本科血管檢查心臟疾病體征

心臟檢查

HeartPhysicalAssessment血管檢查脈搏血壓血管雜音及周圍血管征心臟檢查（3）

一、脈搏脈率L正常脈率、脈率變化、脈搏短絀脈律正常脈律、脈律變化、脫漏脈緊張度與動脈壁狀態(tài)強弱與心搏出量、脈壓、外周血管阻力有關(guān)脈搏增強且震幅大脈搏減弱且漲幅低3、影響動脈血壓的因素

動脈脈搏波組成對應(yīng)關(guān)系形成機理生理意義上升支快速射血期Bp驟升反映心率、每分輸出量、

下降支前段減慢射血期A壁回縮

降中峽主A瓣關(guān)閉血液返流又回彈外周阻力后段心室舒張期A內(nèi)壓力繼↓的大小

脈搏實質(zhì)是隨心室縮舒所形成的大A壓力波，沿血管壁傳布的能量表現(xiàn)，非血液流到所摸A對A壁的沖擊波動。射血阻力等A壁被動擴張輸出速度、瓣膜狀態(tài)、大致反映管內(nèi)壓力↓脈波正常脈波

normalpulse水沖脈

waterhammerulse交替脈

pulsusalternans奇脈

paradoxicalpulse無脈

pulseless升支（叩擊波）波峰（潮波）降支（重搏波）平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象用血壓計將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽診，吸氣時聲音明顯減弱，且伴有收縮壓較呼氣時降低10mmHg以上

奇脈(paradoxicalpulse)奇脈產(chǎn)生機制心包壓塞、心包縮窄（心包積液、縮窄性心包炎）吸氣時A：右心室舒張受限，回心血量，右室排入肺循環(huán)血量受吸氣時胸腔負(fù)壓影響，肺血管擴張，致肺靜脈回流入左房血流，故左室搏出量銳減，脈搏減弱或消失二、血管雜音及周圍血管征靜脈雜音動脈雜音周圍血管征血管檢查——異常聲音及征象動脈雜音

頸部血管連續(xù)性雜音———甲狀腺機能亢進

大動脈血管收縮期雜音——多發(fā)性大動脈炎

上腹部及腰背部收縮期雜音——腎動脈狹窄杜氏(Duroziez)雙重雜音————脈壓增大槍擊音

股動脈似射槍聲音————脈壓增大毛細(xì)血管搏動征

甲床紅白交替——脈壓增大血管檢查——周圍血管征

征象

水沖脈洪脈頸動脈搏動頸部點頭運動毛細(xì)血管搏動征杜氏雙重雜音射槍音

意義脈壓增大

提示

主動脈瓣關(guān)閉不全高血壓甲狀腺機能亢進嚴(yán)重貧血毛細(xì)血管搏動征

capillarypulsation三、血壓(BloodPressure,BP)

測量方法直接測量法間接測量法血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓變動的臨床意義動態(tài)血壓檢測--中國高血壓防治指南（2005年修訂版）血壓

概念：血管內(nèi)的血液對血管壁的側(cè)壓力。不流動時的側(cè)壓力稱體循環(huán)平均壓（充盈壓）；流動時的側(cè)壓力稱血壓（分動、靜脈血壓）。

公式：P＝QR

產(chǎn)生條件：

①血管內(nèi)血液的充盈度推血流動②血流的動力＝心射血力對管壁側(cè)壓力

擴張管壁（勢能）

③血流的阻力＝能量的消耗：血壓漸降

形成機制

前提條件：足夠的血液充盈閉合的血流環(huán)路決定因素：心室射血對血流產(chǎn)生的動力;

外周血管口徑變化對血流產(chǎn)心室舒張心室收縮射血入主A＋外周阻力大A回彈（勢能釋放）推血繼續(xù)流動血液對動脈壁的側(cè)壓降低到最小值=舒張壓

血液對動脈壁的側(cè)壓上升到最大值=收縮壓↓推血（1/3）流動＋大A擴張（2/3）

(動能消耗)（勢能貯存+緩沖力）↓↓生的阻力.L動脈血壓

收縮壓（Sp）:室縮時,動脈血壓升高到的最高值舒張壓（Dp）:室舒時,動脈血壓降低到的最低值平均動脈壓

＝Dp+脈壓/3

＝(Sp+2Dp)/3

血壓的測量示意圖

Korotkoff5期法第1期：聽到的第一次聲響時的汞柱數(shù)值為收縮壓第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音第4期：然后聲音突然變小而低沉第5期：最終聲音消失。聲音消失時汞柱數(shù)值為舒張壓血壓測量結(jié)果讀取：應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄診所血壓：

由醫(yī)護人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進行，是目前臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法自測血壓：患者家庭自測血壓正常上限參考值：135/85mmHg類別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80正常高值

120-13980-89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140-15990-992級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90血壓水平的定義和分類

高血壓的定義為在未用抗高血壓藥情況下，至少3次非同日收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓血壓變動的臨床意義-1高血壓低血壓雙側(cè)上肢血壓差別顯著上下肢血壓差異常脈壓改變

血壓變動的意義-2

高血壓：

≥140/90mmHg

多見于原發(fā)性高血壓亦可見于繼發(fā)性高血壓，如腎臟疾病（慢性腎炎）、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內(nèi)壓增高低血壓：低于90／60mmHg常見于休克、AMI、急性心臟壓塞等體質(zhì)性因素

血壓變動的意義-3

兩上肢血壓不對稱：

指兩上肢血壓相差大于10mmHg(1.3kpa)主要見于多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等上下肢血壓差異常：

下肢血壓高(20—40mmHg)

如果≤上肢血壓，則提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞L

血壓變動的意義-4

脈壓變化：脈壓增大(＞40mmHg)：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲狀功功能亢進和嚴(yán)重貧血、老年主動脈硬化等脈壓減?。ǎ?0mmHg）：見于主動脈狹窄.心力衰竭、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等動態(tài)血壓的監(jiān)測

ambularybloodmonitoring,ABMP偶測血壓（局限性）有人在測量時由于心情緊張或情緒波動致血壓讀數(shù)偏高；只能代表被測者當(dāng)時的血壓狀況ABPM：受檢者佩帶一個動態(tài)血壓記錄器，回到日常生活環(huán)境中去自由行動，儀器自動按設(shè)置的時間間隔測量血壓，提供了24h期間患者的血壓波動水平和趨勢柯氏音法(Korotkoff-SounaMethod)振蕩法（OscillametricMethod）70年代發(fā)展起來的新方法也需要用袖帶阻斷動脈血流，但在放氣過程中，檢測袖帶內(nèi)氣體的振蕩波。這些振蕩波起源于血管壁的搏動，理論計算和實踐均證明此振蕩波與動脈收縮壓、平均壓及舒張壓有一定函數(shù)關(guān)系A(chǔ)BMP測量方法-1設(shè)定間期24h記錄血壓白晝時間：6AM-10AM

測壓1次/15-20min晚間：10PM-次日6AM

測壓1次/30min注意：目前的ABPM儀均不適用于房顫病人的血壓監(jiān)測，此類病人常會引起較大的血壓測量誤差A(yù)BMP測量方法-2動態(tài)血壓的正常值24小時平均值：<130/80mmHg白晝平均值：<135/85mmHg夜間平均值：<125/75mmHg夜間血壓均值比白晝血壓值低10%，為血壓節(jié)律正常-杓型白晝血壓高峰：8AM-10AM4PM-6PM臨床應(yīng)用

診所血壓變異大（同次或不同次就診時）診所血壓和家庭自測血壓差距明顯--白大衣高血壓隱蔽性高血壓提示低血壓發(fā)作癥狀藥物治療效果差研究所需

循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征心臟檢查（4）循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全心包炎肥厚型心肌病心力衰竭

二尖瓣狹窄左室充盈減少左房壓力增高、左房增大肺靜脈回流障礙肺淤血為肺動脈高壓和右心室增大右心衰竭

二尖瓣狹窄(mitralstenosis)主要病因為風(fēng)濕性，極少數(shù)為先天性。好發(fā)于女性。一、二尖瓣狹窄1、癥狀L2、視診L3、觸診L4、叩診L5、聽診L問題癥狀

勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫2.心源性呼吸困難a

肺淤血,氣體彌散功能降低

b肺泡張力增高,刺激牽張感受器,通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞

c肺泡彈性減退,肺活量減少

d肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激L

水腫凹陷性、對稱性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽性紫紺胃腸道癥狀二尖瓣面容胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋骨與肋間局部隆起右心室增大—心尖搏動左移2視診心尖可觸及舒張期震顫右心衰體征：肝大、腹水L觸診右心室輕度增大，只使心絕對濁音界增大；顯著增大時，心界向左右擴大，向左增大為主L叩診梨形心左房、肺動脈增寬，心濁音界可呈梨形，心腰豐滿聽診-1心尖區(qū)S1增強二尖瓣開放拍擊音L二尖瓣狹窄的特異性體征心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣下段聞及短促，清脆，瓣膜柔順性好的標(biāo)志聽診-2心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音L部位局限，常伴震顫音調(diào)低，于舒張晚期遞增左側(cè)臥位更為清晰響度與狹窄程度無關(guān)部分原因可使該雜音減弱或消失嚴(yán)重肥胖心動過速慢性阻塞性肺病嚴(yán)重肺動脈高壓二尖瓣狹窄很重還可見于：粘液瘤，血栓，贅生物阻塞瓣口主動脈瓣返流，Austin-Flint雜音Graham-Steell雜音1肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進三尖瓣相對性區(qū)返流肺淤血、肺水腫體征1聽診-3風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)-2左房左心耳擴大形成左心緣的局部膨隆左房增大右心室增大主動脈結(jié)縮小心臟呈梨形肺動脈干擴大肺淤血間質(zhì)性肺水腫心影右緣擴大輕度二尖瓣狹窄時心尖區(qū)

的舒張中期雜音S1S1OSS2心音圖

二尖瓣關(guān)閉不全收縮期血流返流入左房左房、左室容量負(fù)荷過重左心室排血量降低左心衰竭二、二尖瓣關(guān)閉不全-1

(mitralinsufficiency)

可由多種病因引起，包括風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性。二尖瓣的正常關(guān)閉依賴于二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭?。┙Y(jié)構(gòu)與功能的完整性，其中任一部分發(fā)生異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全-2急性、慢性體征視診：心尖搏動向左下移位，心界左下擴大L觸診：心尖搏動有力，可呈抬舉樣，發(fā)生心力衰竭后減弱重度關(guān)閉不全患者可捫及收縮期震顫

二尖瓣關(guān)閉不全-3叩診：心濁音界向左下擴大聽診：單純二尖瓣關(guān)閉不全者心尖S1減弱可聞及響亮、高調(diào)、3/6級以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，傳導(dǎo)廣泛，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)L收縮期雜音在心尖區(qū)聽收縮期雜音左心室長大心尖搏動L三、主動脈瓣狹窄-1收縮期噴射性雜音2主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣副區(qū)最響向頸動脈傳導(dǎo)粗糙的遞增遞減型雜音，常伴震顫狹窄程度與雜音響度相關(guān)性差狹窄越重，雜音高峰越延遲

主動脈瓣狹窄-2心音及額外音第一心音（S1）正常第二心音（S2）輕度正常重度可出現(xiàn)S2反常分裂瓣膜嚴(yán)重鈣化、僵硬時A2可消失第三心音（S3）已出現(xiàn)