新生兒溶血病及臨床用血的選擇剖析

新生兒溶血病及臨床用血的選擇剖析新生兒溶血病定義

新生兒溶血?。ê?jiǎn)稱HDN）是指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細(xì)胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶血性疾病。區(qū)別：新生兒時(shí)期可有多種原因引起溶血病，如遺傳性紅細(xì)胞膜異常、由感染引起的紅細(xì)胞獲得性缺陷、早熟以及葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足造成的生理性黃疸等2021/4/272

發(fā)病機(jī)制本病的病因是母嬰血型不合。妊娠期間，來自母親血液循環(huán)的IgG血型抗體（可因輸血或妊娠而產(chǎn)生）經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，并結(jié)合到嬰兒紅細(xì)胞的血型抗原上，導(dǎo)致這些紅細(xì)胞的破壞。

理論上，凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新生兒溶血病。

ABO系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)2021/4/273

ABO血型免疫抗體可因孕婦和胎兒ABO血型不合引起，但由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質(zhì)，如寄生蟲感染、預(yù)防接種等都可以使孕婦產(chǎn)生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內(nèi)可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統(tǒng)新生兒溶血病在第一胎就可以發(fā)病母親ABO血型免疫抗體的產(chǎn)生

2021/4/274母親Rh血型免疫抗體的產(chǎn)生

Rh血型抗體只能由人類紅細(xì)胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產(chǎn)生，所以Rh陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn)生是因?yàn)椋?/p>

1.受Rh血型不同的胎兒紅細(xì)胞刺激而產(chǎn)生。在妊娠足月時(shí)，會(huì)產(chǎn)生所謂的“經(jīng)胎盤出血”，血量從微量到10毫升或更多。另外，羊膜穿刺、剖腹產(chǎn)、死胎、流產(chǎn)都增加了胎兒紅細(xì)胞漏入母體循環(huán)的危險(xiǎn)。從而啟動(dòng)了孕婦的免疫應(yīng)答。在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)，大約7%的Rh陰性婦女產(chǎn)生了可測(cè)得到的抗體。Rh系統(tǒng)新生兒溶血病第一胎一般不發(fā)病。

2.接受過Rh血型不合的輸血2021/4/275母子間同種免疫性溶血的發(fā)生

胎兒的血型基因一半來自母親，一半來自父親。來自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可以通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，使胎兒受害2021/4/276概述凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體理論上都可以引起HDN。每個(gè)病例的嚴(yán)重程度不同，從宮內(nèi)死亡到臨床上不易看出的僅由血清學(xué)試驗(yàn)才能檢出的健康嬰兒。

實(shí)驗(yàn)室人員、產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師之間的密切聯(lián)系和合作有助于對(duì)HDN作出最適當(dāng)?shù)奶幚砗皖A(yù)防。2021/4/277概述HDN的分類：按嚴(yán)重性遞減的順序分成三種1.RhHDN2.其它血型系統(tǒng)的HDN3.ABOHDN

2021/4/278概述以ABOHDN最常見，其次為RhHDN。其它如MN、Kell、Duffy、kidd等系統(tǒng)也有報(bào)道，但極少見。抗I、抗H、抗Lea、Leb、P1等屬IgM性質(zhì)抗體，不能通過胎盤，故不會(huì)產(chǎn)生HDN。2021/4/279ABO新生兒溶血病

ABO系HDN是由于母嬰ABO血型不合，母體的IgG抗A或抗B經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細(xì)胞所引起。此病多見于O型母親所生的A型或B型嬰兒，與O型母親含有IgG抗A（B）抗體有關(guān)。A（B）型母親所生的B、A、（AB）型嬰兒僅少數(shù)發(fā)生溶血病

2021/4/2710影響ABO新生兒溶血病發(fā)病的因素

IgG抗A（B）抗體量與溶血程度有一定的相關(guān)性，但并非絕對(duì)，影響ABO新生兒溶血程度的其他因素有：新生兒A、B抗原強(qiáng)弱血型物質(zhì)的含量

胎盤的屏障作用

IgG抗體亞型的不同：IgG1，IgG3強(qiáng)

IgG2，IgG4弱2021/4/2711Rh新生兒溶血病

Rh系HDN是由于母嬰Rh血型不合所致的Rh免疫抗體作用于胎兒紅細(xì)胞造成的高膽紅素血癥。此病一般影響第二胎以后的胎兒，而第一胎常常不受影響2021/4/2712Rh新生兒溶血病

由于胎兒紅細(xì)胞在妊娠期經(jīng)胎盤進(jìn)入母體的數(shù)量常常不多，不足以引起產(chǎn)生抗體，且妊娠時(shí)伴有類固醇及其他因子增高，可抑制孕婦的初次免疫應(yīng)答。胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離之時(shí)，第一胎胎兒娩出時(shí)，僅處于原發(fā)免疫反應(yīng)潛伏期階段。即使產(chǎn)前已發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)者也由于抗體弱、水平低、IgM抗體不通過胎盤等特點(diǎn)，第一胎的發(fā)病率很低。2021/4/2713

外祖母學(xué)說

孕婦Rh陰性，孕婦自己在胎兒時(shí)期，其母親（外祖母）的Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞經(jīng)胎盤流入胎兒（孕婦）體內(nèi)而發(fā)生了初次免疫反應(yīng)，當(dāng)孕婦第一胎妊娠Rh陽(yáng)性胎兒時(shí)，進(jìn)入孕婦體內(nèi)的胎兒紅細(xì)胞刺激孕婦已致敏的淋巴細(xì)胞，引起免疫性回憶反應(yīng)，產(chǎn)生足夠Rh抗體，即可導(dǎo)致第一胎發(fā)病。2021/4/2714

引起Rh溶血病的抗體

大部分Rh系HDN發(fā)生在孕婦是Rh陰性的情況，抗體的種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CDE漢族人大約60%與D有關(guān)。

Rh陽(yáng)性的孕婦發(fā)病率較低，這是由于母嬰的C、c、E、e等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)果，漢族人約37%與抗E有關(guān)。

Rh陽(yáng)性的D變異型人，可以產(chǎn)生抗D；孕婦為Rh陰性，胎兒為Rh陽(yáng)性的D變異型，也可發(fā)生HDN。2021/4/27152021/4/2716臨床癥狀

主要癥狀和體癥有水腫、黃疸、貧血和肝脾腫大，黃疸深者可能并發(fā)核黃疸。癥狀輕重一般取決于孕婦抗體強(qiáng)度、抗體與紅細(xì)胞結(jié)合程度、胎兒代償性造血能力以及免疫功能等因素2021/4/2717

ABO系的HDN比Rh系HDN黃疸輕，出現(xiàn)也較晚，在出生后第2~5天出現(xiàn)，易被誤診為生理黃疸。

Rh系HDN黃疸出現(xiàn)較早，出生后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)，且逐漸加深

2021/4/2718HDN實(shí)驗(yàn)室檢查

通過血清學(xué)檢查可了解：

1母嬰血型是否不合。

2母親血清是否存在與患兒紅細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的IgG性質(zhì)的抗體。

3患兒紅細(xì)胞是否被來自母親的IgG抗體所致敏。從而對(duì)新生兒溶血病進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療。血型血清學(xué)檢查對(duì)新生兒溶血病的診斷有重要意義。2021/4/2719HDN實(shí)驗(yàn)室檢查一．對(duì)標(biāo)本的要求：1．標(biāo)本采集時(shí)機(jī)：出生后5天內(nèi)采集靜脈血。（臍血標(biāo)本不宜作為檢測(cè)標(biāo)本，尤其對(duì)ABO新生兒HDN，容易出現(xiàn)無臨床意義的陽(yáng)性結(jié)果。新生兒出生5天以后采集的血樣，檢出陽(yáng)性結(jié)果機(jī)會(huì)減少。）2.標(biāo)本血量的要求：靜脈血3ml→干燥管→送檢。3.當(dāng)懷疑存在ABO以外溶血時(shí)（如Rh不合HDN），還應(yīng)同時(shí)采集母親血液4~5ml→干燥管。2021/4/2720HDN實(shí)驗(yàn)室檢查二．母嬰標(biāo)本ABO血型檢測(cè)的意義

?了解母嬰ABO血型，對(duì)綜合分析判斷HDN有指導(dǎo)意義。

?母嬰ABO血型配合者可排除ABOHDN。

?如母親是O型，新生兒是A或B型，則可能是ABOHDN。2021/4/2721HDN實(shí)驗(yàn)室檢查二．母嬰標(biāo)本ABO血型檢測(cè)的意義?如母親不是O型，或母嬰ABO血型配合者，可能是ABO系統(tǒng)以外血型不合引起的HDN，常見于RhHDN。?當(dāng)母嬰ABO血型及Rh血型同時(shí)不配合時(shí)，新生兒患ABOHDN機(jī)會(huì)大而患RhHDN機(jī)會(huì)小。2021/4/2722

ABO不合對(duì)Rh免疫作用的影響

當(dāng)胎兒ABO血型與孕婦不合時(shí)，可以減少Rh新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入孕婦體循環(huán)后，因?yàn)锳BO血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)抗A、抗B的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用2021/4/2723HDN實(shí)驗(yàn)室檢查三.HDN實(shí)驗(yàn)室診斷的三項(xiàng)試驗(yàn)

?直接抗球蛋白試驗(yàn)。

?血清游離試驗(yàn)（游離IgG抗體測(cè)定）。

?放散試驗(yàn)（RBC上抗體釋放試驗(yàn)）。2021/4/2724HDN實(shí)驗(yàn)室檢查

1．直接抗球蛋白試驗(yàn)（直接Coomb’stest），簡(jiǎn)稱直抗試驗(yàn)。

用途：用以確定患兒紅細(xì)胞是否被IgG抗體包被。

2021/4/27252021/4/2726ABO和RhHDN直抗試驗(yàn)結(jié)果比較：

RhHDN直抗試驗(yàn)結(jié)果多程強(qiáng)陽(yáng)性（3+~4+）。ABOHDN直抗試驗(yàn)常常較弱（W+）或陰性。HDN實(shí)驗(yàn)室檢查2021/4/2727HDN實(shí)驗(yàn)室檢查ABOHDN直抗試驗(yàn)常常較弱（W+）或陰性，主要原因是：(1)新生兒的A(B)抗原密度比成人低，所以被結(jié)合的抗體亦很少。(2)抗原發(fā)育不充分，抗原和抗體結(jié)合的親和力較弱，在洗滌過程中抗體被洗脫掉。(3)已大量結(jié)合IgG抗體的RBC大部分已被溶解，而未被溶解的RBC僅結(jié)合少量抗體，不足以和抗球蛋白試劑產(chǎn)生可見的反應(yīng)。

2021/4/2728HDN實(shí)驗(yàn)室檢查

直抗試驗(yàn)的臨床意義：

?ABOHDN時(shí)，直抗試驗(yàn)結(jié)果只起參考作用。陰性的結(jié)果并不能排除ABOHDN。

?ABO系統(tǒng)以外（如RhHDN）的HDN，直抗試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床診斷起決定作用。直抗陰性可排除RhHDN。2021/4/2729HDN實(shí)驗(yàn)室檢查2、血清游離試驗(yàn)（游離IgG抗體測(cè)定）指示紅細(xì)胞ABO意義+——游離的抗A—+—游離的抗B++—游離的抗A、抗B——+游離的ABO系統(tǒng)以外的抗體———無游離抗體2021/4/2730HDN實(shí)驗(yàn)室檢查三、放散試驗(yàn)（RBC上抗體釋放試驗(yàn)）指示紅細(xì)胞ABO意義+——放散出抗A—+—放散出抗B++—放散出抗A、抗B——+放散出ABO系統(tǒng)以外的抗體———沒有放散出抗體2021/4/2731通過直抗、游離、釋放試驗(yàn)確定ABO-HDN2021/4/2732ABO新生兒溶血病判讀中可能遇到的問題直抗陽(yáng)性而釋放試驗(yàn)陰 可能是試驗(yàn)誤差或抗C3陽(yáng)性造成或是藥物引起新生兒溶血病在A(B)細(xì)胞的釋放液中檢出抗-B(A)

在釋放試驗(yàn)的結(jié)果觀察中，會(huì)遇到交叉反應(yīng)性抗-AB抗體，如果在A(B)細(xì)胞的釋放液中僅僅檢出抗B(A),卻未檢出抗A(B)時(shí)，仍認(rèn)為是陰性。2021/4/2733治療光照療法膽紅素能吸收光，以波長(zhǎng)450～460毫微米的作用最強(qiáng)，對(duì)未結(jié)合膽紅素比對(duì)結(jié)合膽紅素分解作用大2～3倍，其療效僅次于換血療法。換血療法通過換血療法即可換出抗體和致敏的紅細(xì)胞，減輕溶血，矯正貧血，防止心力衰竭，又可換出大量血清膽紅素，防止核黃疸的發(fā)生。

。2021/4/2734新生兒換血的目的

降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的發(fā)生用帶氧能力適當(dāng)?shù)呐浜霞t細(xì)胞代替處于加速破壞階段已被致敏的紅細(xì)胞，糾正貧血，防止嚴(yán)重缺氧以及心力衰竭。去除嬰兒已致敏的紅細(xì)胞，因?yàn)楫?dāng)這些紅細(xì)胞破壞時(shí)會(huì)增加膽紅素的量。減少在嬰兒體內(nèi)不相容抗體的量。2021/4/2735新生兒換血的適應(yīng)癥

新生兒有下列指征之一可換血：

①產(chǎn)前已明確胎兒為ABO或Rh溶血病，新生兒出生時(shí)Hb<120g/L，伴水腫，肝脾腫大；

②貧血嚴(yán)重，伴充血性心力衰竭；

③生后黃疸急驟加重，12小時(shí)血清總膽紅素>205umol/L（12mg/dl），24小時(shí)>273umol/L（16mg/dl），36小時(shí)血清總膽紅素>308umol/L（18mg/dl）；

④血清總膽紅素>342umol/L（20mg/dl）；

⑤不論血清膽紅素濃度的高低，出現(xiàn)膽紅素腦病者；

⑥早產(chǎn)或前一胎兒為嚴(yán)重新生兒溶血病者，須適當(dāng)放寬換血指征。2021/4/2736新生兒換血治療對(duì)血液的要求選用新鮮的紅細(xì)胞血：為了使紅細(xì)胞立即有供氧能力，一般選用5天以內(nèi)