糖尿病眼部并發(fā)癥

糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病是嚴(yán)重影響人們健康和生命的常見(jiàn)病致死或致殘率在全身性疾病中盡次于心腦血管病、癌癥，占第3位糖尿病是嚴(yán)重影響人們健康和生命的常見(jiàn)病致死或致殘率在全身性疾病中盡次于心腦血管病、癌癥，占第3位糖尿病的慢性并發(fā)癥大血管病變：腦血管、心血管、下肢血管微血管病變：腎、眼神經(jīng)系統(tǒng)病變：感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、植物神經(jīng)（周圍神經(jīng)病變、脊髓病、腦部病變）糖尿病的并發(fā)癥最要命的心、腦病變最難受的周圍神經(jīng)病變最困難的下肢病變最費(fèi)錢的腎病最隱私的性功能障礙最的可怕眼病眼部并發(fā)癥眼瞼：黃色瘤結(jié)膜1）血管變化：微血管瘤微血管囊狀擴(kuò)張網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)球結(jié)膜下2）血流變化：紅細(xì)胞聚集流速減慢角膜：知覺(jué)減弱上皮易脫落內(nèi)眼手術(shù)時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞易損晶體：老年性糖性虹膜：前色素膜炎虹膜新生血管青光眼：小梁/晶體/新生血管性青光眼屈光和調(diào)節(jié)改變眼?。貉弁饧÷楸匝蹆?nèi)肌麻痹：括約肌開(kāi)大肌（神經(jīng)末梢）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（瞳孔赦免）玻璃體：積血增殖性病變不完全后脫離視網(wǎng)膜：最重要的微血管病變視神經(jīng)：糖尿病性視乳頭病變?nèi)毖砸暽窠?jīng)病變視盤新生血管糖尿病視網(wǎng)膜病變,是一種具有明顯特征的、能夠?qū)σ暳υ斐晌：Φ穆匝鄄慨惓＃瑤缀跛刑悄虿』颊咦罱K都將不同程度受到累及

對(duì)糖尿病患者如何回答何時(shí)應(yīng)檢查眼底？何時(shí)應(yīng)進(jìn)行檢查？何時(shí)應(yīng)接受激光光凝治療？全國(guó)第一眼底病學(xué)術(shù)會(huì)議制定中華眼科學(xué)會(huì)通過(guò)背景期

Ⅰ微血管瘤或合并小出血點(diǎn)Ⅱ硬性滲出合并Ⅰ期病變Ⅲ棉絮斑合并Ⅰ、Ⅱ期病變?cè)鲋承?/p>

Ⅳ新生血管或合并有玻璃體出血Ⅴ纖維血管增殖膜形成Ⅵ牽拉性視網(wǎng)膜脫離Ⅲ中較重的一類情況美國(guó)眼科學(xué)會(huì)和國(guó)際眼科學(xué)會(huì)2003年推薦分期標(biāo)準(zhǔn)：0：無(wú)眼底病變Ⅰ：輕度，眼底僅有微血管瘤Ⅱ：中度，病變介于輕度和重度之間Ⅲ：重度，眼底病變滿足下列條件之一者4個(gè)象限中緯部視網(wǎng)膜較多視網(wǎng)膜出血2個(gè)象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈呈串珠樣改變1個(gè)象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常()Ⅳ：出現(xiàn)／玻璃體出血/視網(wǎng)膜前出血“4-2-1”原則

，(1991）散瞳后檢眼鏡下或眼底彩像所見(jiàn)供臨床醫(yī)師評(píng)估非增殖型病人是否存在進(jìn)入增殖型的高危情況的可能4個(gè)象限中緯部視網(wǎng)膜較多視網(wǎng)膜出血2個(gè)象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈呈串珠樣改變1個(gè)象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常()1個(gè)象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常()的臨床意義有經(jīng)驗(yàn)的眼底醫(yī)生眼底鏡檢察結(jié)果與檢查結(jié)果符合率80%－－發(fā)現(xiàn)小的\－－發(fā)現(xiàn)消退的棉絮斑動(dòng)態(tài)活體反映血－視網(wǎng)膜屏障功能：毛細(xì)血管滲漏情況、循環(huán)情況光凝前后的對(duì)比：以判斷的效果、補(bǔ)充光凝的依據(jù)增生期的熒光造影表現(xiàn)區(qū)視網(wǎng)膜前出血及擴(kuò)張“4：2：1原則”的意義增殖前期：非增殖型的糖尿病視網(wǎng)膜病變即將進(jìn)入增殖型的臨界危險(xiǎn)期（重度）4：2：1三病征中，具有一種者為高危病人，一年內(nèi)有15％具有兩種者為極高危病人，一年內(nèi)有45％糖尿病病變施行全網(wǎng)膜光凝的最佳時(shí)期

對(duì)重度發(fā)展到非高危患者的視力進(jìn)行分析：50％以上患者治療后可避免嚴(yán)重視力喪失（）最終決策有諸多因素決定建議：①如果患者不能或不愿意密切隨診②合并其它情況：馬上要進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)或妊娠，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行早期光凝治療③醫(yī)療條件差，很難得到健康保健，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行光凝治療④對(duì)側(cè)眼的狀態(tài)如果選擇進(jìn)行激光光凝治療，應(yīng)選，而不是局部的視網(wǎng)膜光凝標(biāo)準(zhǔn)方法視盤上、下、鼻側(cè)各11.5外、黃斑上下血管弓外，黃斑顳側(cè)12外播散光凝赤道部或以外光斑200500μ（黃斑顳側(cè)小光斑）中度反應(yīng)共1800~2000點(diǎn)左右，每點(diǎn)間距１個(gè)光斑，分４次完成復(fù)查：1月復(fù)查眼底3月必要時(shí)作加強(qiáng)全視網(wǎng)膜光凝后的眼底像全視網(wǎng)膜光凝

(基本原理改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)（破壞高耗氧)產(chǎn)生的新生血管生長(zhǎng)因子減少．增加供氧渠道脈絡(luò)膜的氧供應(yīng)至視網(wǎng)膜．改變血流分布有限的血流更多的供應(yīng)黃斑區(qū)美國(guó)兩大前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究組糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究組（）糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯拷M（）20余年有計(jì)劃、全面、多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究證實(shí)：適時(shí)的激光光凝治療能使糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的危險(xiǎn)減少50％

2004年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)編寫(xiě)《糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床指南》評(píng)價(jià)有效的的要求充分有效光凝面積是保證治療有效長(zhǎng)期保證最終目的實(shí)現(xiàn)有效光斑的面積：光斑大小、數(shù)量、反應(yīng)強(qiáng)弱長(zhǎng)期隨訪：1月復(fù)查眼底、3月復(fù)查補(bǔ)充光凝新生血管3~6月復(fù)查全身因素致關(guān)重要血糖、血紅蛋白、血清蛋白、腎功能病變程度及時(shí)治（嚴(yán)重增殖、廣泛滲漏效果差）小結(jié)一經(jīng)診斷，每年至少散瞳查眼底1次一旦發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜病變發(fā)生，應(yīng)作眼底熒光造影（）檢查，以明確眼底病變程度早期患者應(yīng)密切觀察：散瞳查眼底時(shí)間縮短為每3-6個(gè)月一次一旦進(jìn)入增殖前期立即進(jìn)行效果依賴于有效的光凝面積、長(zhǎng)期隨訪對(duì)眼底激光治療的理解和期望

眼底激光治療的目的阻止病變的進(jìn)展、減少失明的可能性醫(yī)生的期望、患者的理解治療有效：減少失明的可能性

最佳效果：維持現(xiàn)有的視力

少數(shù)視力提高最終決策有諸多因素決定建議：①如果患者不能或不愿意密切隨診②合并其它情況：馬上要進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)或妊娠，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行早期光凝治療③醫(yī)療條件差，很難得到健康保健，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行光凝治療④對(duì)側(cè)眼的狀態(tài)如果選擇進(jìn)行激光光凝治療，應(yīng)選，而不是局部的視網(wǎng)膜光凝中度非增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變?中度非增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變國(guó)際：密切觀察國(guó)內(nèi)：存在困惑醫(yī)療保健體系尚不健全地域遼闊，各地醫(yī)療水平參差不齊經(jīng)濟(jì)落后，交通不便患者隨診觀念差技術(shù)路線篩選病例中度110例172只眼治療組N＝102對(duì)照組N＝70隨機(jī)分組后極部播散性光凝觀察隨訪1－6個(gè)月視力、病變進(jìn)展情況分析結(jié)果渦靜脈部以后播散性光凝標(biāo)準(zhǔn)治療參數(shù)后極光斑大小500μm曝光時(shí)間0.1－0.2秒光斑間距≥1光凝點(diǎn)間隔光斑數(shù)量800－1000點(diǎn)光凝范圍后界同標(biāo)準(zhǔn)，前界至渦靜脈壺腹后緣連線，覆蓋整個(gè)近后極病變區(qū)治療次數(shù)2次補(bǔ)充光凝指征治療眼隨診中發(fā)現(xiàn)特征性病變，補(bǔ)充光凝至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)后極部播散性光凝范圍示意圖結(jié)果0.39934.327.524.333.341.439.2病變嚴(yán)重程度變化情況四格表資料的卡方檢驗(yàn)，p值均＞0.05分組病變進(jìn)展情況穩(wěn)定（％）進(jìn)展（％）3個(gè)月6個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月對(duì)照組64（91.4）64（91.4）6（8.6）6（8.6）治療組99（97.1）97（95.1）3（2.9）5（4.9）病例1男，42歲。視力減退半年，糖尿病史13年，高血壓病史（－）。ABC04.7.234’44”204.11.81’24”105.3.81’13”9非標(biāo)準(zhǔn)的次全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（）孫心銓1998年（中國(guó)實(shí)用眼科雜志.9）局部或象限性的播散性光凝輕型全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（）2001年中緯部以后播散性光凝光凝范圍：后極至渦靜脈后緣糖網(wǎng)早期的病變總是最先出現(xiàn)在后極至中緯部

中緯部以后播散性光凝的優(yōu)點(diǎn)治療范圍=病變區(qū)域治療量少，減少激光的副作用補(bǔ)充光凝易于達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)光凝意義：控制病變發(fā)展，而非改善視力視力減退：對(duì)照組＞治療組（6個(gè)月）視力改善：治療組＞對(duì)照組6個(gè)月＞3個(gè)月病變控制：治療組好于對(duì)照組初步結(jié)論中度－－后極部播散性光凝＞50％的病例視力和病變進(jìn)展得到穩(wěn)定或改善合并黃斑水腫－－后極部播散性光凝＋黃斑局部光凝利于：視力的穩(wěn)定黃斑水腫減輕、消退注意：必須密切觀察－－病變進(jìn)展補(bǔ)全糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥的處理

黃斑水腫并發(fā)性白內(nèi)障新生血管青光眼玻璃體積血及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變1.糖尿病性黃斑病變黃斑病變:占的74.2%。病程任一階段，血管改變達(dá)到黃斑區(qū)，都會(huì)引起黃斑區(qū)病變中心視力下降黃斑病變程度與視網(wǎng)膜其他部位病變可不平衡包括：黃斑水腫（彌漫水腫、囊樣水腫）黃斑缺血增殖性病變黃斑牽拉臨床有意義的黃斑水腫黃斑中心500μm或/以內(nèi)視網(wǎng)膜增厚硬滲位于黃斑中心500μm或/以內(nèi),

伴視網(wǎng)膜增厚視網(wǎng)膜增厚至少在1范圍，

任何部位在距中心凹1以內(nèi)糖網(wǎng)黃斑水腫（）嚴(yán)重程度分級(jí)

疾病嚴(yán)重程度散瞳后檢驗(yàn)鏡下所見(jiàn)輕后極部有視網(wǎng)膜增厚或硬滲，遠(yuǎn)離黃斑中心（A范圍）中視網(wǎng)膜增厚或滲出接近黃斑，但未達(dá)中心部（B范圍）重視網(wǎng)膜增厚或滲出，侵及黃斑中心（C范圍）黃斑水腫的激光治療適應(yīng)癥:1.視力較好≥0.8,觀察3個(gè)月,視力下降行光凝2.視力≤0.5彌漫性的水腫有主述3.視力≤0.3彌漫性的水腫無(wú)主述激光治療的方式全視網(wǎng)膜光凝黃斑區(qū)光凝

局限性非囊樣水腫∵微血管瘤，擴(kuò)張毛細(xì)血管滲漏所至∴目的：封閉微血管瘤及異常血管減少滲漏彌漫性水腫或：使屏障功能恢復(fù)，使視網(wǎng)膜血管調(diào)節(jié)性收縮，改善視網(wǎng)膜供氧黃斑光凝的目的－－低持續(xù)性黃斑水腫發(fā)生率黃斑區(qū)激光治療技術(shù)1)對(duì)象：局部水腫、非囊樣水腫原因：（內(nèi)屏障）

局部,毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏光凝目的：封閉滲漏光凝方法：直接光凝及異常血管之滲漏（用級(jí)光斑），往往一次成功黃斑區(qū)激光治療（1)水腫分類局部水腫非囊樣水腫方法直接封閉2級(jí)光斑，使變白

2)彌漫性水腫及囊樣水腫

毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏功能障礙目的：恢復(fù)二個(gè)功能（血管自身調(diào)節(jié)而收縮、清創(chuàng)術(shù)）

方法：格柵樣光凝黃斑區(qū)外格柵狀或C形間隔1個(gè)光斑小光斑，低能量（I級(jí)反應(yīng)）供養(yǎng)小動(dòng)脈旁光凝以降低小動(dòng)脈灌注壓（少用）術(shù)后3個(gè)月復(fù)查、是否重復(fù)光凝病例2DB7’41”2AECFOD13’33”9DOD10’41”2B病例2GAJKHIL彌漫水腫囊樣水腫（）方法:格柵樣光凝光凝治療前后對(duì)比

（1993~2002）

黃斑區(qū)激光治療黃斑缺血不在光凝治療的范疇2、增殖性視網(wǎng)膜病變的手術(shù)增殖性視網(wǎng)膜病變：玻璃體積血視網(wǎng)膜脫離牽拉裂孔與玻切手術(shù)的關(guān)系眼底激光與玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的關(guān)系光凝與手術(shù)的選擇醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)光凝玻璃體出血,但無(wú)纖維血管增殖限局纖維血管增殖,遠(yuǎn)離黃斑區(qū)限局視網(wǎng)膜脫離,遠(yuǎn)離黃斑區(qū)

上方限局性視網(wǎng)膜脫離視力0、3上方限局性視網(wǎng)膜脫離視力0、3

手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重玻璃體出血不能吸收>1個(gè)月?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離波及黃斑區(qū)牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并視網(wǎng)膜裂孔嚴(yán)重黃斑區(qū)出血進(jìn)行性纖維血管增殖新生血管青光眼對(duì)患者適當(dāng)提前

進(jìn)行之前玻璃體內(nèi)已有部分出血、新生血管纖維膜生長(zhǎng)、或限局視網(wǎng)膜脫離，仍可考慮進(jìn)行部分，待出血吸收再補(bǔ)加被遮擋部分的光凝但需密切觀察成功的可能會(huì)控制病情的發(fā)展，但玻璃體內(nèi)纖維增殖不能解決，不能排除嚴(yán)重玻璃體出血再發(fā)或視網(wǎng)膜脫離擴(kuò)大的可能。手術(shù)目的切除玻璃體積血，恢復(fù)屈光間質(zhì)清晰；切斷、切除增殖膜，解除對(duì)視網(wǎng)膜尤其對(duì)黃斑區(qū)的牽引，使視網(wǎng)膜復(fù)位；進(jìn)行眼內(nèi)激光光凝，以完成有效的、減少出血復(fù)發(fā)。應(yīng)注意患者常有玻璃體劈裂和不完全的玻璃體后脫離，術(shù)中分清組織結(jié)構(gòu)減少對(duì)視網(wǎng)膜損傷。3、與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系特點(diǎn)：1、發(fā)生白內(nèi)障的年齡早，進(jìn)展快2、白內(nèi)障摘除術(shù)后，血-視網(wǎng)膜屏障破壞或炎癥刺激，使加重3、加重：發(fā)展程度與手術(shù)質(zhì)量有關(guān)手術(shù)盡量選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系手術(shù)時(shí)機(jī)：晶體混濁但可看到：先行治療，盡可能選擇較長(zhǎng)波長(zhǎng)的激光（紅、黃光），待眼底病變穩(wěn)定后行白內(nèi)障手術(shù)晶體混濁嚴(yán)重：白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，盡快行全視網(wǎng)膜光凝治療與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系手術(shù)注意：1、盡量撕大前囊孔，選擇直徑較大的人工晶體，2、注意保護(hù)角膜內(nèi)皮（術(shù)前查角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)）3、囊袋內(nèi)植入4、術(shù)中應(yīng)盡量保持晶體后囊完整和清亮不恰當(dāng)?shù)闹踩肴斯ぞw給眼底的觀察、激光治療、手術(shù)帶來(lái)困難與白內(nèi)障在治療上的關(guān)系術(shù)后注意1、充分活動(dòng)瞳孔2、術(shù)后充分抗炎不能用常規(guī)方法判斷3、及時(shí)眼底檢查、及時(shí)光凝關(guān)鍵步驟手術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)的處理原則如晶體混濁尚能完成手術(shù)－－不選聯(lián)合手術(shù)使視網(wǎng)膜復(fù)位，玻璃體清晰，完成－－盡量減輕手術(shù)的炎性反應(yīng)如晶體混濁不能完成手術(shù)－－選聯(lián)合手術(shù)術(shù)后嚴(yán)格抗炎、活動(dòng)瞳孔如手術(shù)前已完成大部－－聯(lián)合手術(shù)相對(duì)安全硅油存留眼并發(fā)白內(nèi)障－－先行超乳同時(shí)取油新生血管性青光眼發(fā)生與后囊是否完整有關(guān)完整的后囊有阻擋新生血管生長(zhǎng)因子、炎性因子的作用保留晶體或完整的后囊與否差異有顯著性保留晶體、完整的后囊、前囊差異無(wú)顯著性術(shù)中后囊膜破裂或激光行后囊膜切開(kāi)，大大增加新生血管性青光眼的發(fā)生，應(yīng)予避免在有效的后，視網(wǎng)膜病變穩(wěn)定－－后囊的完整的重要性下降

4與新生血管性青光眼虹膜新生血管性青光眼是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，致盲率極高機(jī)理視網(wǎng)膜缺血，產(chǎn)生新生血管生長(zhǎng)因子，使視網(wǎng)膜、睫狀體、虹膜新生血管增殖分期：虹膜新生血管期青光眼開(kāi)角期青光眼閉角期瞳孔緣最早發(fā)生房角檢查的必要性治療原則虹膜新生血管：屈光間質(zhì)清