呼吸道九聯(lián)檢

關(guān)于呼吸道九聯(lián)檢現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共52頁(yè)呼吸道病原體感染概況上呼吸道感染鼻腔、咽、喉部-----常見病因病毒，少數(shù)為細(xì)菌；下呼吸道感染(最常見的感染性疾患)氣管、支氣管、肺部----由病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等微生物引起。

以社區(qū)獲得性肺炎(CAP)多見現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共52頁(yè)呼吸道病原體感染概況一、典型“致病菌”

細(xì)菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等

癥狀：典型，咳嗽、膿性痰、胸膜炎性胸痛，一般都伴有發(fā)熱，或有膿血痰

病史：①悠久，古代的“瘟疫”很多細(xì)菌性肺炎

②重癥致死性肺炎很多是細(xì)菌性

③上世紀(jì)50年代以前的肺炎90%以上為細(xì)菌性肺炎，現(xiàn)在報(bào)道約在40%左右

④肺炎鏈球菌大約占在60%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共52頁(yè)呼吸道病原體感染概況二、非典型病原體

①進(jìn)展的、開放的概念，始用于20世紀(jì)30年代末，60年代首次發(fā)現(xiàn)了非典型的病原體——肺炎支原體 ②泛指各種能引起肺炎的、臨床表現(xiàn)與典型肺炎不同的各種病原體（廣義） ③臨床癥狀不典型，差異大 ④在CAP中感染的比例逐年增加，據(jù)報(bào)道大約占40-60%，逐漸引起各國(guó)醫(yī)療工作者注意現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共52頁(yè)（一）最常見的非典型病原體肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等（狹義的非典型病原體）①感染比例高，超過(guò)“非典”50%②臨床癥狀：干咳為主，少痰或無(wú)痰，肺外癥狀較常見明顯，尤其軍團(tuán)菌感染，表現(xiàn)相對(duì)較重，多臟器受累明顯。可有高熱、耳鳴、相對(duì)緩脈、血尿、腹痛、腹瀉、肝酶升高、電解質(zhì)紊亂、精神神經(jīng)癥狀等③β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類）、氨基糖苷類（鏈霉素）等藥物無(wú)效④治療：呼吸喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共52頁(yè)（二）病毒類流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、禽流感病毒等①季節(jié)性或區(qū)域性流行②臨床癥狀：干咳為主，少痰或無(wú)痰、呼吸困難，低氧血癥③治療：主要依靠對(duì)癥支持治療。早期抗病毒治療可能效果較好。預(yù)后取決于病毒類型和宿主對(duì)病毒的反應(yīng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共52頁(yè)（三）真菌性肺炎念珠菌，曲菌，新型隱球菌，放線菌，組織胞漿菌，毛霉菌屬等①除組織胞漿菌為原發(fā)吸入性感染外，多數(shù)為條件致病②多發(fā)生在免疫低下患者和長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者白色念珠菌肺炎現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共52頁(yè)各病原體在CAP中感染率數(shù)據(jù)來(lái)源：《各國(guó)社區(qū)獲得性肺炎指南對(duì)非典型病原體的重視情況》《肺炎的診斷與治療研究進(jìn)展》《重視非典型病原體在CAP致病中的作用》《要重視非典型病原體在小兒呼吸道疾病中的致病作用》等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共52頁(yè)呼吸道病原菌合并感染的分析Morethanonepathogenwasidentifiedin27(34%)patientsinwhomanetiologicaldiagnosiswasestablished.ItisconcludedthatRTIiscausedbyabroadspectrumofetiologicalagents,aconsiderablenumberofpatientshavingevidenceofinfectionwithmorethanonepathogen.

------EurJClinMicrobiolInfectDis(1998)17:685–689Oneormoreviralagentswereidentifiedin369(45.9%)cases;ofwhich3.3%weremixedinfections.

-------PediatricInfectiousDiseaseJournalSingleinfectionswerenotedin48(74%)whereasmixedinfectionsoccurredin17(26%)of65infectedinfants.

-------PEDIATRICSVol.68No.3September1981,pp.322-329In20（127）patientstherewasevidenceofinfectionwithmorethanonemicroorganism.

-------EurJClinMicrobiol.1985Jun;4(3):268-72.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共52頁(yè)呼吸道病原菌合并感染的分析119例小兒肺炎細(xì)菌感染97例，細(xì)菌感染及肺炎支原體同時(shí)感染19例。

------檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床2009年12月第6卷第23期在SARS發(fā)病前階段，合并MP感染陽(yáng)性率為69．3％(39／56)；發(fā)病后階段，合并MP感染陽(yáng)性率為l8．6％(8／43）

------JoumalofTropicalMedicineVo1．3No．3Sep．2003Mpn和Cpn合并陽(yáng)性有27例．占總陽(yáng)性數(shù)的45．0％

------中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志2001年第9卷第3期9例(1．2％)患兒MP-IgM和Cpn．IgM同時(shí)陽(yáng)性；

------世界感染雜志2006年第6卷第4期本次調(diào)查同時(shí)檢測(cè)了8種感染呼吸道的常見病毒，結(jié)果提示Mp、Cp多混合有病毒感染。

-------中國(guó)人獸共患病雜志：1002-2694(2005)03—0269-02現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共52頁(yè)一項(xiàng)來(lái)至亞太地區(qū)的研究表明肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見致病菌近年來(lái)隨著檢測(cè)手段的提高，非典型病原體亦是社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見致病菌之一現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共52頁(yè)

2003年11月-2005年3月份，595例，22個(gè)城市，33家醫(yī)院

HeLixian,Beijie,et.al.2005.Unpublisheddata我國(guó)CAP病原學(xué)構(gòu)成-流調(diào)1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共52頁(yè)

2003年12月-2004年10月份，610例成人CAP，12家醫(yī)院劉又寧，陳民鈞等，2006，中國(guó)結(jié)核呼吸雜志我國(guó)CAP病原學(xué)構(gòu)成-流調(diào)2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共52頁(yè)歐洲一項(xiàng)回顧性評(píng)價(jià)1511例CAP患者病原學(xué)的研究結(jié)果（1996-2001）

共計(jì)610例患者有病原學(xué)證據(jù)可供評(píng)價(jià)，其中細(xì)菌/非典型病原體致感染患者采用常規(guī)方法檢測(cè)病原體，混合感染和化膿性肺炎患者具有血清學(xué)診斷證據(jù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共52頁(yè)其中細(xì)菌合并非典型病原體最常見，占10.2%共入組665例病人，其中完成非典型病原體檢測(cè)的為610例劉又寧等．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(l):3-8．現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共52頁(yè)總結(jié)為：肺炎鏈球菌仍是我國(guó)CAP的主要致病菌非典型病原體在CAP中的作用不容忽視混合感染常見，細(xì)菌合并非典型病原體感染最常見現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共52頁(yè)特殊人群--腎病綜合征和呼吸道感染1、感冒時(shí)，免疫沉積→腎病加重

感冒時(shí)，人體內(nèi)的免疫細(xì)胞會(huì)吞吃入侵體內(nèi)細(xì)菌及病毒，形成一種抗體，而后死亡，達(dá)到消滅病菌的功能，以確保人體不受影響。某些人因?yàn)轶w質(zhì)弱或其它因素，體內(nèi)免疫細(xì)胞比正常的人少，免疫功能不夠強(qiáng)，因此免疫細(xì)胞有可能不但沒(méi)有吞吃病菌，而只是暫時(shí)把病菌包容起來(lái)，身體中的病菌抗體與病菌本身結(jié)合成一種免疫復(fù)合物，隨著血液循環(huán)，到了腎臟時(shí)，會(huì)沉積到腎小球的基底膜，從而對(duì)腎臟有一種損害，使大量蛋白流失，最終導(dǎo)致腎病綜合征、腎炎等腎病?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共52頁(yè)2、腎病患者易成感冒高發(fā)人群

由于許多慢性腎病患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物來(lái)治療，導(dǎo)致免疫力下降，而且腎病患者多不適宜進(jìn)行疫苗接種，加之久病體虛，所以腎病患者是春季感冒的高發(fā)人群；感冒是腎病復(fù)發(fā)、加重誘因，感冒、感染呼吸道疾病會(huì)激活自身的免疫反應(yīng)，而造成免役復(fù)合物沉積于腎臟的病變部位，誘發(fā)或加速腎臟纖維化，導(dǎo)致腎功能的進(jìn)行性下降。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共52頁(yè)腎病患者免疫機(jī)制土耳其學(xué)者Guven等報(bào)告，腎病患兒接種肺炎疫苗后，盡管最初抗體反應(yīng)較好，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其抗體水平不能得到保持，提示這些患兒對(duì)感染的易感性仍然存在腎病綜合征患兒(NS)的IgG明顯低于正常人,IgM顯著高于正常人,IgA與正常人無(wú)差異.—《腎病綜合征患者血清中C3、C4、IgG、IgA、IgM的分析》對(duì)腎病綜合征患者的隨訪結(jié)果表明：不論活動(dòng)期、緩解期或停藥2年，均有IgG明顯降低和IgM明顯升高?！赌I病綜合征緩則低IgG血癥原因的探討》

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共52頁(yè)特殊人群--腫瘤和呼吸道感染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共52頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共52頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共52頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共52頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共52頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共52頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共52頁(yè)九項(xiàng)呼吸道病原體IgM抗體檢測(cè)試劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共52頁(yè)西班牙VIRCELL公司：成立于1991年。專業(yè)從事呼吸道病原體檢測(cè)試劑盒的研發(fā)和生產(chǎn)。

西班牙VIRCELL公司研發(fā)生產(chǎn)的九項(xiàng)呼吸道感染病原體IgM抗體檢測(cè)試劑盒涵蓋了以上所有最常見的非典型呼吸道病原體；聯(lián)合檢測(cè)，避免漏檢，特別是避免混合感染的漏檢。

至2012年國(guó)內(nèi)已有超過(guò)200家的大型三甲醫(yī)院、CDC在開展、使用。產(chǎn)品簡(jiǎn)介現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共52頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共52頁(yè)載玻片

1、獨(dú)特的載片包被工藝，視野清晰，顯色持久

2、一人一片，專人專用

3、一片九項(xiàng)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共52頁(yè)

載玻片包被有下列抗原：1.嗜肺軍團(tuán)菌血清1型（懸浮于0.5%正常雞卵黃囊中以增強(qiáng)抗原吸附性和避免細(xì)菌聚集）2.McCoy細(xì)胞中的肺炎支原體3.Q熱立克次體II期（懸浮于0.5%正常雞卵黃囊中以增強(qiáng)抗原吸附性和避免細(xì)菌聚集）4.肺炎衣原體（原生小體）5.HEp-2細(xì)胞中的腺病毒6.HEp-2細(xì)胞中的呼吸道合胞病毒7.LLC-MK2細(xì)胞中的甲型流感病毒8.LLC-MK2細(xì)胞中的乙型流感病毒9.LLC-MK2細(xì)胞中副流感病毒1、2和3型10.質(zhì)控現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共52頁(yè)檢測(cè)原理：1、IgM抗體，利于早期診斷

2、血清標(biāo)本，易采集現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共52頁(yè)試劑盒組成及用途現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共52頁(yè)檢測(cè)結(jié)果顯示-陰性結(jié)果圖譜POSITIVENEGATIVEPOSITIVENEGATIVE現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共52頁(yè)檢測(cè)結(jié)果顯示-陽(yáng)性結(jié)果圖譜現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共52頁(yè)不同地區(qū)兒童呼吸道感染病原體陽(yáng)性率現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共52頁(yè)臨床問(wèn)題總結(jié)1、查到病毒陽(yáng)性或弱陽(yáng)性臨床意義不大，因病毒屬有自限性特點(diǎn)？病毒性呼吸道感染雖屬于自限性疾病，主要引起上呼吸道疾病，但具有較強(qiáng)的傳染性，而且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥病毒性呼吸道感染疾病的預(yù)后取決于病毒類型和宿主對(duì)病毒的反應(yīng)臨床主要依靠對(duì)癥支持治療，早期抗病毒治療可能效果較好?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共52頁(yè)2.間接免疫熒光法的敏感性、特異性是多少？什么是敏感性？什么是特異性？

采用方法學(xué)對(duì)比進(jìn)行陰陽(yáng)性符合率分析，陽(yáng)性符合率代表靈敏度，陰性符合率代表特異性，結(jié)果如下：

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共52頁(yè)3.與凝集法查支原體不同在哪里？哪種方法準(zhǔn)確？為什么？凝集法檢查的是總抗體IgM和IgG，九聯(lián)檢是檢測(cè)IgM在初次感染和再次感染的過(guò)程中，IgG和IgM抗體有不同的表現(xiàn)方式：初次感染時(shí)，幾乎在所有的情況下IgM和IgG均出現(xiàn)（IgM早于IgG出現(xiàn)）；而再次感染時(shí)可能不出現(xiàn)IgM，因此IgG的檢測(cè)是唯一有用的診斷方法。在許多疾病中病人的一生都可能存在高滴度的IgG，而IgM一般情況下僅在感染后2—3個(gè)月存在于血清中，因此是近期感染的一個(gè)有效標(biāo)志物。再次，對(duì)與嬰兒來(lái)說(shuō)，因?yàn)槌錾澳阁w的IgG會(huì)被動(dòng)的傳遞給了胎兒，所以對(duì)6個(gè)月以下的嬰兒IgM檢測(cè)是更為有用感染標(biāo)志物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共52頁(yè)4.有一位病人，臨床表現(xiàn)為典型的病毒感染，九聯(lián)查出來(lái)是陰性？醫(yī)生有疑惑檢測(cè)時(shí)間？抗體峰值？再次感染？九種病原體之外的病毒感染？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共52頁(yè)5.呼吸道九聯(lián)檢能否查H7N9?九聯(lián)檢甲型流感血清學(xué)反應(yīng)主要針對(duì)的是：所有血清亞型中常見的非可變區(qū)蛋白（基質(zhì)蛋白和核衣殼蛋白）的免疫學(xué)反應(yīng)。所以沒(méi)有必要每年改變包被的菌株。九聯(lián)檢能夠檢測(cè)到其他甲流血清亞型共同抗原表位引起的免疫反應(yīng)。臨床免疫檢驗(yàn)手冊(cè)第六版摘錄如下：用細(xì)胞或蛋黃培養(yǎng)的病毒檢測(cè)針對(duì)核衣殼和基質(zhì)蛋白的抗體，由于存在型的特異性，不需要每年改變包被的抗原。這些檢測(cè)在檢驗(yàn)中被廣泛應(yīng)用，特別是那些正在流行沒(méi)有被分離出的抗原。病原體感染人體后，一般于1周左右產(chǎn)生抗體，2周左右達(dá)到高峰，以后逐漸降低至消失，可在體內(nèi)存留2-3個(gè)月左右現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共52頁(yè)九種呼吸道病原菌的潛伏期和IgM抗體出現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共52頁(yè)引用文獻(xiàn)

------九種呼吸道病原菌IgM抗體出現(xiàn)時(shí)間1.陸慰萱，張運(yùn)劍.軍團(tuán)菌肺炎[J].國(guó)際呼吸雜志2007,27(8):634-635.2.劉麗，林花，成煥吉等.兒童社區(qū)獲得性肺炎肺炎支原體感染的快速診斷[J].中國(guó)婦幼保健,2006,21(9):1289-1291.3.鮮耀國(guó)，曹建新，閆蘭等.Q熱CQfever)的流行病學(xué)、預(yù)防與治療[J].世界感染雜志,2008,8(4):310-313.4.季偉.兒童呼吸道肺炎衣原體感染流行病學(xué)與臨床[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(16):1209-1212.5.孫桂蓮等.腺病毒肺炎的病原學(xué)診斷與臨床觀察[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1994,20(3):271-272.6.沈怡，高傳化.小兒下呼吸道3種常見病毒感染359例臨床分析[J].中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志,2005,2(6):488-489.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共52頁(yè)

CAP患兒病原學(xué)診斷仍是我國(guó)面臨的難題中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90胸部X片征象與病原體的關(guān)系根據(jù)胸部X片征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎對(duì)同一肺炎胸片判斷是病毒還是細(xì)菌性肺炎難以一致，與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯(cuò)誤，因此胸片對(duì)患兒病原體提示性差兒童CAP病原特異性診斷方法：

病原培養(yǎng)分離；

免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè)；

應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對(duì)病原體特異性基因片斷進(jìn)行檢測(cè).中國(guó)指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共52頁(yè)輕度CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案輕度CAP患兒大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)為首選治療藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共52頁(yè)

CAP患者入院治療指征具備下列1項(xiàng)的患兒可收入院治療：呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；呼吸空氣條件下，RR≥70次/min(嬰兒)，≥50次/min(年長(zhǎng)兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；持續(xù)高熱3-5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；拒食或有脫水征；家庭不能提供恰當(dāng)成分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2個(gè)月齡以下CAP患兒輕度CAP患者可在門診/家中治療，當(dāng)治療48小時(shí)無(wú)效、高熱不退等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)入院治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共52頁(yè)

CAP患者入住ICU指征具備下列1項(xiàng)者，可入住ICU治療：吸入氧濃度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)；休克和(或)意識(shí)障礙；呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高；反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸重度CAP患兒，應(yīng)入院治療，選擇區(qū)/縣級(jí)及以上醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)入住ICU治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共52頁(yè)重度CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案選擇抗菌素的標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿