神經(jīng)外科護(hù)理體格檢查

關(guān)于神經(jīng)外科護(hù)理體格檢查第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日課程內(nèi)容護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理體檢的內(nèi)容護(hù)理體檢后護(hù)理有關(guān)要求第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日

定義

護(hù)理體格檢查

是護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健康的正確資料。

第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日基本方法：視診---眼觀觸診---手感叩診---1．直接２．間接聽診嗅診第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日體檢注意事項(xiàng)以病人為中心，關(guān)心體貼病人，防止交叉感染。儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠(chéng)懇。站在檢查者右側(cè)檢查前先作自我介紹，并說明檢查的目的和要求，取得配合。全身檢查力求達(dá)到全面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點(diǎn)、正確。按一定的順序進(jìn)行。從頭至腳，如病情需要也可調(diào)整順序。注意相鄰部位的比較。對(duì)病人的配合表示感謝。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理人員自身準(zhǔn)備

用物準(zhǔn)備：治療車，治療盤，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，鈍頭竹簽，彎盤，記錄用紙，筆。環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜病人準(zhǔn)備第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日二、護(hù)理體檢內(nèi)容第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日1、一般情況生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、

體型：勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型

營(yíng)養(yǎng)狀況

意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、意識(shí)模糊、譫忘、昏睡、昏迷

面容與表情：急性、慢性、貧血、肝病、腎病、苦笑等面容

體位：自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫

步態(tài)：蹣跚—佝僂?。蛔砭啤∧X病變慌張—震顫麻痹；剪刀---腦性癱瘓第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日2、皮膚：

顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著溫度、濕度：彈性：檢查部位（手背或上臂內(nèi)側(cè)）皮疹：壓瘡：皮下出血：小于2mm---瘀點(diǎn)；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑蜘蛛痣：水腫：第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日3、淺表淋巴結(jié)檢查檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)檢查。檢查順序：耳前—耳后—枕部—頜下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。注意：淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有無粘連第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日

眼眼瞼：有無浮腫；結(jié)膜：有無充血、蒼白、出血點(diǎn)；鞏膜：有無黃染；眼球：有無突出、下陷；瞳孔：形狀、大小、對(duì)光反射（包括直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射）。

正常：3-4mm

4、頭面部第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日口腔口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無出血點(diǎn)、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質(zhì)和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對(duì)稱性、有無充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度：1度—不超過咽腭弓；2度—超過咽腭弓；3度—達(dá)到或超過咽后壁中線。第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日頸部：頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日

觸摸胸部常用骨性標(biāo)志：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例約為（1∶1.5）。5、胸部第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

肺和胸膜

視診呼吸運(yùn)動(dòng)類型（呼吸運(yùn)動(dòng)通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不同程度同時(shí)存在。）呼吸的頻率，正常：16-18次節(jié)律：潮式、間停、嘆氣樣等深度聽診聽診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音；聽診順序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時(shí)上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日心臟聽診內(nèi)容：心率、心律、6、心血管系統(tǒng)檢查

第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日腹部分區(qū)（九分法）由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。7、消化道系統(tǒng)檢查第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

視診

腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁皮膚。門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日

聽診腸鳴音（聽半分種，匯報(bào)每鐘腸鳴音的次數(shù)）

（正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達(dá)10次/每分鐘以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻））第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日

觸診腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。

肝臟觸診：

單手觸診法：檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計(jì)肝下緣的下方，4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指與中指的指端指向肋緣或示指前端的橈側(cè)與肋緣平行，與患者的呼吸運(yùn)動(dòng)緊密配合進(jìn)行觸診?；颊呱詈粑鼤r(shí)，腹壁隆起，觸診的手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟。如此反復(fù)進(jìn)行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，進(jìn)而使吸氣時(shí)下移的肝臟更易被觸及。雙手觸診法第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日8、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

感覺功能檢查1、淺感覺檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺、溫度及觸覺。2、深感覺檢查：是測(cè)度深部組織的感覺，如關(guān)節(jié)覺。第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)功能檢查：有無運(yùn)動(dòng)失調(diào)、平衡功能。

1）隨意運(yùn)動(dòng)與肌力：有無偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng)障礙面癱等。

肌力：0~5級(jí)

0級(jí)：完全癱瘓Ⅰ級(jí)：僅見肌肉收縮，無肢體運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí)：肢體可平行移動(dòng)，但不能抬起Ⅲ級(jí)：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力Ⅳ級(jí)：能拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱Ⅴ級(jí)：正常肌力

2）肌張力：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。3）不隨意運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)4）共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥

1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。

腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。

第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日2）深反射肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈。膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日肱二頭肌反射膝腱反射第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日2）病理反射巴彬斯基征：囑評(píng)估對(duì)象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持評(píng)估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。

第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評(píng)估對(duì)象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)同巴彬斯基征。第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日（3）腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直

囑評(píng)估對(duì)象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力。布魯金斯基征

囑評(píng)估對(duì)象仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托患者枕部，一手置于評(píng)估對(duì)象胸前，然后使其頭部前屈。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日克匿格氏征

囑評(píng)估對(duì)象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135℃以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日意識(shí)（1）嗜睡：是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。（2）昏睡：較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。（3）昏迷：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。譫忘：意識(shí)模糊、定向喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂。第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日GCS評(píng)分運(yùn)動(dòng)能力語言能力睜眼能力第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)能力6分按吩咐運(yùn)動(dòng)5分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)4分對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)3分異常屈曲（去皮層狀態(tài)）2分異常伸展（去腦狀態(tài)）1分無反應(yīng)第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日語言能力

5分正常交談4分胡言亂語3分只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?分只能發(fā)音1分不能發(fā)音第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日睜眼能力4分自發(fā)睜眼3分能通過語言吩咐睜眼2分通過疼痛刺激睜眼1分不能睜眼第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分