間質(zhì)性肺疾病合并肺結(jié)核教程文件

間質(zhì)性肺疾病合并肺結(jié)核間質(zhì)性肺疾病及活動(dòng)性肺結(jié)核簡(jiǎn)介1間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitiallungdisease，ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病2活動(dòng)性肺結(jié)核為結(jié)核分枝桿菌活動(dòng)累及肺部時(shí)出現(xiàn)的滲出、增生、變質(zhì)性病變臨床表現(xiàn)3胸部影像學(xué)可出現(xiàn)典型結(jié)核病影像如結(jié)核好發(fā)部位新發(fā)片絮影伴空洞形成，同時(shí)多出現(xiàn)非典型的結(jié)核病表現(xiàn)，如肺實(shí)變影及胸膜下結(jié)節(jié)影，易誤診、漏診2ILD并發(fā)肺結(jié)核時(shí)臨床癥狀突然加重，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，與繼發(fā)細(xì)菌感染不易鑒別1進(jìn)行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥及影像學(xué)的雙肺彌漫性病變?nèi)脒x標(biāo)準(zhǔn)患者選例排除標(biāo)準(zhǔn)①

長(zhǎng)期抽煙者（吸煙指數(shù)>400）；②

患慢性支氣管炎、支氣管哮喘、COPD、肺心病、肺癌、支氣管擴(kuò)張、糖尿病者③

患冠心病合并嚴(yán)重心功能不全者；④

嚴(yán)重肝、腎功能損害者；⑤

有結(jié)核病史者

2007年2月--2013年12月于我科住院治療診斷為ILD合并活動(dòng)性肺結(jié)核注：活動(dòng)性肺結(jié)核確診條件為痰抗酸桿菌染色涂片及（或）培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)具有結(jié)核中毒癥狀，胸部HRCT或薄層CT提示肺部新發(fā)病灶患者基本情況治療和轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)痰細(xì)菌學(xué)胸部影像血?dú)夥治鲞x例分析患者基本情況1符合標(biāo)準(zhǔn)入選患者共計(jì)21例，男13例，女8例，年齡48-78歲，平均年齡（65.3±5.2）歲。2患者基礎(chǔ)病ILD分類：IPF、免疫系統(tǒng)疾病相關(guān)性ILD、藥物相關(guān)性ILD、塵肺。臨床表現(xiàn)1發(fā)熱，低熱2例（9.5%），中度熱6例（28.6%），高熱13例（61.9%）221例患者均咳嗽，干咳9例（42.8%），咳嗽有痰12例（57.2%）321例患者均表現(xiàn)為活動(dòng)后氣短，其中14例患者于入院前1-3周呼吸困難突然加重4入選患者均有不同程度乏力，食欲下降及消瘦521例患者肺部查體聞及爆裂音。痰細(xì)菌學(xué)121例患者于住院期間查痰抗酸染色均發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌25例（23.8%）患者痰普通菌培養(yǎng)陽(yáng)性，其中銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷白菌2例，大腸埃希氏菌1例血?dú)夥治?5例患者動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，血氧分壓為66.4士2.0mmHg，血二氧化碳分壓30.3士1.9mmHg216例患者動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ?，血氧分壓?9.8士4.4mmHg，血二氧化碳分壓29.1士3.5mmHg。胸部影像121例患者既往胸部CT提示雙肺呈不同程度網(wǎng)狀、條索及蜂窩影，符合ILD表現(xiàn)2診斷合并活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)復(fù)查胸部CT提示在原有病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)新發(fā)病變，7例胸膜下結(jié)節(jié)影（見(jiàn)圖1），9例胸膜下實(shí)變影（見(jiàn)圖2），13例多發(fā)斑片影及磨玻璃影，病變部位以兩肺下葉為著（16例，比例為76.2%）胸部CT治療和轉(zhuǎn)歸121例患者均予強(qiáng)化抗癆治療，方案為INH、RFP、PZA、EMB聯(lián)合治療26例患者診斷繼發(fā)肺感染，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果予抗生素治療314例患者因呼吸困難明顯予靜脈甲強(qiáng)龍治療，其中3例予高頻通氣輔助治療4住院時(shí)間12-27天，平均17.8天，6例患者因呼吸衰竭持續(xù)惡化死亡，7例患者出院時(shí)體溫正常，仍呼吸困難、日常活動(dòng)受限，8例患者出院時(shí)體溫正常，呼吸困難緩解，基本恢復(fù)至患結(jié)核病前狀態(tài)討論（一）間質(zhì)性肺疾病（ILD）與活動(dòng)性肺結(jié)核均為呼吸系統(tǒng)疾病，兩者各有其特點(diǎn)。ILD患者臨床以進(jìn)行性加重的呼吸困難為主要表現(xiàn)，病變進(jìn)展最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化及蜂窩肺，因病種不同，進(jìn)展速度不一123活動(dòng)性肺結(jié)核患者臨床癥狀以午后低熱、咳嗽咳痰、乏力盜汗為主，胸部影像學(xué)示病變多位于雙肺上葉尖后段，新老性質(zhì)病變并存，抗癆治療有效ILD患者易繼發(fā)感染，包括活動(dòng)性肺結(jié)核，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ILD患者中活動(dòng)性肺結(jié)核患病率高于普通人群4倍，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能為其原因之一，或激素治療可加重結(jié)核病進(jìn)展討論（二）ILD合并活動(dòng)性肺結(jié)核，其臨床及影像均有新特點(diǎn)1234發(fā)熱以高熱為主，約60%患者出現(xiàn)高熱，無(wú)明顯規(guī)律，抗癆治療效果差，此點(diǎn)不同于結(jié)核病人的午后低熱呼吸困難突然加重，加速了其基礎(chǔ)病ILD的進(jìn)程，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素效果差，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為持續(xù)不能糾正的呼吸衰竭，死亡率高細(xì)菌培養(yǎng)提示該類患者可同時(shí)繼發(fā)細(xì)菌感染，促使疾病進(jìn)展IPF患者臨床癥狀相對(duì)較重，6例死亡患者均為IPF合并肺結(jié)核患者，其基礎(chǔ)肺部病變?yōu)樾纬煞涓C肺討論（二）ILD患者合并肺結(jié)核病情重原因分析123ILD患者肺部血運(yùn)循環(huán)差，抗癆藥物肺部濃度受限，難以發(fā)揮最大作用部分患者應(yīng)用激素治療，加重結(jié)核病進(jìn)展活動(dòng)性肺結(jié)核患者血清中代表肺纖維化程度的指標(biāo)升高，可促使肺纖維化進(jìn)程加速，加速肺氧合功能下降討論（三）胸部影像學(xué)特點(diǎn)12基礎(chǔ)胸部CT表現(xiàn)為肺小葉間隔增厚、胸膜下弧線影及胸腔積液，以細(xì)網(wǎng)狀影、磨玻璃影及多發(fā)蜂窩影明顯當(dāng)ILD合并活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，結(jié)核病的影像表現(xiàn)不典型，缺乏多發(fā)樹(shù)芽征及小葉中心病灶，取而代之為雙下肺胸膜下實(shí)變及結(jié)節(jié)影（76.2%），易誤診為肺炎、肺癌討論（三）ILD患者合并肺結(jié)核影像新特點(diǎn)原因分析123肺纖維化導(dǎo)致結(jié)核菌播散受限，不易形成樹(shù)芽征ILD患者機(jī)體抵抗力低下，結(jié)核病變以干酪壞死為主，可形成實(shí)變結(jié)節(jié)影ILD患者基礎(chǔ)病以雙下肺胸膜下明顯，該部位肺泡損傷嚴(yán)重，易于結(jié)核菌粘附，故為其好發(fā)部位結(jié)論當(dāng)ILD患者合并活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)其臨床癥狀明顯加重，易發(fā)生呼吸衰竭胸部CT多表現(xiàn)為胸膜下新發(fā)結(jié)節(jié)及實(shí)變影，易誤診為肺炎或肺癌，延誤診治當(dāng)ILD患者出現(xiàn)臨床癥狀及胸部影像學(xué)改變時(shí)，應(yīng)積極篩查結(jié)核病，做到早診斷、早治療，改善其預(yù)后123典型病例回顧112化驗(yàn)：血沉38mm/h；白細(xì)胞11.42×109/L，血?dú)夥治觯篜H7.437，氧分壓60.1mmHg，二氧化碳42.6mmHg；痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)均陽(yáng)性；痰普通菌培養(yǎng)：陰溝腸桿菌3胸部影像學(xué)：雙肺間質(zhì)病變伴新發(fā)斑片空洞影4因間斷咳嗽咳痰伴喘息加重3月就診，查體：手關(guān)節(jié)變形，呈爪形手，雙肺底可及爆裂音張某，男性，61歲，漢族，家族史無(wú)特殊，既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20余年，肺纖維化10余年，長(zhǎng)期激素治療典型病例回顧212化驗(yàn)：血沉50mm/h；白細(xì)胞16.04*109/L；血?dú)夥治觯篜H7.399氧分壓58.7mmHg二氧化碳35.9mmHg；痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)均