消防員職業(yè)健康檢查表(范本)

消防員職業(yè)健康檢查表姓 名：體檢編號: 公安部消防局監(jiān)制體檢機(jī)構(gòu): 地 址： 體檢機(jī)構(gòu)： 地 址: 聯(lián)系電話： 單 位: 調(diào)動情況： 類別:上崗前: 年 月 日在崗期間:年月日年月日年月日應(yīng) 急:年月日年月日年月日離崗時:年月日建表日期：填表說年明月日PAGEPAGE351企業(yè)事業(yè)單位專職消防隊員和注冊的志愿消防員職業(yè)健康檢查時使用。2、檢查表一律用簽字筆填寫，內(nèi)容要真實，字跡要工整清楚。3制消防員、專職隊消防員、志愿消防員。4、檢查表粘貼小二寸免冠照片。5、封面各欄，由消防員所在單位的后勤部門統(tǒng)一填寫.6:121-4,7—8位為流水號。消防局和各總隊代碼如下：010203、ft0405、吉林0607080910、安徽總1213ft1415161718192021、貴州2223242526、新疆總隊27、寧夏總隊28、天津總隊29、海南總隊30、北京總隊31、重慶總隊327、體能測試結(jié)束后，由后勤部門根據(jù)消防員測試情況，將測試結(jié)論再填入本表內(nèi)。8、“心理測試結(jié)論”欄統(tǒng)一填寫見附件。姓姓名性別出生年月入伍(工作、民族籍貫照注冊）時間（必須貼照片）人員身份職業(yè)婚姻狀況片警官證號聯(lián)系電話血型士兵證號文化程度日期 受檢人簽名 用人單位簽章用人單位簽章消防支隊（大隊蓋章)年 月日年 月 日過敏藥物：接觸毒害種類及名稱：過敏藥物：接觸毒害種類及名稱：年月 日年月 日（一)職業(yè)史(由受檢者本人填寫)日期日期工 作 單 位工 種有害因素防護(hù)措施（二）既往病史：診斷： 診斷日期：診斷單位:是否痊愈：（三）月經(jīng)史： （）（四)生育史:現(xiàn)有子女 人,流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次死產(chǎn) 次,異常胎 次（五煙酒史不吸煙偶吸煙經(jīng)常吸 支/天共 年;不飲酒,偶飲酒，經(jīng)常飲 兩/日、共 年（六)其它：（七）癥狀(請根據(jù)具體情況填寫）項 目頭痛頭暈）昏眩暈失眠嗜睡多夢記憶力減退易激動疲乏無力

年 月 日+--——-+-—

年 月 日 年 月 日 年 月 日10．低熱—11．盜汗-12．多汗-13．全身酸痛—14．性欲減退—15．視物模糊—16．視力下降-17．眼痛-18．羞明—19．流淚-20．嗅覺減退-21．鼻干燥-22．鼻塞—23．流鼻血-24．流涕—25．耳鳴—26．耳聾—27．口渴—28．流涎—29．牙痛+30．牙齒松動+31．刷牙出血-32．口腔異味-33．口腔潰瘍-34．咽痛項 目年-月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日35．氣短—36．胸悶—37．胸痛—38．咳嗽—39．咳痰—40．咯血—41．哮喘—42．心悸-43．心前區(qū)不適-44．食欲減退-45．消瘦-惡心惡心嘔吐腹脹腹痛腹瀉肝區(qū)痛便秘尿頻尿急尿血皮下出血皮膚搔癢皮疹浮腫脫發(fā)關(guān)節(jié)痛肌肉酸痛肌肉抽搐四肢麻木動作不靈活月經(jīng)異?！?——————-—--——67．其它醫(yī)生簽名*有上述癥狀用“+”表示，無癥狀用“—”表示（八）體征項 目

2010年7月25日

年 月 日

年 月 日

年 月 日發(fā)身發(fā)身育高正常162cmcmcmcm體重60kgkgkgkg心率次/分次/分次/分次/分血壓/mmHg/mmHg/mmHg/mmHgL1。0L1。0R1.0LRLRLRL RLRLRLR力 矯 正辨色力外眼眼 晶體眼底五 耳官聽 左力 右鼻口腔咽喉鼻咽部檢查醫(yī)師(簽章)心臟肺內(nèi) 腹部科 肝膽脾檢查醫(yī)師（簽章）項 目頭顱甲狀腺胸部淺表淋巴結(jié)外 皮膚科脊柱肛門

年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日檢查醫(yī)師(簽章）膝反射跟腱反射神肌 力經(jīng)肌張力系共濟(jì)運(yùn)動統(tǒng)感覺異常三 病理反檢查醫(yī)師（婦科檢查其它檢查醫(yī)師(簽章)Hbg/L血RBCHbg/L血RBC1012/LWBC109/L液DC尿常規(guī)日期NLEBPLT109/L蛋白RBCWBC管型尿糖日期肝功能ALT日期肝功能ALTlU/L乙肝五項血糖HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbmmol/L總膽固醇 甘油三mmol/L mmol/L高密度脂蛋白mmol/L3、實驗室檢查電解質(zhì)電解質(zhì)腎功能日期鉀鈉氯鈣磷尿素氮尿酸肌酐梅毒抗體檢測艾滋病注：艾滋病、梅毒檢測項目:入伍新兵、大學(xué)生、招收合同制消防員、直招士官體檢時必檢!4、實驗室檢查日期尿鉛日期尿鉛μmol/L尿砷μmol/L尿錳μmol/L血鉛μmol/L血錳nmol/LAFP日期檢 查 項 目結(jié)日期檢 查 項 目結(jié)果日期B 超（肝膽胰脾腎等）日期B 超（肝膽胰脾腎等）心電圖日期X 線 透 視X 線 攝 片（十一）日期X 線 透 視X 線 攝 片（十二)肺功能、純音聽力測試日期日期肺 功 能純音聽力測試（十三)特殊檢查日期日期檢 查 項 目結(jié)果(十四）體檢結(jié)果與處理意見（一（一)主檢醫(yī)師年 月日（二）（二）主檢醫(yī)師年 月日(三）主檢醫(yī)師年 月日（四）主檢醫(yī)師年月日（十五)醫(yī)學(xué)觀察記錄診診日斷期診 斷 結(jié) 果復(fù)日查期復(fù)查結(jié)果及處理意見復(fù)查單位（十六)體檢單位綜合結(jié)論（蓋章（蓋章)（蓋章）（蓋章)(蓋章）年月日年月日年月日年月日二、體能測試時間項 目 成 績俯臥撐（次）

2010年9月5日150

年 月 日 年 月 日 年 月 日必1分鐘仰臥起坐（次）必測 引體向上（)項100米跑目3000米跑

551814秒13分11秒BMI（kg/m2）身體形 體脂(%）態(tài)腰臀比選 生 臺階試驗理 數(shù)測 機(jī)項 能 肺活量目 握力腰背肌力身 （kg）體 縱跳素質(zhì) 坐位體前屈（cm）閉目單腳站立(s）測試結(jié)果與處理意見（一）主測人員測試單(蓋章年 月 日（二）主測人員測試單位（蓋年 月 日(三）主測人員測試單位（蓋章年 月 日(四）主測人員測試單位（蓋章年 月 日注：35歲（含）以上士官參照總(支）隊警官體能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。粘貼第一次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第二次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第三次體檢、化驗、X光等檢查報告粘貼第四次體檢、化驗、X光等檢查報告（此表可續(xù))附錄：體能測試指標(biāo)項年標(biāo)目齡準(zhǔn)18~2425～2930～3435～3940～俯臥撐（次）40353025201分鐘仰臥起坐（次)4035302520引體向上(次）108743100m跑14″0014″1015″2016″0016″503000m跑13′30″14′10″14′50″16′00″18′00″1.表1消防員基礎(chǔ)體能測試必測指標(biāo)注：100m跑和3000m跑兩個項目在海拔3000m地區(qū)測量時，標(biāo)準(zhǔn)降低10%，海拔高度每增加100m,標(biāo)準(zhǔn)再遞減1%。例如：在海拔3200m時，標(biāo)準(zhǔn)降低12%。在海拔4000m以上地區(qū)考核時,標(biāo)準(zhǔn)降低50%。1.表1消防員基礎(chǔ)體能測試必測指標(biāo)注：100m跑和3000m跑兩個項目在海拔3000m地區(qū)測量時，標(biāo)準(zhǔn)降低10%，海拔高度每增加100m,標(biāo)準(zhǔn)再遞減1%。例如：在海拔3200m時，標(biāo)準(zhǔn)降低12%。在海拔4000m以上地區(qū)考核時,標(biāo)準(zhǔn)降低50%。類別年標(biāo)齡項目準(zhǔn)BMI身體形態(tài)體脂百分比（％)腰臀比生理機(jī)能身體素質(zhì)18~2425～2930~3435～3940～18。5～18。5～18。5～18。5～18。5～23.923.924.225。026.011.0～11。3～11。3～11.5～11.9～13。514.415.215.416。00.74~0。075～0。0。75～0.77～0。0.76~0.9080830.8891臺階試驗指數(shù)8575706560肺活量（ml）42504100400038003700握力（kg)5048454238腰背肌力（k