中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療

小兒咳嗽的診療中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療概述小兒咳嗽是非常常見的臨床癥狀，是兒童呼吸科就診者中最常見的主訴之一咳嗽、咯痰、喘息為兒童呼吸系統(tǒng)疾病的三大癥狀咳嗽不僅傳播病原微生物，同時影響睡眠和生活質(zhì)量咳嗽的頻度、強度及特點也常反映疾病的程度和特點中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療小兒咳嗽■以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽往往成為家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點■中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%■由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經(jīng)驗習慣給患兒服用從藥房自購OTC藥物■兒科醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療小兒咳嗽的特點小兒咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不暢，出現(xiàn)氣道梗阻，尤其小嬰兒；小兒咳嗽有些伴有喘息，特別小嬰兒如喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎等吼喘較明顯；咳嗽性質(zhì)：呼吸道感染早期多為干咳，疾病進展常伴有痰的咳嗽；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療咳嗽的有利作用■防止異物、細菌等進入下呼吸道■清除已進入氣道的異物■清除過多的分泌物（排痰功能）■在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等■防止感染擴散中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療咳嗽的有害影響胸內(nèi)壓增高產(chǎn)生暫時性大腦缺血，咳嗽暈厥、頭痛等面頸部小靜脈出血增加食道返流、氣胸、嵌頓疝的發(fā)生等中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療咳嗽反射咳嗽是一種復(fù)雜的高協(xié)調(diào)的防御反射氣道分泌物的積聚，刺激末梢神經(jīng)感受器→傳入神經(jīng)→延髓咳嗽中樞→傳出神經(jīng)→呼吸道肌群→咳嗽中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療痰液組成成分粘液、酸性糖蛋白電解質(zhì)上皮細胞和白細胞DNA中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療粘液纖毛清除系統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療纖毛粘液毯由粘液層（厚2UM）和漿液層（厚6UM）組成；內(nèi)含SIgA、補體、溶解酵素、白蛋白、糖蛋白等；纖毛粘液毯每20分鐘更新1次，每天生成1-2升粘液；粘液纖毛清除系統(tǒng)主要分布在傳導性氣道；纖毛粘液毯的功能：運輸、屏障、免疫及濕潤作用；粘液纖毛清除系統(tǒng)-纖毛粘液毯中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療咳嗽分類和定義成人咳嗽分類急性咳嗽：咳嗽﹤3周慢性咳嗽：咳嗽≥8周亞急性咳嗽：3-8周兒科咳嗽分類：■急性咳嗽；■慢性咳嗽（慢性≥4周）；■咳嗽性質(zhì)：臨床又分為干咳、痙攣性咳、陣性咳、犬吠樣咳嗽、百日咳樣咳嗽等；■咳嗽伴隨癥狀：咽痛、耳痛、流涕、發(fā)熱、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困難、喘息等；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療小兒咳嗽的常見病因急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃體炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎、哮喘、吸入綜合征、過敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽：反復(fù)呼吸道感染、哮喘相關(guān)性咳嗽[咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎、過敏性咳嗽]、胃食管返流性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流綜合征如鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等，即鼻腔分泌物通過鼻后孔倒流引起的咳嗽）等中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療小兒咳嗽的病因診斷在治療咳嗽時應(yīng)注意查明病因，認真詢問病史和查體急性咳嗽：急性咳嗽病因相對容易明確；慢性咳嗽：明確病因診斷有時較困難，需詳細了解病史，詢問癥狀的起始和發(fā)展及用藥情況，仔細查體；進行對診斷有幫助的輔助檢查；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因嬰兒幼兒少兒胃食道反流（GER）病毒感染后氣道高反應(yīng)哮喘感染先天畸形先天畸形哮喘PNDS咽扁桃體炎先心病被動吸煙環(huán)境污染被動吸煙GER氣道異物異物吸煙支氣管擴張喘息支氣管擴張心因性咳嗽結(jié)核中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療咳嗽的診斷程序■病史、體檢、血常規(guī)、胸部X線片■肺功能、擴張試驗、激發(fā)試驗■過敏原、IgE測定■日夜峰流速監(jiān)測■耳鼻喉科和咽喉鏡檢查■鼻竇X線攝片/CT檢查■食道鋇餐和24小時食道下端PH值監(jiān)測（胃食道反流）■纖支鏡、痰細胞學和心臟檢查■免疫功能中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療慢性咳嗽-誤診、漏診原因臨床資料不全面、不完整、不正確臨床思維和判斷不當病情不典型、罕見病設(shè)備條件和開展項目的限制病人依從性差中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療小兒咳嗽疾病的處理一般治療：休息、多飲水、清淡飲食、注意呼吸道隔離；病因治療：抗病毒、抗細菌感染（防止濫用抗生素）、抗過敏；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療小兒咳嗽疾病的處理對癥治療：針對發(fā)熱、鼻塞、咽痛、熱性驚厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、鎮(zhèn)靜、霧化吸入等；免疫調(diào)節(jié)劑；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚：惡心祛痰藥，口服后通過刺激胃粘膜，反射性引起痰液分泌增加，降低痰液粘稠度，易于咳出；氨溴索：是必嗽平體內(nèi)代謝物，是痰液稀化藥物，降低痰液粘度；氯化銨：通過對粘膜的化學性刺激，反射性引起痰液分泌增加。肝腎功能不全者禁用；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用乙酰半胱氨酸：屬粘液溶解藥，降低痰粘度；稀化粘素：又稱標準桃金娘油，屬植物制劑，能堿化痰液，降低痰液粘度；常用減充血藥：鹽酸偽麻黃堿；鹽酸去甲腎上腺素類；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用鎮(zhèn)咳劑氫溴酸右美沙芬：中樞性鎮(zhèn)咳藥，2歲以下無劑量；噴維托林：又稱咳必清，5歲以下兒童不建議使用；可待因：鎮(zhèn)咳作用強而迅速，兒童不宜使用；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用鎮(zhèn)咳劑福爾可定：中樞性鎮(zhèn)咳藥；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴張劑氨茶堿：直接松弛呼吸道平滑肌，不良反應(yīng)煩躁、惡心嘔吐、心動過速、驚厥或呼吸心跳抑制等；沙丁胺醇：舒喘靈，為選擇性β2受體激動劑，有較強的支氣管擴張作用?？诜?，霧化吸入；特布他林：博利康尼，支氣管擴張作用較沙丁胺醇弱；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴張劑丙卡特羅：美普清，支氣管擴張作用更強，同時又抗組胺、抗過敏作用。﹤6歲安全性尚有爭議；克侖特羅：易坦凈中含有，有較強的支氣管擴張作用，口服，霧化吸入；兒童劑量和安全性尚待積累；以上快速類支氣管擴張劑，常見不良反應(yīng)有肌肉震顫、心率增快、或頭暈、頭痛、失眠嘔吐等，用藥時應(yīng)密切觀察；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴張劑沙美特羅：可持續(xù)12小時支氣管擴張作用，常與激素同用，用于4歲以上兒童；福莫特羅：安通克，有較快速的支氣管擴張作用；以上兩類為長效類支氣管擴張劑，常見副作用同短效類，有肌肉震顫、心率增快、高血壓等，F(xiàn)DA建議不宜單獨用，主要與吸入激素合用；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用抗組胺藥馬來酸氯苯那敏：抗組胺、抗膽堿作用，口干、嗜睡；異丙嗪：抗組胺、止吐、鎮(zhèn)靜催眠，不良反應(yīng)有口干、痰粘稠、嗜睡，小嬰兒呼吸抑制作用；西替利嗪：屬第二代抗組胺藥，不良反應(yīng)少，偶見口干、嗜睡、胃腸不適；氯雷他定：第二代抗組胺藥，無明顯鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用，不良反應(yīng)少，偶見肝功損害；

中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療小兒咳嗽的治療注意：兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，一般不需要抗生素治療，對上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀，和預(yù)防疾病進展；WHO指出：理想的治療咳嗽和感冒的藥物應(yīng)該在推薦劑量內(nèi)能夠緩解兒童ARTIs癥狀，并且無嚴重不良反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示■輕度咳嗽有利于排痰，一般無需鎮(zhèn)咳藥治療■嚴重的咳嗽，特別是劇烈的干咳可影響休息與睡眠，甚至加重病情或引發(fā)其它并發(fā)癥■WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療

中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示2007年美國CDC發(fā)布報告，報道3例1歲以下嬰兒使用感冒咳嗽藥物引起死亡的病例，此3名兒童死后血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿，達到正常劑量的9-14倍；2005和2006年美國警告異丙嗪可能導致小兒呼吸抑制、煩躁、幻覺、猝死等，提出異丙嗪禁止用于2歲以下兒童；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示2007年美國CDC發(fā)布報告，報道3例1歲以下嬰兒使用感冒咳嗽藥物引起死亡的病例，此3名兒童死后血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿，達到正常劑量的9-14倍；2005和2006年美國警告異丙嗪可能導致小兒呼吸抑制、煩躁、幻覺、猝死等，提出異丙嗪禁止用于2歲以下兒童；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示2008年澳大利亞衛(wèi)生局建議：非處方感冒、咳嗽藥不能用于2歲以下嬰幼兒，應(yīng)用時應(yīng)征求醫(yī)務(wù)人員的意見；分析產(chǎn)生副作用的原因：國外自購OTC藥物現(xiàn)象普遍。藥物劑量不當、未正確按照說明書使用、多種感冒咳嗽藥同時服用等；中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療對乙酰氨基酚是否應(yīng)用于所有感冒的治療乙酰氨基酚中間代謝產(chǎn)物對肝臟有毒性作用，在新生兒中半衰期延長最近在美國、澳大利亞和亞洲研究發(fā)現(xiàn)：對乙酰氨基酚是導致肝功能衰竭的主要原因＃感冒無發(fā)熱患兒不宜應(yīng)用含對乙酰氨基酚的藥物中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療中醫(yī)病名咳嗽是小兒常見的一種肺系病證。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有聲有痰謂之咳嗽。如《幼幼集成·咳嗽證治》指出：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也?！闭f明咳嗽是一個證候，咳和嗽在含義上是不同的，而二者又多并見，故通稱咳嗽。中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療病因主要為感受外邪，其中又以感受風邪為主。外感咳嗽病起于肺，內(nèi)傷咳嗽可因肺病遷延，或他臟先病，累及于肺所致。中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療病機病變部位主要在肺，病理機制以肺氣失宣為主。中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療辨證論治（1）外感咳嗽①風寒咳嗽：治法疏風散寒，宣肺止咳。方藥金沸草散加減。②風熱咳嗽：治法疏風解熱，宣肺止咳。方藥桑菊飲加減。中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療辨證論治（2）內(nèi)傷咳嗽①痰熱咳嗽：治法清肺化痰止咳。方藥清金化痰湯加減。②痰濕咳嗽：治法燥濕化痰止咳。方藥三拗湯合二陳湯加減。③氣虛咳嗽：治法健脾補肺，益氣化痰。方藥六君子湯加味。④陰虛咳嗽：治法養(yǎng)陰潤肺，兼清余熱。方藥沙參麥冬湯加減。中西醫(yī)結(jié)合：小兒咳嗽的診療預(yù)防（1）經(jīng)常到戶外活動，加強鍛煉，增強小兒抗病能力。（2）避免感受風邪，積極預(yù)防感冒。（3）避免與煤氣、煙塵等接觸，減少不良刺激。（4）對經(jīng)常咳嗽的患兒，按反復(fù)呼吸道感染作