妊娠與甲狀腺疾病改

妊娠與甲狀腺疾病改概述2血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白〔〕增加血清絨毛膜促性腺激素〔〕增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘去除率增加妊娠期母體產(chǎn)生和代謝的變化3對(duì)妊娠期水平的影響在排卵后第20天開場(chǎng)升高，20-24周達(dá)頂峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周血清4和3增加

血清4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍,.2005,15:44-53.45

.C.Tg&TV6妊娠期母體甲狀腺相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的變化是判斷甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)和疾病控制中心等組織根據(jù)目前的研究結(jié)果,提出妊娠早期母體水平的正常上限可能接近2.0L,并將2.5L定為妊娠早期母體血清水平的保守上限值7血清44目前尚沒有妊娠期特異的44參考范圍4波動(dòng)較大，受檢測(cè)方法影響國(guó)際上推薦應(yīng)用4評(píng)估妊娠期甲狀腺功能8妊娠期母體甲狀腺自身免疫的變化妊娠對(duì)免疫系統(tǒng)的影響9妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥10病因主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥(,)，與濃度增高有關(guān)妊娠病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)是妊娠早期甲亢最常見的原因11妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生是一種相關(guān)性甲亢,增高的水平與病情的程度相關(guān)無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史及陰性甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性妊娠劇吐一過性甲亢〔〕：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥..199312診斷與鑒別診斷疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時(shí)心率在100次/分確診甲亢：血<0.3，T3或T4升高鑒別甲亢原因：：一過性，不需治療妊娠?。号R床表現(xiàn)妊娠前5個(gè)月病癥加重，后5個(gè)月病癥減輕13妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：孕婦中患病率1-2％.,1994,84:946–949.N.J,1997,82:3633-3636.14342例甲亢患者妊娠結(jié)果治療組手術(shù)治療組未治療組總樣本數(shù)2654334死胎13〔5%〕3〔7%〕8〔24%〕早產(chǎn)29〔11%〕4〔9%〕18〔53%〕發(fā)育異常3〔1%〕1〔2%〕甲狀腺危象5〔2%〕1〔2%〕7〔21%〕未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低.J,1989,160:63-70.15妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療適宜時(shí)機(jī)放射性131碘治療禁忌16手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)證對(duì)過敏抗治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量心理負(fù)擔(dān)重，過度擔(dān)憂藥物副作用

手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠4-6個(gè)月較適宜17妊娠期的比較丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎兒/母體藥物濃度比0.27-0.350.72-1.0胎盤通過率低較高先天畸形發(fā)生率3%2.7%胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損氣管-食管瘺面部畸形等藥物選擇優(yōu)先第二線藥物18妊娠期的應(yīng)用最大劑量50-100，q8h或20天治療初期每2周查甲功，以后延長(zhǎng)至2-4周一次臨床病癥和甲狀腺功能改善，的劑量應(yīng)當(dāng)減半多數(shù)患者在3-8周甲功恢復(fù)正常當(dāng)患者依賴最小劑量的〔50天或5天〕維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥目前主張維持治療至妊娠32周，防止復(fù)發(fā)如果復(fù)發(fā)可以再次用治療19治療目標(biāo)盡小劑量盡快控制病癥盡早甲功正常，血清4在正常值的上1/3范圍用4作為監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的指標(biāo)水平不能作為甲亢治療時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)保證母親和胎兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生20與其他藥物的聯(lián)合使用與4聯(lián)合使用合并4后，控制甲亢的劑量需要增加所以妊娠期甲亢不建議合并使用4β受體阻斷劑的應(yīng)用普奈洛爾〔心得安〕與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)緩慢、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒心動(dòng)過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用

21與哺乳丙硫氧嘧啶甲巰咪唑乳汁/母體攝入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透過率低較高藥物選擇優(yōu)先第二線藥物..1980.1:736-38哺乳期使用150天或10天對(duì)嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能哺乳完畢后服，間隔3-4小時(shí)再行下一次哺乳22甲亢患者妊娠的時(shí)機(jī)既往患甲亢的患者，如在治療中，血清到達(dá)正常范圍，停用后或減少的劑量，使血清4處于正常值的上限局部學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用，改用，防止可能引起的畸形甲亢放射碘治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)防止懷孕。目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)放射性碘對(duì)胎兒和后代的負(fù)作用23妊娠與甲狀腺功能減退癥24母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是否升高結(jié)論不一H.2005,15(1):60-71.25神經(jīng)克汀病先天性甲狀腺功能減退癥8突變(綜合征)明顯的母體低甲狀腺素妊娠中期新生兒甲狀腺發(fā)育不全或不發(fā)育未知可能的早期胎兒26于孕16周前獲取的25,216例血清樣本(經(jīng)過3次篩查)62名孕婦高水平(>98%)124名對(duì)照組孕婦正常水平對(duì)后代的檢測(cè)(年齡在7-9歲),,,,.1999;341;54927母體甲減對(duì)后代智力的影響NJ1999;341:549-55妊娠17周婦女回憶性甲狀腺功能分析28母體甲減對(duì)后代智力的影響韋氏兒童智力量表測(cè)定7-9歲兒童的智商124名對(duì)照組孕婦的后代智商分值107±1248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會(huì)對(duì)后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對(duì)妊娠合并甲減者給予4治療，兒童智力將不受影響NJ1999;341:549-5529母體甲減對(duì)后代智力的影響在妊娠12周時(shí)母體低T4血癥〔血清4低下,正?！?.15-2.0)〕，其后代在1歲、2歲時(shí)的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均低于正常對(duì)照，.,2003,282.30診斷妊娠伴甲減妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷臨床甲減：升高，44降低亞臨床甲減：升高，44正常低T4血癥：正常，44降低：正?！?.3-2.5〕4低于100〔7.8μ〕31治療4為首選替代治療藥物4治療目標(biāo)和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整4劑量，正常再懷孕妊娠期間，4劑量較非妊娠時(shí)增加3050%依據(jù)妊娠妊娠特異的正常范圍，調(diào)整4劑量有學(xué)者建議2.5作為補(bǔ)充4的目標(biāo)值,.2005,15:44-53.J.200732胎兒甲狀腺功能的建立妊娠第11周以前，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育主要依賴母體的甲狀腺激素。從第11周開場(chǎng)，胎兒的下丘腦、垂體開場(chǎng)產(chǎn)生和，甲狀腺開場(chǎng)攝碘。妊娠第12周起，胎兒甲狀腺開場(chǎng)分泌甲狀腺激素。妊娠26周，胎兒甲狀腺功能完整建立。妊娠第35～40周血清T4到達(dá)頂峰，出生前血清4100μ，血清415，血清8。33胎兒的腦發(fā)育和甲狀腺激素研究證實(shí)：母體的甲狀腺激素幾乎不能通過胎盤。一項(xiàng)從自愿者體內(nèi)試驗(yàn)得到的結(jié)果證實(shí)，妊娠分娩前給予母體4～8的左旋甲狀腺素〔4〕，僅有1～3%通過胎盤。近年來(lái)開場(chǎng)重視胎兒自身甲狀腺激素產(chǎn)生以前的母體甲狀激素的作用。妊娠第6周的胎兒體腔內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)T4的存在。妊娠第10周胎兒的腦組織內(nèi)出現(xiàn)T3核受體，妊娠第12周和第16周，胎兒T3核受體分別增加了6倍和10倍。這些結(jié)果提示在胎兒甲狀腺工作之前，即妊娠的第4～6個(gè)月〔T2期〕，胎兒的腦構(gòu)造發(fā)育依賴于母體的甲狀腺激素。從妊娠的第7～9個(gè)月〔T3期〕開場(chǎng)，胎兒的腦發(fā)育依賴于胎兒自身甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素34如果調(diào)整4劑量，每2-4周測(cè)定達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好〔最好在妊娠8周之內(nèi)〕達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)、4和4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無(wú)一致意見4應(yīng)當(dāng)防止與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4小時(shí)以上,2005,15:44-53.治療35孕期亞甲減的4治療已服用4的甲減患者，如仍處于亞甲減狀態(tài)，應(yīng)調(diào)整劑量，并注意患者的依從性每4-8周隨訪，調(diào)整4的劑量使降至參考值范圍的低值局部4的需要量在孕期明顯升高36孕期4需要量增加的原因孕激素血癥水平增高，甲狀腺激素結(jié)合容量增加，即血液中激素的游離局部減少胎盤水平T4脫碘缺乏，妊娠前3月T4通過胎盤對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、兒童期智商〔〕很重要沒能發(fā)揮作用37篩查對(duì)妊娠婦女做常規(guī)篩查意見不一主張者：鑒于甲減和輕度甲減對(duì)后代的危害

反對(duì)者：鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果#2,2005,15:77-79.,.,2000,160:1573-1575.38預(yù)防一致的觀點(diǎn)：對(duì)甲減的高危人群做妊娠前的篩查甲減的高危人群包括有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者既往發(fā)現(xiàn)血清增高或甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者有其他自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者

#2,2005,15:77-79.,.,2000,160:1573-1575.J.200739孕婦甲狀腺功能篩查及干預(yù)在既往無(wú)甲狀腺疾病的孕婦中，篩查孕婦合并的甲狀腺疾病臨床及亞臨床甲減低甲狀腺素血癥臨床及亞臨床甲亢陽(yáng)性孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能異常的患病率增加是否需要干預(yù)治療？吳藝捷，等。待發(fā)表資料。40孕婦甲狀腺功能篩查及干預(yù)既往無(wú)甲狀腺疾病和其他相關(guān)疾病史2030例（93.98%）甲狀腺疾病和其他相關(guān)疾病既往史陽(yáng)性130例（6.02%）甲狀腺疾病既往史陽(yáng)性71例（3.29%）其他相關(guān)疾病既往史陽(yáng)性59例（2.73%）已分娩1503例甲狀腺功能篩查2160例,.5，2021:,p49.41孕婦甲狀腺功能篩查及干預(yù),.5，2021:,p49.42孕婦甲狀腺功能篩查及干預(yù)甲功異常中，最常見，構(gòu)成比為36.19%,.5，2021:,p49.43孕婦甲狀腺功能篩查及干預(yù)陽(yáng)性孕婦，甲狀腺功能異常的比率增加*,.5，2021:,p49.44孕婦甲狀腺功能篩查及干預(yù)甲狀腺功能篩查可以防止漏診異常孕婦中經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺疾病百分比

,.5，2021:,p49.45研究結(jié)果妊娠結(jié)局胎兒超聲未治療組胎兒腹圍、股骨↓(P<0.01)治療組胎兒腹圍、股骨與正常組無(wú)差異新生兒體重未治療組<治療組<正常組臨床甲減組與正常組胎兒超聲腹圍比較,.5，2021:,p49.46不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)雙頂徑*##Δ▲▲☆在21周時(shí)未治療組胎兒雙頂徑明顯低于正常對(duì)照組〔P<0.01〕〔〕47不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)雙頂徑*##Δ▲▲☆31周時(shí)未治療組胎兒雙頂徑明顯低于正常對(duì)照組〔P<0.05〕〔〕48不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)雙頂徑*##Δ▲▲☆32周治療組胎兒雙頂徑高于未治療組〔P<0.01〕，2.5<≤4組胎兒雙頂徑低于正常對(duì)照組〔P<0.05〕〔〕49不同甲狀腺功能胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)雙頂徑*##Δ▲▲☆36周時(shí)治療組胎兒雙頂徑高于未治療組〔P<0.05〕〔〕50研究結(jié)果妊娠結(jié)局評(píng)分孕婦甲狀腺疾病治療與未治療組新生兒評(píng)分比較甲功正常陽(yáng)性與亞臨床甲減未治療組顯著低于正常組4個(gè)治