神經重癥患者的鎮(zhèn)靜管理

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科重癥監(jiān)護病房徐躍嶠2015-11-26

神經外科重癥患者的鎮(zhèn)靜管理1精品ppt01神經外科重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的0305結語02

目標疾病導向的鎮(zhèn)靜治療04

并發(fā)癥的防控CONTENTS

鎮(zhèn)靜方案的制定2精品ppt010305結語02

疾病治療導向的鎮(zhèn)靜04

并發(fā)癥的防控CONTENTS神經外科重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的

鎮(zhèn)靜方案的制定3精品ppt

譫妄定義：譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)臨床特征：短時間內出現意識障礙和認知功能改變，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵ICU中相對不嚴重的患者或者不接受機械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率大致為20%～50%;而進行機械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率高達60%～80%。4精品ppt躁動5精品ppt而這些是我們還在懷疑或猶豫的……TBITraumaticBrainInjury鎮(zhèn)靜劑影響意識狀態(tài)的評估。呼吸、循環(huán)抑制?！杳曰颊?，有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要嗎？張慶榮，周建新中國微侵襲神經外科雜志，2006，11(12)6精品ppt

神經重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的：

腦保護

避免躁動加重顱內高壓降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內壓抗脂質過氧化作用通過γ-氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導路徑抑制鈣超載抑制腦缺血再灌注后神經元凋亡7精品ppt

腦脊液腦血流腦溫顱內壓腦代謝腦的內穩(wěn)態(tài)要素8精品ppt腦損傷患者的臨床救治—腦保護腦保護的核心：維持腦氧供需平衡鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療減輕惡性刺激導致腦氧耗的增高當提高氧供的空間不足時，進一步降低腦氧耗9精品pptICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的舒適（患者&醫(yī)護）安全（患者&醫(yī)護）控制顱內壓腦保護亞低溫控制癲癇持續(xù)狀態(tài)消除和減輕病人的疼痛和軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統(tǒng)的過度興奮幫助病人改善睡眠，誘導遺忘，減少和消除病人在ICU期間的病痛的記憶。減輕焦慮、躁動、譫妄，防止無意識行為（掙扎….)、人機對抗，干擾治療，保護病人安全降低病人代謝率，減少其氧耗氧需，使機體氧耗的需求變化盡可能適應收到損害的氧輸送，并減輕各器官的代謝負擔。神經重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的10精品ppt01鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的指證03

鎮(zhèn)靜的評估管理05結語02

疾病治療導向的鎮(zhèn)靜04

并發(fā)癥的防控CONTENTS11精品ppt神經外科ICU需要鎮(zhèn)靜的患者重癥腦損傷患者術后譫妄\躁動\病情重\其他臟器需要支持的危重患者傷害性刺激可造成顱內壓增高（吸痰）、循環(huán)波動造成顱內血流動力學改變：腦血管自動調節(jié)功能受損時——ＣＥＡ，ＡＶＭ，AN處理前12精品pptSurfacehypothermia神經重癥患者的治療性鎮(zhèn)靜13精品ppt

CHINA-INIICUSAH的顱內壓控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高滲鹽水輕中度短時程過度換氣：目標PCO228-32mmHg亞低溫療法（核心溫度32-35℃）去骨瓣減壓床頭抬高20-30度頭頸部中立位導尿，防止尿潴留，通便保持氣道通暢鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制性腦室外引流一級二級三級VIV

IIIIII

階梯式集束化治療

甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高滲鹽水二級輕中度短時程過度換氣：目標PCO228-32mmHg亞低溫療法（核心溫度32-35℃）去骨瓣減壓三級14精品pptH-HI-II級出血收入ICU術前監(jiān)護管理基礎評估血壓控制預防癲癇手術（介入/開顱夾閉）術后評估加重III，IV，V級管理未加重TCD，CT腰穿，預防血管痙攣1w轉二級醫(yī)院繼續(xù)治療2w出院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛15精品pptH-HIII級出血收入ICU術前監(jiān)護管理基礎評估血壓控制預防癲癇手術（介入/開顱夾閉）術后評估加重IV，V級管理未加重TCDtiw，CT/MR預防血管痙攣10-14d轉二級醫(yī)院繼續(xù)治療根據病情3w左右出院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制顱高壓/腰穿腰池16精品pptH-HIV級手術（介入/開顱夾閉）術后評估腦積水無腦積水TCD，CT/MR預防血管痙攣3w轉康復和高壓氧腦積水分流控制顱高壓

CT環(huán)池結構清晰CT環(huán)池結構不清腰池引流7d腦室引流7-12d腰穿測壓、腰池引流腰穿

腰池引流/腰穿氣管切開/空腸喂養(yǎng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強化體溫管理17精品ppt重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分18精品ppt隆德概念（Lundconcept）降低機體應激反應/內源性兒茶酚胺釋放風暴降低腦代謝降低腦毛細血管靜水壓維持膠體滲透壓及控制液體平衡降低腦血容量維持合適的腦灌注咪達唑侖和異丙酚均有降低腦代謝和ICP的作用，兩種藥物的比較研究未發(fā)現顯著性差異

19精品ppt應激水平上升交感神經興奮

↙↘皮質醇↑胰高血糖素↑兒茶酚氨↑↘↙心排血量↓組織供氧↓耗氧量↑↓心肌缺氧組織缺氧20精品pptHYPOTHERMIA7

PENTOBARBITAL6HYPERVENTILATION5OSMOTHERAPY43SEDATION2SURGICALDECOMPRESSION1ColumbiaStepwiseICPProtocolCPPOPTIMIZATION421精品pptCase2男性，48歲，車禍腦外傷3小時。

意識淺昏迷至躁動。

瞳孔等大，3：3mm。心率120-140次／分，T38.8度。血壓189／88mmHg.22精品ppt23精品ppt24精品ppt25精品ppt治療過程控制血壓MAP70-100mmHg.CPP60-80mmHg.咪唑安定加右美托咪定加冬眠鹽水鎮(zhèn)靜。根據顱內壓，3%NaCl50－100mlprn。

控制核心溫度35－36度。

白蛋白持續(xù)泵入，維持ALB>40g/L。兩周后逐漸復溫。

顱內壓不高于20mmHg,停止亞低溫及顱內壓監(jiān)測。

患者清醒。

26精品pptsTBI27精品ppt3天后28精品ppt10天后患者清醒，遵囑。29精品ppt30精品ppt共識意見1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是腦損傷患者治療的重要組成部分之一.除了提高舒適度\減輕應激反應\利于醫(yī)療護理操作,腦保護是更為重要的作用.（證據級別高，推薦級別強）2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是低溫治療常用的輔助藥物.（證據級別高，推薦級別強）3大劑量鎮(zhèn)靜藥,尤其是巴比妥類,可作為內外科治療手段無效時,挽救難治性顱高壓的措施.（證據級別低，推薦級別弱）31精品ppt3神經重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標

維持穩(wěn)定腦灌注壓,同時降低顱內壓維持腦血流動力學及自主調節(jié)降低腦氧代謝抗驚厥作用神經保護作用有利于神經系統(tǒng)快速評價

合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度32精品ppt共識某些情況下，躁動是顱高壓的初期表現，若不加排除的應用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋病情變化，延誤治療時機。對腦損傷患者應定時和及時意識評估、瞳孔監(jiān)測和神經系統(tǒng)體檢。ＧＣＳ評分和動態(tài)CT觀察也是發(fā)現和排除顱內病情變化的重要手段。33精品ppt共識意見4重癥腦損傷患者在接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程中,應建立多元化監(jiān)測理念.當患者出現意識變化時,應仔細鑒別原因,盡一切可能發(fā)現顱內病情變化.（證據級別高，推薦級別強）5應建立重癥腦損傷患者定時意識評估常規(guī),其中包括意識評估量表(如GCS),瞳孔觀察和神經系統(tǒng)體檢.應建立神經系統(tǒng)影像學檢查標準.（證據級別高，推薦級別強）6應建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī).（證據級別高，推薦級別強）8重癥腦損傷患者不宜開展每日喚醒.停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時，應加強監(jiān)測和評估。（證據級別低，推薦級別強）34精品ppt01鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的指證03

鎮(zhèn)靜方案的制定05結語02

疾病治療導向的鎮(zhèn)靜04

并發(fā)癥的防控CONTENTS35精品ppt

合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案方案設計—基于目標二方案實施監(jiān)測和調整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離36精品ppt

神經重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估37精品ppt一.鎮(zhèn)痛治療

非藥物治療：心理治療，物理治療疼痛治療藥物治療：阿片類鎮(zhèn)痛藥，非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，非甾體抗炎藥，局麻藥38精品ppt鎮(zhèn)靜藥物

1.苯二氮卓類藥物苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過與中樞神經系統(tǒng)內GABA受體的相互作用，產生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。

藥物特點咪唑安定

是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物，作用強度是安定的2~3倍，血漿清除率高于安定和氯羥安定，起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降。氯羥安定

起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動。優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用，缺點易于在體內蓄積，蘇醒慢。安定

抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快，用于急性躁動病人的治療，反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。39精品ppt鎮(zhèn)靜藥物

2.丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現外周靜脈注射痛。40精品ppt鎮(zhèn)靜藥物

2.丙泊酚1.丙泊酚具有減少腦血流量，降低顱內壓（ICP)，降低腦氧代謝率（CMRO2)的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。

2.丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/ml,長期或大量使用可能導致高甘油三酯血癥。因為乳化脂肪易被污染，顧配置和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。41精品ppt右美托咪定高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放有效降低機體的應激反應，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍斑α2受體，產生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及外周的α2受體的亞型而產生鎮(zhèn)痛作用3鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物42精品ppt右美托嘧啶鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜同時維持清醒，沒有明顯呼吸抑制降低譫妄發(fā)生率和嚴重程度有利于機械通氣撤離主要缺點：可導致心動過緩和低血壓，尤其是負荷劑量時。43精品ppt鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求負荷劑量：0.5~1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr

起效時間：5~10min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml44精品pptConclution：右美托咪啶可以顯著減少阿片類藥物得用量。TBI患者鎮(zhèn)痛45精品ppt[1]ArainSR,AnesthAnalg2004u受體阿片類藥物副作用之一：增高顱內壓芬太尼，嗎啡艾貝寧鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減輕患者ICU治療期間的痛苦感受;降低抗應激反應;減少阿片類藥物用量;[2].《神經外科重癥監(jiān)護》(美)希迪奇.2011謹慎使用[2]TBI患者鎮(zhèn)痛艾貝寧具有鎮(zhèn)痛作用，且與阿片類藥物有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量(降低嗎啡60%)[1]46精品ppt顱內壓監(jiān)護指導下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICPmonitoring47精品ppt以下情形避免進行每日中斷鎮(zhèn)靜

因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注

正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時

接受神經肌肉阻滯劑的患者

過去24小時內發(fā)生心肌缺血

顱內高壓患者48精品ppt個性化藥物選擇□有無機械通氣◆無：夜晚睡眠，短時按需鎮(zhèn)靜◆有?鎮(zhèn)靜時間長短□器官功能：肝、腎、腦、心血管□年齡差異□肥胖程度49精品ppta

鎮(zhèn)靜時長□預計鎮(zhèn)靜時長：

◆<72hr：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定◆>72hr：丙泊酚、咪唑安定□長時鎮(zhèn)靜：

◆初始階段（快速鎮(zhèn)靜）：咪唑安定、丙泊酚◆維持階段：咪唑安定、丙泊酚◆撤離階段：丙泊酚、右美托咪定◆當已使用藥物出現耐受時，更換50精品ppt

b血流動力學□血流動力學◆穩(wěn)定者：

?鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、地佐辛?鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定◆不穩(wěn)定者：?鎮(zhèn)痛：芬太尼?鎮(zhèn)靜：咪唑安定51精品pptC器官功能□腎功能不全者◆鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼◆鎮(zhèn)靜：丙泊酚□肝功能不全代謝障礙（減量）◆鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼◆鎮(zhèn)靜：丙泊酚□神經系統(tǒng)功能不全（有意識評價必要時）◆鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼◆鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托咪定52精品ppt藥物聯用53精品ppt

合理方案的實施□快速控制期：初始維持量+負荷量◆初始維持量（根據疼痛和躁動程度）◆快速控制：負荷量（快速靜脈推注）◆可多次給予負荷量，直至目標評分◆根據負荷量的多少調整初始維持量□維持期：維持量◆以調整后的維持量維持◆通過評估對維持量再進行調整54精品ppt鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離55精品ppt理想的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物56精品ppt鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定√催眠√√√遺忘√√√抗焦慮√√√√鎮(zhèn)痛√√鎮(zhèn)靜期間可喚醒√√57精品ppt39neurosurgicalpatients6patients23patients右美托咪定在TBI患者中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛相對安全、有效。