對特發(fā)性炎性肌病

特發(fā)性炎性肌病的診療CompanyLogoContentsIIM的臨床表現(xiàn)1IIM的免疫病理特點2B/P標準不足之處3新的分類標準4診治總結5CompanyLogo特發(fā)性炎性肌病特發(fā)性炎性肌病主要包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎3種類型。其他包括兒童皮肌炎、惡性腫瘤相關性PM或DM、其他結締組織病伴發(fā)PM或DM、無肌病性皮肌炎。CompanyLogo流行病學1發(fā)病率：PM/DM目前尚不十分清楚，國外報道其發(fā)病率為2-10人/百萬。2性別：男：女=1：2.5，伴其他結締組織病的病人，男：女=1：10。兒童患者及伴發(fā)腫瘤的成人患者未見明顯差別。3年齡：可發(fā)于任何年齡，主要有兩個高發(fā)年齡段10—15及45-60歲。CompanyLogoIIM的免疫病理特點

PM通過自體抗原驅動的T細胞介導的細胞毒作用所致。肌細胞內有大量的CD8+T細胞浸潤，且肌細胞表達MHC-I類分子，有學者稱之為“MHC-I/CD8復合物”損傷。(細胞免疫為主）DM補體介導的微血管病變，補體活化及在血管內皮的沉積，導致肌纖維內毛細血管床減少和肌纖維缺血。浸潤的淋巴細胞主要為CD4+T細胞和B細胞，分布在血管周圍或肌束周，形成特征性的束周萎縮表現(xiàn)。（體液免疫為主）IBM分為遺傳型和散發(fā)型。散發(fā)型IBM與PM有十分相似的病理學特點。唯一的區(qū)別是IBM肌活檢時可見到胞質內含有淀粉樣物質的鑲邊空泡。CompanyLogoCompanyLogo臨床表現(xiàn)-皮膚特征性皮損（1）雙上眼瞼暗紫紅色水腫性斑(91.3%)；CompanyLogo臨床表現(xiàn)-皮膚（2）披肩樣分布：這種暗紫紅色皮疹可逐漸擴展到前額，顴部、耳前、頸部和上胸”V”區(qū)。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo臨床表現(xiàn)-皮膚（2）肘、膝、掌指及指關節(jié)伸側，對稱性紫紅色表面干燥有糠狀鱗屑性斑疹，稱Gottron征。（80%）與病情活動無關，病理顯示表皮角化過度、棘層肥厚增生和基底細胞液化變性，真皮淺層淋巴細胞浸潤.CompanyLogoGottron征：CompanyLogoGottron征：CompanyLogo臨床表現(xiàn)-皮膚（3）甲皺紅斑及瘀斑。CompanyLogo臨床表現(xiàn)-肌肉表現(xiàn)為肌痛（自覺疼痛及壓痛）肌無力。主要侵犯橫紋肌最易受累的是四肢近端肌肉，多為多發(fā)性對稱性發(fā)病。骨盆帶肌受累,致?lián)u晃步態(tài),上樓、下蹲、起立困難。肩胛帶肌受累使兩臂不能抬舉過肩，不能梳頭、穿衣。頸項肌肉受累臥位時頭不能抬離枕頭。CompanyLogo臨床表現(xiàn)-肌肉咽喉、食道肌肉受累可致吞咽困難，示預后不良，是早期應用足量皮質激素的指征膈肌和肋間肌受累導致氣急和呼吸困難

眼肌很少受累平滑肌受累致食道擴張、消化不良等心肌受累致心律失常、心臟擴大、心力衰竭CompanyLogo臨床表現(xiàn)-其他可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血；間質性肺炎；關節(jié)炎；腎臟損害少見；個別有雷諾現(xiàn)象。CompanyLogo輔助檢查一般檢查：24h尿肌酸測定；血沉；補體；體液免疫。肌酶譜：主要包括肌酸激酶(CK)，醛縮酶(ALD)，谷丙轉氨酶(ALT)，谷草轉氨酶(AST)，乳酸脫氫酶(LDH)，碳酸酐酶等升高，其中似CK和ALD)的升高有較高的診斷價值。這些酶活性的高低常與病情的消長平行。常在肌力改善前3—4周下降，臨床復發(fā)5—6周升高。CompanyLogo輔助檢查肌電圖（EMG)：肌源性損害；典型的改變：

1.小振幅，短時多相電位；

2.纖顫與正電波和插入性應激性升高；

3.自發(fā)的、異乎尋常的高頻放電。EMG典型表現(xiàn)與血清CK升高和肌活檢變性壞死是一致的。EMG的意義在于提示肌肉是否存在炎性病變，但不能鑒別IIM與非IIM所致的浸潤病變。CompanyLogo輔助檢查肌肉活檢：取病變與正常的交界處，最好選擇近端肌肉。在HE染色中如果見到有“束周萎縮”的表現(xiàn)對DM有特異性診斷價值。如果見有廣泛的肌肉變性壞死，而無或很少炎性細胞的浸潤則考慮IMNM的可能。但在很多情況下，IIM患者肌活檢HE染色所見并無特異性，免疫組織化學染色（HIS）檢查可能回提供十分重要的診斷信息，例如肌纖維表達MHC-I分子以及肌內膜有CD8+T細胞的浸潤對于PM具有重要的診斷價值；有血管周圍和肌束膜處的CD4+T細胞或B細胞的浸潤及MAC在血管壁的沉積則高度提示DM的診斷；如果HIS證實有淀粉樣物質在肌纖維的沉積則應考慮IBM。CompanyLogo輔助檢查自身抗體：1、可有抗核抗體（ANA）陽性2、抗U1RNP、抗SSA、抗SSB陽性，但一般不會出現(xiàn)SLE和SSc的標記抗體3、抗Jo-1抗體和Mi-2抗體分別被視為PM/DM的標記抗體，其陽性率分別在20％和30％，多見于伴有ILD的患者。CompanyLogo輔助檢查抗Jo-1抗體陽性的PM/DM常有:肺間質病變雷諾現(xiàn)象關節(jié)炎“技工手”稱為抗合成酶抗體綜合征，但合并腫瘤者少見。CompanyLogo診斷目前沿用的診斷標準：Bohan和Peter分類標準（1975）典型的對稱性近端肌無力表現(xiàn)肌酶譜升高肌電圖示肌原性損害肌活檢異常典型皮疹確診皮肌炎：1~4項加皮疹確診為多發(fā)性肌炎：4項標準（無皮疹）可能皮肌炎：2項標準加皮疹可能為多發(fā)性肌炎：3項標準（無皮疹）CompanyLogoBohan和Peter分類標準（B/P標準）不足之處

因此，增加免疫病理學內容，提高臨床診斷的準確率1、不能明顯區(qū)分IIM的3種類型：絕大部分的IBM患者根據(jù)B/P標準都被誤診為PM；2、僅通過皮膚的表現(xiàn)來區(qū)分PM和DM，對于無皮炎的皮肌炎（DMSD）診斷困難；3、也不能將DM與其他有肌肉和皮膚受累的結締組織病完全相區(qū)分；4、不能區(qū)分IIM與其他非IIM疾?。喝缂诇p性肌病、藥物性肌病、肌營養(yǎng)不良和線粒體肌病等疾病按B/P標準可完全符合PM的診斷。CompanyLogo新的分類診斷標準

1Dalakas標準：美國的Dalakas提出將IIM分為3種類型：PM、DM和IBM。2ENMC標準：歐洲神經肌肉疾病中心（ENMC）和美國肌病研究協(xié)作組在2004年提出了另一種IIM診斷分類標準，將IIM分為5類：PM、DM、IBM、非特異性肌炎、和免疫介導的壞死性肌病。3IMAC分類標準：國際肌病評估和臨床研究組（IMAC）提出的IIM診斷分類標準。CompanyLogo新的分類診斷標準

Dalakas標準診斷要點一、PM：主要見于成人，特點是慢性進展的對稱性近端肌無力。要求病理有CD8+T細胞環(huán)繞并浸潤至非壞死的肌纖維，同時肌纖維表達MHC-I類分子。二、DM：兒童比成人更常見，但成人DM合并腫瘤可能性更大。要求病理有束周萎縮的表現(xiàn)，同時可見束周毛細血管上補體攻膜復合物（MAC)的沉積。有典型的皮疹可幫助診斷。如有典型的DM組織學表現(xiàn)，但無皮疹者可診斷為無皮炎的皮肌炎（DMSD)。有典型皮疹，但無或只有輕微的肌肉受累者可稱為無肌病性皮肌炎（ADM)。三、IBM：多見于老年人，同時有四肢遠端和近端的肌無力，且遠端更明顯。肌無力常常呈不對稱性并伴肌萎縮。病理學特點為含有淀粉樣物質的鑲邊空泡。CompanyLogo新的分類診斷標準

ENMC標準一、PM：對稱性近端肌無力、CK升高和肌源性損害。確診需病理學見非壞死的肌纖維內有炎性細胞（T細胞）浸潤。擬診是指有上述臨床表現(xiàn)及實驗室異常，病理見CD8+T細胞環(huán)繞肌內膜，但是否浸潤至肌內膜尚不肯定。二、DM：對稱性近端肌無力，有典型的皮疹，CK升高和肌源性損害。病理見束周萎縮可確診。擬診是指病理學上表現(xiàn)為血管周圍和肌束膜處的炎癥浸潤及MAC在血管壁沉積，但無束周萎縮。如有典型皮疹并皮膚活檢證明有毛細血管密度降低和MAC在血管壁沉積，但無肌無力、CK和EMG均正常則診斷為ADM。如有典型近端肌無力、CK升高和EMG異常，但無皮疹而肌活檢有DM表現(xiàn)則擬診為DMSD。三、NSM：指有近端肌無力的表現(xiàn)但無皮疹、CK升高和EMG呈肌源性改變。病理學表現(xiàn)為血管和束周的CD8+T細胞浸潤或肌內膜有很少散在的CD8+T細胞浸潤。四、IMNM：是指亞急性或慢性起病的近端肌無力、CK明顯升高和肌源性改變。病理可見大量肌纖維壞死，而炎癥浸潤很少見或無炎性細胞浸潤。五、IBM：ENMC建議按1995年Criggs等建議的標準。CompanyLogo新的分類診斷標準

IMAC分類標準IMAC分類標準：國際肌病評估和臨床研究組（IMAC）提出的IIM診斷分類標準：一、PM：沿用B/P標準，但實驗室異常中新加了一項標準：任何一種肌炎特異性抗體（MSA）陽性。如不符合上述表現(xiàn)，但MRI檢查發(fā)現(xiàn)有肌肉的炎癥則可替代臨床表現(xiàn)或實驗室異常。確診PM需符合上述條件中的全部4條；滿足3條可擬診PM；滿足2條為疑診PM。二、DM：IMACS將DM和IBM視為PM的亞型，但DM的診斷要求有特征性皮疹或肌活檢可見到束周萎縮的表現(xiàn)。三、IBM：診斷則與ENMC推薦的相同。CompanyLogo診斷及鑒別診斷總結1、IIM的臨床特點及診斷1.1PM兒童少見，診斷應謹慎。PM最常見的表現(xiàn)是亞急性發(fā)作的四肢近端肌痛無力（病程為數(shù)周－數(shù)月），可伴有肺或食管等內臟受累。血清CK常顯著升高。急性發(fā)作的PM在臨床表現(xiàn)上與感染相關性肌病、藥物性肌病等難以區(qū)分；而緩慢出現(xiàn)的肌病應先排除IBM或營養(yǎng)不良性肌病。因此，PM的鑒別診斷十分重要，對于治療無效的PM應重新評估診斷的準確性。CompanyLogo診斷及鑒別診斷總結DMDM合并腫瘤的發(fā)生率較高，要尤其是療效不理想的DM應排除腫瘤的可能性。腫瘤可在DM之前、同時或之后出現(xiàn)。ADM臨床上并不少見。部分患者在皮膚病變數(shù)年后出現(xiàn)近端肌無力而發(fā)展為典型的DM。ADM與DM患者一樣也易并發(fā)肺間質病變（ILD）和腫瘤。少部分ADM病例還可出現(xiàn)快速進展的重癥ILD。DMSD的診斷主要依賴于病理，是否為一個獨立的亞型目前尚有爭議。CompanyLogo診斷及鑒別診斷總結IBM散發(fā)型IBM是50歲以上男性最常見的肌病，四肢近端和遠端肌均有受累，且遠端更明顯。肌無力常程不對稱性，可同時伴有食管吞咽功能障礙。IBM的確診需病理學檢查見胞質有鑲邊空泡存在。但HIV感染相關性肌病、慢性酒精性肌病、藥物（如氯喹、秋水仙堿）相關性肌病均可出現(xiàn)空泡，需結合病史才能鑒別。ENMC標準重提出的NSM和IMNM在臨床表現(xiàn)無特異性，診斷主要依賴病理學，是否為獨立的臨床類型目前尚未得到一致的認可。CompanyLogo治療一、除去病因：盡量除去及治療感染病灶，檢查有無并發(fā)惡性腫瘤（特別40歲以上患者）如有則及時處理。二、一般治療：合理休息，急性期臥休息，避日曬，予高維生素，高蛋白飲食，適當物理治療，（緩解期可作按摩、推拿、水療、熱療、電療以防肌內萎縮、硬化）CompanyLogo治療藥物治療

1.糖皮質激素：到目前為止仍是本病的首選藥。一般認為開始治療應給大劑量激素。成人每日相當于強的松1—2mg/kg/d（50—100mg）。病情控制后逐漸減量。自開始用藥到病情最大程度改善所需1—6個月，一般2—3個月減到維持量時應維持數(shù)年。常規(guī)激素治療無效時，可采用MP沖擊治療。

CompanyLogo治療2．免疫抑制劑目前多在糖皮質激素治療的同時或早期加用免疫抑制劑。以便改善癥狀，減少激素用量，減少并發(fā)癥。CompanyLogo治療(1)甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：是葉酸拮抗劑，為廣譜抗腫瘤藥，能抑制DNA和RNA的合成，并且主要對增生期細胞產生毒性，對靜止期細胞的作用較弱，人體內造血系統(tǒng)及消化道粘膜上皮細胞更新率最高，因此MTX副作用易表現(xiàn)在骨髓及消化道方面。一般常用小劑量1次／W（7.5—25mg）或成人開始10—15mg／w。兒童每2周給2—3mg／kg體重。CompanyLogo治療(2)硫唑嘌呤(Azathioprine)：硫唑嘌呤是硫嘌呤(6—MP)的衍生物，在體內可分解生成硫嘌呤而發(fā)揮抗代謝作用，從而抑制DNA的合成，它能阻斷次黃嘌呤轉化為腺嘌呤核苷酸及鳥嘌呤核苷酸，使淋巴細胞的增殖停滯，發(fā)揮免疫抑制作用。一般用1.5—2．5mg／kg或50—100mg／天。副作用：

1．骨髓抑制。

2．脫發(fā)、粘膜潰瘍、中毒性肝炎、胰腺炎、視網(wǎng)膜出血、腹膜出血、肺水腫等。

3．肝、腎功能不全者要慎用，肝功受損要禁用、腎功受損又必須用時要減量。

4．本藥可致畸，孕婦忌用。CompanyLogo治療(3)環(huán)磷酰胺(CTX)