手足口病的相關知識

手足口病的相關知識中醫(yī)院保健科李艷榮關于安徽阜陽發(fā)生手足口病疫情的情況通報

中華人民共和國衛(wèi)生部

2008-05-03

今年3月份以來，安徽省阜陽市發(fā)生了較大規(guī)模的手足口病疫情。截至5月1日24時，安徽阜陽累計報告手足口病3321例，其中22例死亡；有978例正在住院治療，其中重癥病例48人，病危10例；正在接受門診治療1209人；已治愈1112人。黨中央、國務院領導同志高度重視，多次作出重要批示，并召開專門會議進行研究部署。當?shù)馗骷壵托l(wèi)生部門積極應對，采取了各種措施，全力救治患者，努力控制病死率，取得了初步成效。上世紀70年代以來，一些歐亞國家和地區(qū)先后發(fā)生較大規(guī)模EV71感染流行。1998年，我國臺灣地區(qū)曾發(fā)生大規(guī)模EV71疫情，報告病例129106例，其中重癥405例，死亡78例，大多為5歲以下的幼兒。重癥病例的并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎。今年以來，在新加坡和我國臺灣地區(qū)的手足口病疫情比去年同期明顯上升。我國安徽以外部分省份的手足口病疫情較去年也有所上升。國內外資料顯示，6－7月份是手足口病的發(fā)病高峰期。今后一段時間我國部分地區(qū)的手足口病疫情還可能上升。安徽阜陽發(fā)生手足口病疫情后，當?shù)攸h委和政府高度重視，廣大衛(wèi)生工作者積極落實各項防控措施，緊急救治重癥患兒。衛(wèi)生部領導率隊赴阜陽指導工作，并派出臨床和疾病控制專家駐在當?shù)刂笇R床救治和疫情防控工作，協(xié)助開展病因調查。4月23日，中國疾病預防控制中心檢測確定了引發(fā)本次疫情的病源為EV71。隨即衛(wèi)生部向世界衛(wèi)生組織、港澳臺地區(qū)通報疫情，并組織臨床專家完善救治方案，加強重癥病例的早期篩查，指定定點醫(yī)院集中救治重癥病例。當?shù)匦l(wèi)生部門針對疫情防治需要，擴建兒科病房，緊急購置專門設備，提高救治能力，努力降低患兒病死率。疾病預防控制機構加強疫情監(jiān)測，及時掌握疫情動態(tài)；培訓專業(yè)技術人員，提高防治能力；大力開展健康教育，提高公眾防病意識；加強環(huán)境衛(wèi)生整治和飲食飲水衛(wèi)生監(jiān)督；加強托幼機構的預防指導和檢查；及時發(fā)布疫情和防控工作信息，全面做好疫情防控工作。流行概況手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道。1957年新西蘭首次報道該病。1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為CoxA16型，1969年EV71在美國被首次確認。此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。20世紀70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發(fā)以中樞神經系統(tǒng)為主要臨床特征的EV71流行，1975年保加利亞報告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。1994年英國發(fā)生一起由CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，患者大多為1-4歲嬰幼兒，大部分病人癥狀較輕。英國1963年以來的流行病學數(shù)據(jù)顯示，手足口病流行的間隔期為2-3年。20世紀90年代后期，EV71開始東亞地區(qū)流行。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人發(fā)病，4-6月有29例病人死亡。我國于1981年上海首次報道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等10幾個省份均有本病報道。1983年天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，5-10月間發(fā)生了7000余病例。經過2年低水平散發(fā)后，1986年再次暴發(fā)。1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71，1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者標本中分離出EV71。手足口病手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。腸道病毒傳染性強，易引起暴發(fā)或流行。病原學引起手足口病的主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥CHOviruses）腸道病毒71型（EV71），引起重癥病例的比例較大。其中以EV71及CoxAl6型最為常見。病原學腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播。對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活，但對紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度二價陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。病例定義

(一)臨床診斷病例急性起病，發(fā)熱，手掌或腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少；口腔粘膜出現(xiàn)散在的皰疹，疼痛明顯。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。重癥病例：1.有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時伴有肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。2.手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無手足口病典型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。1．神經系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。

（二）實驗室診斷病例臨床診斷病例符合下列條件之一，即為實驗室診斷病例1．病毒分離自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液、以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本中分離到腸道病毒。2．血清學檢驗病人血清中特異性IgM抗體陽性，或急性期與恢復期血清IgG抗體有4倍以上的升高。3．核酸檢驗自病人血清、腦脊液、咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本等標本中檢測到病原核酸并發(fā)癥通常不嚴重。不需治療7－10天內痊愈常見并發(fā)癥腦炎腦膜炎弛緩性麻痹心肌炎無菌性腦膜炎臺灣:曾經流行癥狀:頭痛,嘔吐,頸部僵硬與疼痛預后:幾乎沒有永久性后遺癥病毒性腦炎癥狀:腦膜炎徵候意識變化:嗜睡,性格變化,譫妄,昏迷抽搐運動與感覺功能異常診斷:

腦脊髓液檢查,腦波,電腦斷層攝影,核磁共振掃描預後:

可能留下後遺癥肢體麻痺癥候群破壞支配運動功能的神經造成類似小兒麻痺的癥狀,通常雙側不對稱大多完全痊癒,腸病毒71型比較常留下後遺癥腦神經麻痺:斜視,顏面神經麻痺等心肌炎與心包膜炎臨床表現(xiàn):呼吸急促,胸痛,全身無力,心律不整治療:必須在加護單位嚴密監(jiān)視,支持性治療預後:大部分完全恢復,少數(shù)有慢性心臟衰竭變化典型案例1歲2月大的小女孩被帶到門診，主訴是

feverwithoralulcersandvesiclesonhands,feetandknees.母親對于小朋友的高燒不退、躁動不安、食欲減退、入睡困難、無力站立非常擔心醫(yī)生說：這是典型手足口病癥狀，只要吃一些退燒藥，多休息、多喝水就好了第二天，小女孩被帶回急診，已經發(fā)生意識不清、發(fā)紺等癥狀，當時，急診醫(yī)師為她插上氣管內管，大量粉紅色泡沫狀液體從氣管內冒出小女孩被送到PICU.發(fā)生心肺衰竭，CPR無效后，被宣布死亡實驗室檢查

（一）末梢血白細胞。一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。（三）腦脊液檢查。外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。（四）病原學檢查。特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒。（五）血清學檢查。特異性EV71抗體檢測陽性。物理學檢查

（一）胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。（二）磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。（三）腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。留觀或住院指征

（一）留觀指征。3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者，應立即將其轉至縣級以上醫(yī)療機構。1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內；2．皰疹性咽峽炎，外周血白細胞計數(shù)增高；3．發(fā)熱、精神差。（二）住院指征。具備以下情況之一者需住院，應立即將其轉至指定醫(yī)療機構。1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；2.肢體抖動或無力、癱瘓；3．面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)

具有以下特征的患者有可能在短期內發(fā)展為危重病例，更應密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）年齡小于3歲；（二）持續(xù)高熱不退；（三）末梢循環(huán)不良；（四）呼吸、心率明顯增快；（五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高；（七）高血糖；（八）高血壓或低血壓。臨床治療

按臨床表現(xiàn)主要包括4個階段的治療（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；2．對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應處理。（二）神經系統(tǒng)受累階段該階段患者出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。1．控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿；2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予；3.酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；4．其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；5．嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。（三）心肺衰竭階段在原發(fā)病的基礎上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。1.保持呼吸道通暢，吸氧；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3.呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議小兒患者呼吸機初調參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。以后根據(jù)血氣隨時調整呼吸機參數(shù)；4．在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）；6．藥物治療。6.1應用降顱壓藥物；6.2應用糖皮質激素治療，必要時給予沖擊療法；6.3靜脈注射免疫球蛋白；6.4血管活性等藥物的應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等藥物；酌情應用強心、利尿藥物治療；6.5果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；6.6抑制胃酸分泌：可靜脈應用西咪替丁、洛賽克等；6.7退熱治療；6.8監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；6.9驚厥時給予鎮(zhèn)靜藥物治療；6.10有效抗生素防治肺部細菌感染；6.11保護重要臟器功能。（四）生命體征穩(wěn)定期經搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經系統(tǒng)癥狀和體征。1．做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；2．支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物；3．功能康復治療或中西醫(yī)結合治療。傳染源潛伏期：2－7天，潛伏期即有傳染力，發(fā)病一周內傳染力最強。人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。5歲以下正常攜帶者約占11％，5歲以上82％病毒隱性感染與顯性感染之比為100:1傳播途徑腸道病毒主要經糞-口途徑，是否可經水或食物傳播尚不明確。呼吸道飛沫傳播，亦可經接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內傳染性最強。易感性人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。。手足口病流行無明顯的地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。該病流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復雜、傳播速度快，在短時間內可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。疫情報告

丙類傳染病管理重癥病危病例暴發(fā)疫情標準：在幼兒園、學校等集體單位的同一宿舍或者同一班級，1天內有3例或者連續(xù)3天內有5例以上患病，并有手足口病相關癥狀。

2小時內電話報告區(qū)疾控中心。流行病學調查發(fā)現(xiàn)手足口病報告病例數(shù)明顯增多、病例呈聚集性分布、重癥病例比例較大或出現(xiàn)死亡病例時，應組織開展流行病學調查。調查的主要目的：一是采集相關標本，開展實驗室檢測，明確病原并進行分型鑒定；二是收集臨床資料，以了解不同型別腸道病毒的致病性、毒力、所致疾病臨床類型及救治等；三是闡明本次流行/暴發(fā)的傳播方式及感染的危險因素等，以便制定針對性的預防控制措施；四是評價不同防控策略和措施的有效性。流行病學調查方案和調查表應根據(jù)調查目的不同而進行專門設計。實驗室檢測如有重癥病例，應盡量對所有重癥病例進行標本采集及實驗室檢測。如有暴發(fā)疫情應采集部分病例的標本進行病原檢測。采集標本時應注意收集病例的相關信息，填寫個案調查表。標本采集方法盡可能早采集急性期患者的相關標本臨床診斷病例原則上首選病例皰疹液其次是咽拭子必要時采集病例糞便和/或雙份血清標本患者出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，可以采集腦脊液標本死亡病例可采集尸檢標本。病原學監(jiān)測進展截止到5月５日上午,免疫預防所脊灰實驗室共收到59例臨床診斷病例各類標本70份,共有34例被證實為腸道病毒感染,占57.65%(主要為皰疹液和咽拭標本)。本市29例實驗室診斷病例經分型鑒定，17例為腸道病毒71型感染(朝陽、海淀、豐臺、石景山、昌平和大興6個區(qū)

),占58.6%,12例為柯薩奇病毒A16型（CA16）感染，占41.4%,本市未發(fā)現(xiàn)其它血清型腸道病毒引起的手足口病例。5例外地病例（河北、安徽）中，4例為腸道病毒71型（EV71）感染，1例未能分型。預防控制措施

（一）個人預防措施1.飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童；2.看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物；3.嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應充分清洗；4.本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經常通風，勤曬衣被；5.兒童出現(xiàn)相關癥狀要及時到醫(yī)療機構就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。（二）托幼機構及小學等集體單位的預防控制措施1.本病流行季節(jié)，教室和宿舍等場所要保持良好通風；2.每日對玩具、個人衛(wèi)生用具、餐具等物品進行清洗消毒；3.進行清掃或消毒工作（尤其清掃廁所）時