臨時(shí)心臟起搏器

臨時(shí)心臟起搏術(shù)白宏興延安市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科臨時(shí)心臟起搏術(shù)12起搏器的機(jī)理

起搏器是通過(guò)人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產(chǎn)生興奮點(diǎn)，并將興奮傳導(dǎo)至整個(gè)心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。3人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。

1932年，Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。

1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。

1958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個(gè)靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。

1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。

1973年Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏。起搏器的發(fā)展歷程4起搏器的類(lèi)型永久性心臟起搏器臨時(shí)性心臟起搏器5根據(jù)是否符合生理生理性心臟起搏(AAIDDDDDDR)

非生理性心臟起搏(VVI)根據(jù)起搏心腔單腔心臟起搏（AAIVVI）雙腔心臟起搏（DDDDDDR）多腔心臟起搏(CRT)永久性心臟起搏器67臨時(shí)性心臟起搏器

治療性心臟緊急起搏預(yù)防性臨時(shí)心臟起搏電生理研究

8急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒或電解質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的AVB、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、阿-斯綜合征；不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常；反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速等給予起搏或超速起搏治療。AdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed1987;316:1371-1375.治療性心臟緊急起搏91、冠狀動(dòng)脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療；2、快速性心律失常，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療有顧慮者；3、心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)；AdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed1987;316:1371-1375.預(yù)防性心臟起搏104、欲行子宮切除、肝葉切除、膽囊切除、肝移植，以及

眼科手術(shù)，但心臟如有下列情況之一：

確診竇房結(jié)功能障礙，無(wú)緩脈癥狀；無(wú)癥狀的永久性或間歇性Ⅱ度Ⅱ型和Ⅱ度Ⅰ型房室阻滯；無(wú)癥狀的雙束支或三束支阻滯；心動(dòng)過(guò)緩伴快速心律失常需藥物治療；動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）記錄到長(zhǎng)R-R≥2s；阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性；頻發(fā)性室性早搏，經(jīng)藥物治療無(wú)效。AdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed1987;316:1371-1375.預(yù)防性心臟起搏11快速性心房起搏：診斷缺血性心臟??；竇房結(jié)功能的測(cè)定等。AdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed1987;316:1371-1375.電生理研究12臨時(shí)心臟起搏器的安置術(shù)

（一）術(shù)前準(zhǔn)備（二）穿刺方法（三）電極導(dǎo)管定位與固定（四）起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)13術(shù)前準(zhǔn)備心導(dǎo)管室條件手術(shù)間消毒X線影象條件影象增強(qiáng)器電視顯示器心電監(jiān)測(cè)設(shè)備搶救藥品及設(shè)備起搏分析儀心臟起搏或心電生理專(zhuān)業(yè)醫(yī)師心電生理護(hù)士及技術(shù)員14導(dǎo)管室15手術(shù)人員16術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查

血常規(guī)、常規(guī)生化檢測(cè)出凝血時(shí)間心臟B超、心臟X像

Holter記錄術(shù)前心電圖術(shù)前簽字起搏器、電極準(zhǔn)備17穿刺血管路徑穿刺血管選擇包括鎖骨下靜脈，股靜脈，頸內(nèi)、外靜脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。18股靜脈途徑19穿刺方法20穿刺方法

16G或18G穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張管和靜脈鞘管，退出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲。2122電極導(dǎo)管定位與固定

沿鞘管送起搏電極經(jīng)鎖骨下靜脈、下腔靜脈、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿(mǎn)意。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無(wú)菌紗布包扎。23電極最終到位圖24起搏心電圖25起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40-120次/分，通常取60次/分為基本頻率。2、起搏閾值引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流3-5mA，電壓3-6V。3、感知靈敏度起搏器感知R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1~3mV。26患者在外科手術(shù)間27患者術(shù)后在病房28并發(fā)癥1、穿刺并發(fā)癥此類(lèi)并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見(jiàn)于：動(dòng)脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%～5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。29并發(fā)癥2、導(dǎo)管移位為臨時(shí)起搏最常見(jiàn)并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%-8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。3、心肌穿孔該并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，大約為0.1%。與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。4、導(dǎo)管斷裂因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長(zhǎng)和體位活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。30并發(fā)癥5、膈肌刺激

電極插入位置過(guò)深，電極靠近膈神經(jīng)所致?？蓪?dǎo)管退出少許。6、心律失常最常見(jiàn)的是室性異位心律，多不需特殊處理。7、感染可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過(guò)一周。31圍手術(shù)期注意事項(xiàng)

1、搬動(dòng)病人要小心，防止電極脫開(kāi)或刺破右心室。2、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而