合理分配危重病患者營(yíng)養(yǎng)

危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持

廣州東仁醫(yī)院綜合內(nèi)科

藍(lán)少樞

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的定義臨床營(yíng)養(yǎng)支持是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而發(fā)展起來(lái)的，主要集中在營(yíng)養(yǎng)支持的途徑和病人的熱量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要和補(bǔ)充現(xiàn)在臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)外兒科以及危重癥救治上廣泛運(yùn)用，臨床營(yíng)養(yǎng)支持已被公認(rèn)為21世界醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一50%普通病人和100%術(shù)后病人有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后易發(fā)生切口愈合不良、感染率增加，胃排空延緩、肺炎等并發(fā)癥，以及應(yīng)用呼吸機(jī)病人脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢危重病人的病理生理危重病人應(yīng)激狀態(tài)引起一系列以高代謝反應(yīng)為主的代謝平衡紊亂，表現(xiàn)為（1）高能量消耗代謝：能量消耗和需求增加；（2）高分解代謝：尿氮排出增加；（3）高血糖；（4）免疫功能障礙；（5）胃腸道功能障礙等；高代謝反應(yīng)在臟器受損害后立即出現(xiàn)，3~5天到高峰，7天后逐漸消退，如有并發(fā)癥，時(shí)間可順延高代謝反應(yīng)→全身營(yíng)養(yǎng)不良→體重下降、傷口愈合不良、損害機(jī)體組織和系統(tǒng)的各個(gè)方面→造成感染的發(fā)生和發(fā)展，傷殘↑和病死↑；高能量消耗代謝高代謝反應(yīng)主要表現(xiàn)為能量消耗和需求的增加，一般認(rèn)為病情越重，能量消耗越多，其靜息能量消耗（REF）升高和程度為正常基礎(chǔ)熱量消耗（BEF）的99%~250%研究發(fā)現(xiàn)早期腸道營(yíng)養(yǎng)可降低傷后的高代謝率，另外，因靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的產(chǎn)熱現(xiàn)象（食物特殊動(dòng)力作用）明顯高于胃腸道營(yíng)養(yǎng)，故認(rèn)為全靜脈營(yíng)養(yǎng)使高代謝反應(yīng)擴(kuò)大化，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則可減少機(jī)體對(duì)熱力損傷的高代謝反應(yīng)高分解代謝突出表現(xiàn)是尿氮排出增加，負(fù)氮平衡高分解代謝的作用在于通過(guò)大量瘦體組織（主要是骨骼?。┑募〉鞍追纸庾鳛槟芰縼?lái)源，為修復(fù)蛋白、細(xì)胞因子、激素、組織細(xì)胞再生提供原料高分解代謝→蛋白質(zhì)熱能增加→內(nèi)臟蛋白水平↓，肌蛋白儲(chǔ)備耗盡，使病死率↑，傷口愈合不良值得注意的是能量消耗與蛋白分解沒(méi)有必然的聯(lián)系，即使增加熱量供給也不能減少蛋白質(zhì)的分解，負(fù)氮平衡還是持續(xù)2~3周，創(chuàng)傷后早期輕度的負(fù)氮平衡（-3克/天）可以接受，企圖增加氮攝入量來(lái)勉強(qiáng)達(dá)到正氮平衡是不明智的，過(guò)度營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重病人是有害的高代謝反應(yīng)介質(zhì)高代謝反應(yīng)主要與神經(jīng)內(nèi)分泌和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)應(yīng)激激素、細(xì)胞因子、脂肪衍生物→下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子→垂體前葉分泌兒茶酚胺→腎上腺皮質(zhì)、垂體前葉、胰腺→皮質(zhì)激素↑胰高血糖素↑胰島素↑，這些激素↑基本作用是增強(qiáng)能量動(dòng)員和利用兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖素稱(chēng)為分解激素除應(yīng)激外，還與細(xì)胞因子（白介素-1、腫瘤壞死因子），以及氧自由基、前列腺素、白三烯物質(zhì)有關(guān)主要表現(xiàn)在增加能量消耗，葡萄糖氧化，肝細(xì)胞合成急性期蛋白，增加肝臟組織中甘油三酯、膽固醇的合成和脂肪動(dòng)員，以及胰高血糖素的釋放高血糖應(yīng)激時(shí)血中葡萄糖的生成速度2mg/(kg.min)增加至5mg/(kg.min)對(duì)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷病人，強(qiáng)烈應(yīng)激導(dǎo)致交感神經(jīng)——腎上腺髓質(zhì)過(guò)度興奮，在此狀態(tài)下兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌↑，胰高血糖急劇↑，使肝糖原分解，糖異生作用↑，雖然胰島素的分泌也↑，但外周組織對(duì)血糖的利用則受到抑制，高血糖對(duì)神經(jīng)功能的損害可能是乳酸堆積和酸中毒引起的，從而產(chǎn)生類(lèi)似糖尿病的癥狀實(shí)驗(yàn)表明外周血高血糖引起預(yù)后不良，血糖水平與預(yù)后有關(guān)免疫功能危重病人即使無(wú)合并其他系統(tǒng)損害，感染率仍高達(dá)70%以上在應(yīng)激后幾小時(shí)病人的細(xì)胞免疫開(kāi)始受損，可持續(xù)2~3周營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)免疫功能影響巨大，營(yíng)養(yǎng)不良和創(chuàng)傷應(yīng)激對(duì)特異性和非特異性免疫功能均有損害大多數(shù)危重病人未發(fā)現(xiàn)感染灶的細(xì)菌來(lái)源于腸道，機(jī)制與創(chuàng)傷后胃腸道的黏膜損害，營(yíng)養(yǎng)障礙，免疫功能受損和菌群失調(diào)有關(guān)，腸內(nèi)細(xì)菌易位后果直接造成內(nèi)（腸）源性感染，誘發(fā)多器官功能衰竭胃腸道功能?chē)?yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，在交感神經(jīng)系統(tǒng)作用下內(nèi)臟血流重新分配以保證心腦等重要器官的血液供應(yīng)胃腸道血管收縮使腸黏膜處于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致腸黏膜屏障損害，引起應(yīng)激性消化性潰瘍出血由于腸黏膜屏障損害，小腸通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素易位，導(dǎo)致腸源性感染長(zhǎng)時(shí)間的PN損害人體免疫功能和胃腸道屏障功能，而EN可能通過(guò)生理和免疫機(jī)制，保護(hù)人體免疫功能，維持了黏膜的完整性，增加了局部血流量，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，剌激腸道IGA、黏液、消化酶和膽汁等分泌，從而減少了病原體在腸管上皮細(xì)胞上的黏附，促使病原體向外排出，抑制病原體在體內(nèi)繁殖，防止菌群失調(diào)及細(xì)菌易位，減少腸源性感染的機(jī)會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持的目的病人在應(yīng)激狀況下，分解代謝高于合成代謝，過(guò)分地追求高營(yíng)養(yǎng)，并不能為機(jī)體所接受，可導(dǎo)致CO2產(chǎn)生增加，肝內(nèi)脂肪沉積及高血糖等不良后果，反將導(dǎo)致一系列代謝并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持的目的是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)與功能，防止底物限制性代謝，推進(jìn)各種代謝通路，避免不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給而加重人體器官結(jié)構(gòu)和功能的損害危重病人的合理營(yíng)養(yǎng)供給的目的是維持體內(nèi)平衡，幫助病人渡過(guò)危險(xiǎn)一般僅提供最低需要的營(yíng)養(yǎng)底物，而不是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以減少機(jī)體負(fù)荷危重病人營(yíng)養(yǎng)支持不再是單純地補(bǔ)充和維持病人的營(yíng)養(yǎng)，而是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，維持組織與細(xì)胞的代謝，參與調(diào)控機(jī)體的生理功能，防治繼發(fā)性損傷，促進(jìn)病人的器官功能恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)傷后48小時(shí)內(nèi)靜脈滴注葡萄糖即可達(dá)顯著的節(jié)氮目的，營(yíng)養(yǎng)支持適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)在傷后48小時(shí)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：（1）估計(jì)在7天以上不能由膳食提供足夠的營(yíng)養(yǎng)（2）應(yīng)激與高代謝疾?。ㄈ鐢⊙Y、多發(fā)創(chuàng)傷等）時(shí)，則需更早（2天）（3）原有營(yíng)養(yǎng)不良：體重↓，超過(guò)原體重10%（4）復(fù)蘇病人，需在呼吸機(jī)與循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則營(yíng)養(yǎng)支持要循序漸進(jìn)，其過(guò)程不對(duì)病人產(chǎn)生損害，不增加病人代謝負(fù)擔(dān)為準(zhǔn)則提供充足的蛋白質(zhì)（氮量）危重病人：1g/(kg.d)蛋白質(zhì)（如限制輸液量，可用高氮配方：70g蛋白質(zhì)，210g碳水化合物）；然后增加到1.5g/(kg.d);最后將熱量的攝取量增加至靜息能量消耗量(REE)盡可能經(jīng)胃腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,只要當(dāng)天營(yíng)養(yǎng)總量的20%由胃腸道攝入就可維持胃腸道黏膜功能的穩(wěn)定;不足的部分由腸外(靜脈)補(bǔ)充

營(yíng)養(yǎng)支持的方法危重病人在疾病不同階段、不同病變部位、不同發(fā)病原因等情況下使用營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量及支持途徑有所不同在臨床應(yīng)用時(shí),可根據(jù)以下三個(gè)方面考慮(1)熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的估算(2)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑與選擇(3)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用每天熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的估算1、每天熱量總需求的計(jì)算方法第一步驟計(jì)算每天基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）

1）第一種估計(jì)方法：男：BEE（kj/d）=（66+13.7×W+5×H-6.8×A）×4.18女：BEE（kj/d）=（665+9.6×W+1.7×H-4.7×A）×4.18

W：體重(kg)H：身高(cm)A：年齡2)第二種估計(jì)方法：無(wú)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，126~147kj/(kg.d)輕度應(yīng)激時(shí)，105~126kj/(kg.d)中度應(yīng)激時(shí)，84~105kj/(kg.d)高度應(yīng)激時(shí)，＜84kj/(kg.d)每天熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的估算3）簡(jiǎn)單的估算方法（體重與熱量的關(guān)系）

體重（kg）熱量(kj/d)50546060630070714080

7980每天熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的估算第二步驟按熱量估算每天靜息熱量（REE）

REE=BEE×應(yīng)激系數(shù)，

應(yīng)激原因應(yīng)激系數(shù)無(wú)并發(fā)癥的大手術(shù)

1.0~1.1中等創(chuàng)傷，中等腹膜炎

1.25嚴(yán)重?fù)p傷、感染、器官衰竭

1.3~1.6燒傷面積≥體表面積的40%

2.0每天熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的估算第三步驟每天熱量總需求≌REE×(活動(dòng)，發(fā)熱等因子）1）肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加10%~25%2）發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5%~10%第四步驟確定非蛋白質(zhì)熱量的碳水化合物（糖）與脂肪的比例

1）碳水化合物：可占到60%（危重病人葡萄糖最大量可達(dá)400~500g/d，或最大輸注速度4~5mg/kg.min）

2）脂肪：占總熱量的3%~30%（在敗血癥可達(dá)40%~50%）

3）非蛋白熱量最佳比率：碳水化合物：脂肪=7：3

葡萄糖熱能為16.8(千焦耳/克)，脂肪乳劑為37.8(千焦耳/克)關(guān)于非蛋白熱能中糖脂比例葡萄糖與脂肪比例（%）

經(jīng)濟(jì)配方普通配方危重狀態(tài)Ⅱ型R衰與糖尿病高度應(yīng)激葡萄糖90~1006070~10050~6070脂肪乳0~10400~3040~5030葡萄糖的應(yīng)用葡萄糖是腦N細(xì)胞、紅細(xì)胞、腎髓質(zhì)和絕大部分免疫細(xì)胞的主要的能量來(lái)源占非蛋白質(zhì)熱卡的50－60％應(yīng)該根據(jù)患者糖代謝情況進(jìn)行調(diào)整需要聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療脂肪制劑的應(yīng)用脂肪補(bǔ)充量為非蛋白質(zhì)熱卡的40－50％攝入量可達(dá)到1－1.5g/kg/d根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整脂肪乳劑建議24小時(shí)勻速輸注氨基酸和蛋白質(zhì)EAA:NEAA=1:1~1:31克氮=6.25蛋白質(zhì)正常人的蛋白質(zhì)需要量為1克(kg.d)重癥患者的蛋白質(zhì)補(bǔ)充量為1.2－1.5g/kg·d熱氮比為100－150Kcal:1gN水電解質(zhì)的補(bǔ)充個(gè)體化治療綜合考慮每日的液體平衡(量出為入）評(píng)估前負(fù)荷的狀態(tài)（測(cè)中心靜脈壓）每日的電解質(zhì)情況均應(yīng)該進(jìn)行檢測(cè)并且根據(jù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充包括維生素（水溶及脂溶）與微量元素作為PN的必須成分水樂(lè)維他、安達(dá)美、格列福斯、維他利匹特、葡萄糖酸鈣、KCL胰島素估算初始胰島素用量：1）血糖＞8.4mmol/L(150mg/dl)時(shí)，需10U/250g碳水化合物

2）血糖＞11.2mmol/L(200mg/dl)時(shí)，需20~25U/250g碳水化合物

3）血糖＞14mmol/L(250mg/dl)時(shí)，需30~35U/250g碳水化合物按血糖和所用葡萄糖濃度給予如營(yíng)養(yǎng)是24小時(shí)勻速注入，可用恒速泵推注胰島素（1~4U/小時(shí)），血糖維持在12mmol/L以下為宜，理想為6~9mmol/L營(yíng)養(yǎng)支持的途徑與選擇營(yíng)養(yǎng)支持有經(jīng)腸道內(nèi)途徑和腸外途徑兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN(EnteralNutrition)腸外營(yíng)養(yǎng)支持PN(ParenteralNutrition)“只要胃腸道有功能，就使用EN”，因?yàn)镋N比PN更符合生理、能促進(jìn)胃腸功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整，預(yù)防細(xì)菌易位、價(jià)廉、安全、增進(jìn)病人恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)原則：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其次為部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)，再次選擇腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN適應(yīng)癥：胃腸道功能存在（或部分存在）不能經(jīng)口正常進(jìn)食禁忌癥：腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹、腹腔間隙綜合（ACS）腹瀉為相對(duì)禁忌，可暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN在條件允許時(shí)應(yīng)該早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期是指“進(jìn)入ICU24～48小時(shí)內(nèi)”血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有EN的禁忌EN可供選擇途徑鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口

PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)

PEJEN的導(dǎo)管EN的途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑評(píng)估有無(wú)誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸或鼻十二指腸管鼻胃管時(shí)間超過(guò)6周PEJPEGEN的管理和安全評(píng)估接受EN的患者（尤其經(jīng)胃）采取半臥位可減少誤吸，最好達(dá)到30～45度接受EN的患者應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量使用動(dòng)力泵控制速度，速度可以遞增喂養(yǎng)管的末端應(yīng)用加溫器PN支持途徑中心經(jīng)脈途徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈以及PICC途徑相對(duì)而言，鎖骨下靜脈為PN的首選途徑

ATTENTION

所有的靜脈留置導(dǎo)管需要注意

CRBI（catheterrelatedbloodinfection)腸外營(yíng)養(yǎng)支持PN適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥患者手術(shù)或者解剖問(wèn)題不能應(yīng)用腸道的患者存在尚未控制的腹部情況，感染、梗阻等不宜應(yīng)用早期復(fù)蘇階段，循環(huán)不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病ARF存在嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥嚴(yán)重的高血糖不能控制不同危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持ARDSSepsis&MODS創(chuàng)傷ARF肝功能不全SAP急慢性呼吸衰竭心功能不全ARDS早期腸內(nèi)支持避免反流和誤吸避免overfeeding可以添加魚(yú)油和抗氧化劑Sepsis&MODSSIRS、ALI或ARDS→MODS→MOSMODS是可逆的、可干預(yù)的

MOS是終末期，是不可逆的首先應(yīng)該以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)臟器功能為前提熱氮比可調(diào)整為80～130Kcal:1gN不推薦富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑創(chuàng)傷患者對(duì)于燒傷的患者，有胃腸功能時(shí)，盡早應(yīng)用EN對(duì)于重度顱腦損傷患者，推薦選擇空腸實(shí)施ENARFARF(急性腎功能衰竭)ARF的患者蛋白分解增加，合成抑制，應(yīng)該努力達(dá)到正氮平衡蛋白的供給要考慮是否接受CRRT對(duì)于接受CRRT的患者，應(yīng)該額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素肝功能不全肝硬化患者代償期能量為25～35Kcal/Kg·d肝硬化早期，低蛋白加速肝損害，所以正氮平衡是需要的，蛋白1.3～1.5g/Kg·d出現(xiàn)大量腹水限制入量時(shí)，提高熱卡密度加用支鏈氨基酸，降低芳香氨基酸脂肪的選擇宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳SAPSAP（重癥急性胰腺炎）禁食，休息腸道的做法