危重病的液體治療剖析

危重病的液體治療剖析作為多數(shù)臨床治療用藥的載體維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體有效循環(huán)血容量改善微循環(huán)液體治療的目的2021/3/102循環(huán)支持的重要措施容量復(fù)蘇血管活性藥應(yīng)用不同專(zhuān)科循環(huán)支持心臟科血管活性藥應(yīng)用失敗后，才調(diào)整前后負(fù)荷麻醉科、外科積極液體復(fù)蘇無(wú)效后，才考慮血管活性藥2021/3/103休克本質(zhì)全身循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的病理生理過(guò)程休克特征有效循環(huán)血量明顯減少器官組織低灌注狀態(tài)臨床上多數(shù)休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與2021/3/104經(jīng)過(guò)積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥除非明確心臟負(fù)荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的除心源性休克外血容量不足時(shí)，應(yīng)用血管活性藥掩蓋低血容量狀態(tài)不利于改善組織低灌注血管活性藥在心臟前負(fù)荷充足時(shí)，才可明顯提高血壓和心排量2021/3/1051970年代以前限制性策略——保守近30多年來(lái)的爭(zhēng)論，觀點(diǎn)尖銳對(duì)立復(fù)蘇時(shí)機(jī)復(fù)蘇終點(diǎn)膠晶選擇血制品應(yīng)用爭(zhēng)論在繼續(xù)，認(rèn)識(shí)在進(jìn)步爭(zhēng)論焦點(diǎn)2021/3/106Severesepsis或septicshock最初6h的復(fù)蘇可以降低28d內(nèi)死亡率對(duì)Severesepsis或Sepsis引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入ICU后再開(kāi)始治療通過(guò)血乳酸升高可以識(shí)別出一個(gè)高危的、尚無(wú)低血壓、但已有低灌注的患者復(fù)蘇時(shí)機(jī)2021/3/107創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點(diǎn)——低血壓應(yīng)盡快提升血壓立即進(jìn)行液體復(fù)蘇使用血管活性藥物延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行充分復(fù)蘇2021/3/108創(chuàng)傷休克出血性休克,對(duì)于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進(jìn)一步出血大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加2021/3/10950年前糾正血壓作為終點(diǎn)多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰、上血復(fù)蘇終點(diǎn)2021/3/1010⒈圍手術(shù)期達(dá)標(biāo)輸液

goaldirectedfluidadministration，GDFA用液體和正性肌力藥心排血指數(shù)（CI）每搏量（SV）氧輸送量（DO2）氧消耗量（VO2）2021/3/1011⒉嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療

EarlyGoal-DirectedTherapy（ＥＧＤＴ）恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點(diǎn)定為：尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ平均動(dòng)脈壓＞６5ｍｍＨｇＣＶＰ＝８——１２ｍｍＨｇＳｃｖＯ２＞７０％只需留置中心靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ＳｃｖＯ２）與中心靜脈壓（ＣＶＰ）采用:包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施要求在作出診斷的最初６小時(shí)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡RiversE.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.2021/3/1012020406080100motality28day60dayhospitalizationdayEGDTgroupstandardgroupEGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.2021/3/1013ＳｃｖＯ２＞７０％中心靜脈血氧飽和度等于混合靜脈血氧飽和度ＣＶＰ＝８-１２ｍｍＨｇ機(jī)械通氣患者的中心靜脈壓的目標(biāo)值應(yīng)更高，即達(dá)到12-15mmHg腹內(nèi)壓增高者與機(jī)械通氣患者類(lèi)似升高的脈率隨液體復(fù)蘇而下降則是血管充盈改善的標(biāo)志血乳酸測(cè)定很有用，但作為組織代謝狀態(tài)的量度尚欠精確2021/3/1014針對(duì)體液缺失(疾病、創(chuàng)傷、出血、進(jìn)食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失、麻醉、手術(shù)、休克)首要任務(wù)有效循環(huán)血容量（適時(shí)補(bǔ)充、維持充足）美國(guó)20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(jì)(心外、普外、ICU)50%未充分復(fù)蘇80%的嚴(yán)重感染患者未充分的液體復(fù)蘇手術(shù)死亡率1.5%，其中80%是由于不恰當(dāng)?shù)娜萘恐委熌z晶選擇和血制品的應(yīng)用2021/3/1015血漿組織間液(ISF)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)15％體重40％（女35％）體重細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì)－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白質(zhì)(24mmHg)5%體重Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）盡可能保持合理的體液分布2021/3/1016膠體晶體爭(zhēng)論2021/3/1017爭(zhēng)論焦點(diǎn)晶體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布價(jià)格低廉膠體缺點(diǎn)降低腎小球?yàn)V過(guò)率干擾凝血功能萬(wàn)一過(guò)量,可造成長(zhǎng)時(shí)間靜水壓性肺水腫膠體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容效果好（靜脈后5min達(dá)峰）血管內(nèi)容量維持時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)）白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)晶體缺點(diǎn)大量才能滿(mǎn)足擴(kuò)容效果導(dǎo)致組織、器官水腫2021/3/10186997例隨機(jī)對(duì)照研究6997例隨機(jī)分為，白蛋白組3497例，鹽水治療3500例（基礎(chǔ)狀況一致）收錄標(biāo)準(zhǔn)：

1.治療醫(yī)師判斷血容量減少需要進(jìn)行液體復(fù)蘇，除了靜脈營(yíng)養(yǎng)或是補(bǔ)充不顯性失水、尿量丟失、正在發(fā)生的其他部位的液體丟失（如：從胃腸道瘺管丟失、從糖尿病尿崩造成的尿量丟失，腦鹽丟失綜合征或是ARF的多尿期）或是為了恢復(fù)正常血鈉。

2.治療醫(yī)師決定4%白蛋白和生理鹽水在沒(méi)有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。

3.進(jìn)行臨床液體復(fù)蘇必須至少有下列一項(xiàng)臨床體征：

a.Hr大于90次/分

b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上?；蛘咝枰约×λ幬锘蚴茄苌龎核幬锸褂脕?lái)維持血壓。

c.CVP低于10mmHg

d.PAWP小于12mmHg

e.SBP或是MAP在呼吸時(shí)變化大于5mmHg

f.毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過(guò)1秒

g.UO少于0.5ml/kg一小時(shí)AComparisonofAlbuminandSalineforFluid

ResuscitationintheIntensiveCareUnit

TheSAFEStudyInvestigators*33rdSCCM2021/3/1019有下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上為排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.既往使用白蛋白后有不良反應(yīng)

2.宗教信仰不允許使用人血白蛋白（如患者為耶和華見(jiàn)證會(huì)成員）

3.在ICU期間使用血漿置換治療的

4.心臟外科術(shù)后患者

5.燒傷患者

6.肝移植術(shù)后患者

7.年齡小于18歲

8.腦死亡或者經(jīng)過(guò)適當(dāng)評(píng)估估計(jì)會(huì)在24h內(nèi)做出腦死亡診斷的患者

9.垂死的患者和經(jīng)過(guò)適當(dāng)評(píng)估估計(jì)會(huì)在24小時(shí)內(nèi)死亡的患者（被定義為僅需要適當(dāng)?shù)挠邢薅鹊闹委煻皇恰皬?fù)蘇”治療，而且治療醫(yī)師不考慮進(jìn)行全部的支持監(jiān)護(hù)治療的患者）。

10.如果患者既往被收錄過(guò)且完成了SAFE研究的隨訪計(jì)劃的

11.如果患者既往在這些ICU中接受過(guò)液體復(fù)蘇而且目前還在住院的

12.在非此次研究的ICU中因?yàn)槿萘坎蛔憬邮苓^(guò)快速補(bǔ)液和液體復(fù)蘇的治療而且后來(lái)轉(zhuǎn)入此次研究的ICU中的患者。2021/3/1020結(jié)果：死亡:白蛋白組726，鹽水組729（relativeriskofdeath,0.99;95percentconfidenceinterval,0.91to1.09;P=0.87）新的器官功能衰竭病人數(shù)是相似的（P＝0.85）ICU住院日：白蛋白組6.5±6.6vs鹽水組6.2±6.2（P=0.44)住院時(shí)間：白蛋白組15.3±9.6vs鹽水組15.6±9.6(P=0.30)機(jī)械通氣時(shí)間:白蛋白組4.5±6.1vs鹽水組4.3±5.7(P=0.74)腎替代時(shí)間:白蛋白組0.5±2.3vs鹽水組0.4±2.0(P=0.41)2021/3/1021歐洲200個(gè)ICU的流行病學(xué)調(diào)（2002.5.1-5.15）3147個(gè)病人被收錄結(jié)果顯示影響預(yù)后的首要因素是液體平衡白蛋白治療組死亡率顯著增高接受白蛋白治療的都是極度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血癥是危重病人死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素Dr.Vincent干預(yù)試驗(yàn)100個(gè)低白蛋白血癥，隨機(jī)分為接受和不接受白蛋白接受白蛋白組，器官功能評(píng)分顯著改善2021/3/1022液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)資料支持膠體并非有害可以認(rèn)為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據(jù)不足，且價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng)用啟示2021/3/102370Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨(dú)補(bǔ)充以下液體，分別需要多少ml？5%GSRinger’sLactateHES

2021/3/10245%葡萄糖葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過(guò)血管及細(xì)胞壁，按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達(dá)到新的平衡。補(bǔ)充5%葡萄糖2021/3/10255%GS的用量5%GS用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（體液總量）=42LNormalPV(正常血漿量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L2021/3/1026Ringer’sLactate的用量Ringer’sLactate乳酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細(xì)胞外液。2021/3/1027Ringer’sLactate的用量RL用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（細(xì)胞外液）=14LNormalPV(正常血漿量）=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L2021/3/1028HES僅可以保存留在血管內(nèi)，幾乎不能通過(guò)血管壁。HES的用量HES2021/3/1029HES用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（血漿）=3LNormalPV(正常血漿量）=3LRL用量=0.5×3÷3=0.5LHES的用量2021/3/103070Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨(dú)補(bǔ)充以下液體，分別需要多少ml？5%GS——————————————7LRinger’sLactate————————2.3LHES——————————————0.5L2021/3/1031Compartment5%GSRLColloids(HES)Intravascular↑↑↑↑↑Interstitial↑↑↑↑-Intracellular↑↑↑-Changesincompartmentsduringfluidinfusion2021/3/1032根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對(duì)一般患者和外科患者并無(wú)臨床預(yù)后的差異。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時(shí)，達(dá)到同一終點(diǎn)需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。CritCareMed2004Vo1.322021/3/1033為下述目的，選用晶體補(bǔ)充每日生理所需液體量補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充為下述目的，選用膠體維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓增加微血管血流量保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)依據(jù)目的選用

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.合理的選擇：應(yīng)是根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序2021/3/1034一般外科病人多先輸晶體，既可補(bǔ)充血漿容量，又可補(bǔ)充細(xì)胞間液中等以上，在滲出/出血較多時(shí)，適量輸注膠體液，以維持有效血漿容量顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫2021/3/1035休克病人快速輸入2000ml晶體溶液限制葡萄糖液的使用用量過(guò)大易造成細(xì)胞水腫，高滲性利尿，加重容量丟失應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液1/3量的1/6毫摩爾濃度的乳酸鈉配方--通氣不足的高碳酸血癥1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方--組織缺氧較重的高乳酸血癥高滲鹽水起自體擴(kuò)容作用，高鈉攝入增加堿儲(chǔ)備。輸注7.5%NaCI，相當(dāng)于2000ml等滲液的擴(kuò)容效果2021/3/1036適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越膠晶比例1：2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.2021/3/1037創(chuàng)傷性休克第一階段為活動(dòng)性出血期，從受傷至手術(shù)止血約8小時(shí)治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。不主張用高滲溶液(高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)的，對(duì)組織細(xì)胞不利)、全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇，膠晶比例為l：2-3(一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進(jìn)入組織間，引起過(guò)多的血管外液體扣押，同時(shí)對(duì)后期恢復(fù)不利)此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。2021/3/1038第二階段：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約1-3天。此期全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白2021/3/1039第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則減慢輸液速度，減少輸液量在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑2021/3/1040天然膠體人工膠體選擇全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液明膠右旋糖酐羥乙基淀粉(706代血漿；賀斯)2021/3/1041容量替代的要求有效\能盡可能多地潴留在血管內(nèi)安全沒(méi)有促炎作用DieterichHJ,HaeberleHA,NoheB.Leukocute-endothelialinteractionandhydroxyethylstarch:Specificeffectsincapillaryleak2021/3/1042白蛋白:缺點(diǎn)不能確保不發(fā)生血源性傳染病過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高價(jià)格昂貴血管內(nèi)皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應(yīng)癥低糾正低蛋白血癥沒(méi)有其它膠體溶液可供選擇其它膠體溶液已經(jīng)用至最大量2021/3/1043新鮮冰凍血漿:缺點(diǎn)不能確保不發(fā)生血源性傳染病過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高價(jià)格昂貴血管內(nèi)皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應(yīng)癥遺傳性單個(gè)凝血因子缺乏,沒(méi)有病毒安全產(chǎn)品多個(gè)凝血因子缺乏，伴嚴(yán)重出血或DIC，不適用于沒(méi)有出血表現(xiàn)的DIC肝病伴PT延長(zhǎng)病人，預(yù)防出血決不用于單純?nèi)萘刻娲蟪鲅∪耸欠駪?yīng)用及用量取決于凝血試驗(yàn)Guidelinesfortheuseoffresh-frozenplasma,cryoprecipatateandcrysupernatant2004TheBritishSocietyforHaematology2021/3/1044衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術(shù)及創(chuàng)傷Hb>100g/L不必輸血Hb<70g/L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血沒(méi)有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量2021/3/1045不同液體擴(kuò)容效應(yīng)的比較有效性2021/3/1046各種膠體液500ml對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的差異2021/3/1047①我國(guó)乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億，占總?cè)丝诘?%；②90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達(dá)70%。③我國(guó)HIV感染者估計(jì)已超過(guò)60萬(wàn),實(shí)際為其5-10倍.④并發(fā)病原體傳播：HCV,HBV,HIV危險(xiǎn)性大安全性杜絕病原體傳播，人工膠體優(yōu)于血制品2021/3/1048明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉1991~1992年，法國(guó)49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)羥乙基淀粉：尚未報(bào)道過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率比較2021/3/1049HES是較為適合的人工膠體有效性安全性2021/3/1050HES可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏

降低手術(shù)、創(chuàng)傷、感染和外傷患者的發(fā)病率和死亡率HAES可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏分子塞堵漏內(nèi)皮細(xì)胞連接處微血管基膜屏障處發(fā)揮滲透壓效應(yīng)減輕中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用2021/3/1051減輕LPS誘導(dǎo)的肺毛細(xì)血管通透性增加減輕LPS誘導(dǎo)的肺濕/干重比例增加減輕LPS誘導(dǎo)的肺中性粒細(xì)胞聚集減輕LPS誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞表面CD11b表達(dá)減輕LPS誘導(dǎo)的肺CINC蛋白表達(dá)預(yù)防LPS誘導(dǎo)的NFkB激活JianguoXuetc.AnesthAnalg2004,32021/3/1052設(shè)計(jì)：靜脈內(nèi)給予脂多糖（LPS）引發(fā)正常血壓的內(nèi)毒素血癥注射LPS后3小時(shí)，輸注HES130KDn=70.9％氯化鈉溶液n=6對(duì)照組（未進(jìn)行容量治療）n=8皮膚皺褶探測(cè)器小動(dòng)靜脈LE和毛細(xì)血管后靜脈的微血流動(dòng)力學(xué)體內(nèi)熒光顯微技術(shù)靜注異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記右旋糖酐，觀察滲漏目的：研究HES130KD相對(duì)于生理鹽水對(duì)微循環(huán)障礙的治療效應(yīng)。HES130KD可以改善正常血壓的內(nèi)毒素血癥的微循環(huán)(HoffmannJNetal，Anesthesiology，200297(2)460-470)2021/3/10532021/3/1054Venularleukocyt