方強(qiáng)，等.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南，(2006).中國危重急救醫(yī)學(xué)，2006，18(12)：706-110.[5]李恒文.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療cdpc急性呼吸衰竭的療效分析.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(10):49.[6]易麗.小潮氣量通氣及肺復(fù)張法對(duì)急性呼吸窘迫綜合征療效的影響.中國危宿疾急救醫(yī)學(xué)，2005，17：472-476.[7]景炳文.急性呼吸窘迫綜合征[j].醫(yī)學(xué)雜志，2001，5(2)：35-40.[8]李進(jìn)東，韓立波.急性呼吸窘迫綜合征治療新進(jìn)展[j].中國危宿疾急救醫(yī)學(xué)，2002，14(9