兒童急性驚厥

兒童急性驚厥

診斷及治療【概述】驚厥(convulsions)

小兒時(shí)期較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)或功能異常的緊急癥狀。

多種原因所致大腦神經(jīng)元暫時(shí)性功能紊亂的一種表現(xiàn)。新生兒時(shí)期及出生后頭2~3年內(nèi)多見。【概述續(xù)】發(fā)作時(shí)全身或局部肌群突然發(fā)生陣攣、松弛交替，或強(qiáng)直性收縮。同時(shí)有不同程度的意識(shí)障礙。局部以面部（眼瞼、口唇）和拇指抽搐為突出咽喉肌抽搐口吐白沫喉頭痰響甚至窒息呼吸肌抽搐屏氣、發(fā)紺導(dǎo)致缺氧膀胱、直腸肌、腹肌抽搐大小便失禁嚴(yán)重抽搐：舌咬傷肌肉關(guān)節(jié)損害跌倒外傷【概述續(xù)】發(fā)作時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘/次不等大多在5~10分鐘以內(nèi)發(fā)作后部分病人肌肉軟弱無(wú)力嗜睡，醒后乏力癲癇持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重持續(xù)驚厥>30分鐘或頻繁驚厥中間無(wú)清醒期者Todd’s麻痹【概述續(xù)】注意事項(xiàng)新生兒期驚厥發(fā)作往往幅度輕微表現(xiàn)不典型，常常易被忽視驚厥是6歲以下小兒常見急癥之一若不及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚恚赡軙?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果50%為發(fā)熱驚厥30%為以往診斷的癲癎10%為癲癎新病例10%為其他原因所致幾個(gè)類似的概念發(fā)作（seizure）驚厥（convulsions）癲癎（epilepsy）癲癎綜合癥（epilepsysyndrome）小兒驚厥特定的病理生理基礎(chǔ)：皮層細(xì)胞發(fā)育不成熟興奮性較高對(duì)皮質(zhì)下的抑制作用較弱神經(jīng)髓鞘形成欠完善絕緣和保護(hù)作用差傳導(dǎo)分化功能差驚厥在嬰兒遠(yuǎn)較成人多見，而其發(fā)生并不含有如成人一樣的嚴(yán)重意義?！静∫颉?/p>

（一）感染性疾病多為發(fā)熱驚厥

顱內(nèi)感染性疾病顱外感染性疾病細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫病毒性腦炎、腦膜炎腦寄生蟲病霉菌性腦膜炎消化道感染呼吸道感染泌尿道感染全身性感染和傳染病【病因續(xù)】

（二）非感染性疾病多為無(wú)熱驚厥

顱內(nèi)非感染疾病顱外非感染疾病癲癇顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)出血顱內(nèi)腫瘤各種原因的腦缺氧中毒代謝性腦病中樞神經(jīng)畸形遺傳、變性、脫髓鞘疾病【病因與鑒別診斷】有熱驚厥一定要查明其原發(fā)疾患。驚厥病因的鑒別診斷步驟有無(wú)發(fā)熱

感染非感染有無(wú)NS癥狀體征

顱內(nèi)顱外【病因與鑒別診斷續(xù)】一、驚厥伴發(fā)熱1．熱性驚厥(febrileSeizures,FS)：

以往又稱“高熱驚厥”，患病率約4～10％嬰幼兒時(shí)期最常見

<5歲兒童各類小兒驚厥熱厥30%2~3%曾有熱厥熱性驚厥(febrileseizures)：熱性驚厥的定義：

初次發(fā)作：3個(gè)月至4~5歲之間（尤6個(gè)月~3歲多見）

在上呼吸道感染或其他感染性疾病的初期體溫：>38℃時(shí)，突然驚厥

排除顱內(nèi)感染或其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常。InternationalLeagueAgainstEpilepsy（ILAE）(國(guó)際抗癲癎聯(lián)盟)高熱驚厥的發(fā)病原因尚不清楚，在已知的發(fā)病條件中，年齡、發(fā)熱、感染及遺傳等因素是重要的遺傳因素是驚厥的傾向發(fā)熱是驚厥的條件感染是引起發(fā)熱的原因與年齡有關(guān)的發(fā)育階段是驚厥的內(nèi)在基礎(chǔ)單純性(典型)熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)(1983年全國(guó)小兒神經(jīng)學(xué)術(shù)會(huì)議)：最低標(biāo)準(zhǔn)：

1)首次發(fā)作年齡4個(gè)月~3歲2)T>38.5℃,先發(fā)熱后驚厥，驚厥大多發(fā)生于急驟高熱(39~40℃以上)后24小時(shí)內(nèi)。3)

多為全身性,伴短暫意識(shí)喪失，發(fā)作后很快清醒,一般情況良好4)無(wú)CNS感染及其他腦損傷5)可伴呼吸消化系統(tǒng)急性感染單純性(典型)熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助標(biāo)準(zhǔn)：

1)退熱2周后腦電圖正常2)腦脊液檢查正常3)體格及智力發(fā)育正常驚厥后EEG可暫時(shí)出現(xiàn)慢波熱性驚厥(febrileSeizures)：復(fù)雜性熱性驚厥

發(fā)病年齡較早，發(fā)作次數(shù)較多，體溫不高時(shí)即出現(xiàn)驚厥。只要以下其中一項(xiàng)即可診斷：

2)部分發(fā)作或發(fā)作后有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征3)一次熱程中驚厥發(fā)作2次以上1)驚厥發(fā)作>15'1）兩型之間并無(wú)絕對(duì)界限2）熱性驚厥有明顯的遺傳傾向。3）日后轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的可能性。4）應(yīng)排除CNS或其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。5）熱性驚厥偶可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。熱性驚厥(febrileconvulsion)：有關(guān)注意事項(xiàng)【病因與鑒別診斷續(xù)】

2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起的驚厥：發(fā)病率較成人高8-10倍。

1).

驚厥發(fā)生率僅次于高熱驚厥。2).

多伴有意識(shí)異常。3).

驚厥常反復(fù)多次，每次持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。4).

已出現(xiàn)驚厥者多可查出異常體征。5).腦脊液常規(guī)、生化異常特點(diǎn)是否做腰穿?凡原因不明的驚厥，特別有NS體征或懷疑顱內(nèi)感染時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取小心作腰穿檢查。

對(duì)于診斷不明確的病人，切忌用“透過(guò)血腦屏障”的抗菌素，以免混淆診斷【病因與鑒別診斷續(xù)】3.非中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性嚴(yán)重感染引起的驚厥：

驚厥的發(fā)生是由于高熱、急性中毒性腦病以及腦部微循環(huán)障礙，引起腦細(xì)胞缺氧、組織水腫等所致。敗血癥中毒型菌痢中毒性肺炎【病因與鑒別診斷續(xù)】二．無(wú)熱驚厥1.代謝疾病與水電解質(zhì)紊亂1）低血鈣、嬰兒手足搐搦癥2）低血鎂3）低血糖4）水電解質(zhì)紊亂5）其他代謝異常【病因與鑒別診斷續(xù)】2.非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的驚厥：

顱內(nèi)出血核黃疸先天性腦發(fā)育畸形顱腦外傷窒息脫髓鞘變腦炎腦病后遺癥期腦血栓腦腫瘤腦退行性病變狂犬病破傷風(fēng)【病因與鑒別診斷續(xù)】3.中樞神經(jīng)系功能異常所致驚厥：隱源性癲癇早期可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常所見，久病后可有智力遲鈍，腦電圖檢查可確診。【病因與鑒別診斷續(xù)】4.中毒引起的驚厥：

兒童時(shí)期的中毒常由于誤服藥物、毒物或某些藥物過(guò)量所致。毒物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或由于中毒所致代謝紊亂、缺氧等間接影響神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生驚厥?！静∫蚺c鑒別診斷續(xù)】5.其他：

急性心源性腦缺氧綜合征高血壓腦病

Reye氏綜合征腦部寄生蟲病腦或腦膜白血病等【不同年齡組鑒別診斷】

一、新生兒期

產(chǎn)傷所致顱內(nèi)出血或產(chǎn)程窒息引起腦缺氧。在此年齡階段，更應(yīng)考慮先天性腦發(fā)育畸形和代謝紊亂。【不同年齡組鑒別診斷續(xù)】二、嬰幼兒期

熱性驚厥急性感染性中毒性腦病化腦病毒腦VitD缺乏手足搐搦癥【不同年齡組鑒別診斷續(xù)】三、學(xué)齡前期、學(xué)齡期

感染中毒性腦病癲癇顱腦創(chuàng)傷【診斷要點(diǎn)】一、病史對(duì)突然驚厥病兒在首先緊急止痙的同時(shí)，必須進(jìn)行病因診斷。

有無(wú)發(fā)熱感染

非感染

有無(wú)發(fā)熱顱內(nèi)病變顱外病變年齡發(fā)病季節(jié)有無(wú)發(fā)熱【診斷要點(diǎn)續(xù)】二.體檢

病情緊急時(shí)體檢應(yīng)擇要、迅速，待病兒情況允許時(shí)再作詳盡的檢查。在全面體檢的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)，特別是有無(wú)定位體征、腦膜刺激征及病理反射。有顱內(nèi)高壓和占位病變征象時(shí),必須檢查有無(wú)視神經(jīng)乳頭水腫。【診斷要點(diǎn)續(xù)】三、輔助檢查1、血、尿、便常規(guī)2、血生化檢驗(yàn)3、腦脊液檢查4、腦電圖（EEG）檢查5、頭顱CT或MRI【鑒別診斷】新生兒期，驚厥須與以下現(xiàn)象相鑒別：1.顫抖2.活動(dòng)睡眠期眼球轉(zhuǎn)動(dòng)及呼吸不規(guī)則3.早產(chǎn)兒呼吸暫停顫抖大幅度、高頻率、有節(jié)奏不伴異常的眼或口、頰運(yùn)動(dòng)可由刺激誘發(fā)（驚厥：幅度大小不等、低頻率、無(wú)節(jié)奏；不受刺激影響；常伴異常的眼或口、頰運(yùn)動(dòng)正常新生兒的睡眠約有一半以上時(shí)間處于活動(dòng)睡眠期常在剛?cè)胨驅(qū)⑿褧r(shí)眼珠在眼瞼下轉(zhuǎn)動(dòng)、面部微笑或怪相、頭和肢體伸展或扭動(dòng)清醒后消失活動(dòng)睡眠期眼球轉(zhuǎn)動(dòng)及呼吸不規(guī)則早產(chǎn)兒一般暫停20秒或稍久一般暫停20秒常伴HR減慢（驚厥的呼吸暫停，HR一般不變或加快。）

早產(chǎn)兒呼吸暫?！捐b別診斷續(xù)】癲癇須于以下疾病相鑒別1、癔病性抽搐（Hystericalfits）2、暈厥（syncope）

3、屏氣發(fā)作（breathholdingspells）4、習(xí)慣性擦腿動(dòng)作（又稱情感交叉性動(dòng)作或嬰兒自淫masturbation）5、心源性腦缺氧綜合征（阿-斯二氏綜合征，Adam-Stoke’sSyndrome）

6、抽動(dòng)障礙（

ticdisorder）

癔病性抽搐（Hystericalfits）年長(zhǎng)兒，女多于男有情感性誘因可表現(xiàn)為驚厥，常呈強(qiáng)直性意識(shí)不喪失無(wú)發(fā)作后睡眠，用精神暗示療法能終止發(fā)作周圍有人圍觀時(shí)不易停止發(fā)作。在情感因素下有再發(fā)傾向。暈厥（syncope）神經(jīng)性暫時(shí)性腦血流減少可致暈厥多在疲倦、神經(jīng)緊張、恐嚇等情況下發(fā)生，特別是突然站立時(shí)發(fā)生發(fā)作時(shí)面色蒼白、出汗、手腳發(fā)冷、心跳緩慢、血壓下降、意識(shí)短暫?jiǎn)适?，甚至短暫肢體發(fā)硬、痙攣，平臥后常會(huì)迅速清醒。屏氣發(fā)作（breathholdingspells）見于嬰幼兒不如意和受恐嚇時(shí)先有啼哭，后有屏氣、呼吸暫停、發(fā)紺，甚至短暫強(qiáng)直或陣攣發(fā)作頻度不一有發(fā)作先兆者，轉(zhuǎn)移注意力后可中止發(fā)作。年長(zhǎng)后有時(shí)可發(fā)生暈厥。習(xí)慣性擦腿動(dòng)作

（情感交叉性動(dòng)作或嬰兒自淫masturbation）嬰幼兒發(fā)作性兩腿交叉摩擦，面頰潮紅，出汗，眼凝視，會(huì)陰部有分泌物一般發(fā)生在睡前或剛醒后發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)移小兒注意力，能夠中止或減少發(fā)作有時(shí)會(huì)陰部搔癢或蟯蟲病為其發(fā)作誘因腦電圖無(wú)特異性異常這些癥狀持續(xù)一段時(shí)間，能自行緩解，年長(zhǎng)后大多停止發(fā)作。心源性腦缺氧綜合征

（阿-斯綜合征，Adam-Stoke’sSyndrome）發(fā)生于完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、快速型窒性心動(dòng)過(guò)速及Q-T延長(zhǎng)綜合征等心律失常時(shí)心搏量腦供血不足和腦缺氧驚厥或暈厥發(fā)作時(shí)先有面色突然死灰，抽搐時(shí)由灰色轉(zhuǎn)為青紫色，血循環(huán)重建后又突然轉(zhuǎn)紅是臨床的嚴(yán)重癥狀，應(yīng)得到高度重視。抽動(dòng)障礙（ticdisorder）短暫抽動(dòng)障礙（transientticdisorder）抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征（TouretteSyndrome）

不自主重復(fù)快速痙攣，常見眨眼、面肌抽動(dòng)及頸、肩、上下肢局限性抽動(dòng)精神緊張刺激是促發(fā)因素有意識(shí)地控制可暫停，睡眠時(shí)消失。是慢性神經(jīng)精神障礙性疾病以多發(fā)抽動(dòng)、暴發(fā)發(fā)聲、伴穢語(yǔ)為特征可伴多種行為和精神癥狀，不同程度損害兒童認(rèn)知發(fā)育。【治療】終止熱厥、預(yù)防熱厥

一、一般治療二、對(duì)癥治療

1.止痙安定(首選)0.3~0.5mg/kg/次，IV.(速度<1ml/min)，

注意呼吸抑制

10%水合氯醛0.5~0.8ml/kg/次，灌腸口服對(duì)胃刺激大。起效時(shí)間較短，效果較好?！局委熇m(xù)】苯巴比妥鈉（Luminal）：5～10mg/kg/次，

肌注

本藥作用較慢，注入后20～60分鐘才能在腦內(nèi)達(dá)到藥物濃度的高峰，故不能立即停止發(fā)作。但是在用安定等控制發(fā)作后，苯巴比妥鈉仍是最基本的抗驚厥的藥物，要繼續(xù)應(yīng)用。熱厥預(yù)防退熱藥的應(yīng)用對(duì)單純性Fs很少有藥物長(zhǎng)期治療的指征(過(guò)程雖可怕，但常為良性或近于良性)治療的目的是：預(yù)防發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的驚厥目前認(rèn)為較合理的選擇：肛灌安定PB應(yīng)用于發(fā)熱開始時(shí)或間隙期——大多無(wú)效【治療續(xù)】2.退熱高熱驚厥者應(yīng)設(shè)法迅速