血透長期導(dǎo)管置管的護理

血液透析長期導(dǎo)管置管指證和并發(fā)癥主要內(nèi)容

概述1

目的及意義2

適應(yīng)癥與禁忌癥3

長期導(dǎo)管的護理4

主要并發(fā)癥5

是應(yīng)用seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴張導(dǎo)管置管法，在皮下建立一個皮下隧道(tunnel)，并通過導(dǎo)管自身的滌綸套(cuff)與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導(dǎo)管固定更加容易和牢固，感染的機會減少，使用時間大大延。

定義1長久導(dǎo)管與臨時導(dǎo)管的比較無需長期多次內(nèi)瘺靜脈穿刺痛苦

無血流動力學(xué)紊亂及竊血綜合征

無心肺再循環(huán)插入后即可使用手術(shù)并不復(fù)雜

是一種安全、有效、快速建立的血管通路方法優(yōu)點鎖骨下靜脈

主要置管部位

頸內(nèi)靜脈

因鎖骨下靜脈置管后引起的靜脈狹窄與血栓形成發(fā)生率很高，故頸內(nèi)靜脈置管是目前首選的插管部位置管方式動脈粥樣硬化

老年人肥胖

糖尿病

自身免疫性疾病

解決自身動靜脈內(nèi)瘺建立困難者的血管通路保證安全、有效的透析治療2目的及意義適應(yīng)癥部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路

病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預(yù)期生命有限的患者肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者

心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者

適應(yīng)癥禁忌證

無絕對禁忌證

手術(shù)置管部位皮膚或軟組織有破損、感染、血腫、腫瘤

患者不能配合，不能平臥

患者有嚴重出血傾向

既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史

其它患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺少

禁忌癥長期導(dǎo)管的護理4護理癥接管技術(shù)封管技術(shù)洗澡方法

置管創(chuàng)面的護理1.嚴格執(zhí)行無菌操作2.戴無菌手套，鋪無菌治療巾3.碘伏棉球消毒管口、管路接頭，肝素帽一次性使用4.接管時，患者頭偏向無插管一側(cè)戴口罩，盡量少的暴露管腔5.各接頭處用無菌紗布包裹，無菌治療巾覆蓋接管技術(shù)1.沖凈管腔內(nèi)殘留血液2.注滿肝素鹽水3.肝素鹽水濃度個體化4.擰緊肝素帽5.通常48—72小時封管技術(shù)1.觀察創(chuàng)口處有無出血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫2.清除結(jié)痂3.嚴格消毒創(chuàng)口周圍皮膚及導(dǎo)管4.覆蓋無菌透氣貼膜

置管創(chuàng)面的護理洗澡方法立即拔出穿刺針，指壓20分鐘，否則易發(fā)生血腫。

局部壓迫即可

防止穿刺點過低，避免擴皮器進入太深，穿刺時盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，對嚴重病例應(yīng)行胸腔引流。

穿刺部位出血或血腫誤穿動脈

氣胸及血氣胸

并發(fā)癥及其處理①左側(cè)頭低位。②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧或高壓氧治療。④做好機械通氣的準備，必要時請外科處理。

對于有嚴重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護下進行。

空氣栓塞

心律失常

原因多為操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。處理：請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。

導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)

并發(fā)癥及其處理對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現(xiàn)嚴重的窒息癥狀，應(yīng)及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。避免當(dāng)日透析，如確實需要，應(yīng)采用無肝素透析。

多因鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和/或血栓形成所致。處理：可將內(nèi)瘺結(jié)扎或在狹窄的靜脈處應(yīng)用球囊擴張或放入支架治療。

窒息

鎖骨下靜脈狹窄嚴格無菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。

感染

并發(fā)癥及其處理使用過程中常見并發(fā)癥及其處理感染血栓出血1.導(dǎo)管出口感染---表現(xiàn)為導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物2.隧道感染---皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分泌物3.血液擴散感染---患者血透開始15分鐘-1小時左右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱g感染的類型5.21.操作不規(guī)范：置管及導(dǎo)管使用時無菌觀念不強,操作不熟練,是引起感染的重要原因2.患者自身條件限制：糖尿病腎病的透析患者由于長期的糖代謝異常,加重了微血管病變,造成組織損傷,而含糖的局部組織成為致病菌培養(yǎng)基,促進細菌、真菌生長,是發(fā)生感染的客觀因素。g感染的原因5.21.嚴格無菌、規(guī)范及熟練操作2.注意體溫和導(dǎo)管皮膚出口部位3.導(dǎo)管接頭及出口仔細消毒,注意清除出口處分泌物、血痂;每次透析更換肝素帽、局部敷料4.遵醫(yī)囑全身或局部使用抗生素g感染的預(yù)防及處理5.21.由于置管時過度擴張皮膚所致---在置管時應(yīng)適度擴張皮膚及皮下組織，以留置管恰能過為宜。2.部分患者是由于凝血功能較差，以至血透時甚至血透結(jié)束后置管處仍有出血---減少肝素或低分子鈣的使用。3.對于出血嚴重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血腫形成，局部適度按壓，24小時內(nèi)局部用冰敷，減少出血;24小時后局部用濕熱敷，以利血腫消散。g出血的原因及處理5.21.留置導(dǎo)管因使用時間長，血液呈高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管路受壓扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。2.處理方法：用尿激酶10萬u加生理鹽水10ml，雙腔管各注入規(guī)定劑量，保留30min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，再反復(fù)進行一次。注意：決不能從阻塞的管腔強行推注血栓g血栓的原因及處理5.21.深靜脈長期透析導(dǎo)管留置是一種安全、有效、快速、簡便的血管通路；2.導(dǎo)管功能不良是最為常見的并發(fā)癥；3.溶栓和聯(lián)合抗凝治療可顯著延長導(dǎo)管使用壽命；4.抗生素聯(lián)合肝素封管可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的感染并發(fā)癥；5.嚴格的無菌技術(shù)和按操作常規(guī)進行護理能延長導(dǎo)管的正常使用。

小結(jié)6無投資成本

長期留置導(dǎo)管：3000～4000元手術(shù)及其它費用：1000元無本萬利！

經(jīng)濟效益61不能做自體血管造瘺或心功能不全不宜造瘺者的替代辦法