康復(fù)醫(yī)學(xué)-脊髓損傷的康復(fù)

脊髓損傷的康復(fù)脊髓位于椎管內(nèi)，上端在枕骨大孔處與延髓相連，下端形成脊髓圓錐。脊髓是大腦和軀體之間傳遞運(yùn)動(dòng)和感覺的主要通路。大腦和脊髓也是控制排尿和排便的神經(jīng)中樞。一、概述脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷水平以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。頸脊髓損傷造成上肢、軀干、下肢及盆腔臟器的功能損害時(shí)稱四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干、下肢及盆腔臟器功能障礙而未累及上肢時(shí)稱截癱。根據(jù)損傷程度分為：完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷。（一）流行病學(xué)高處墜落、砸傷、交通事故（二）病理生理不完全性：傷后3-6小時(shí)內(nèi)灰質(zhì)中出血較少，24-48小時(shí)以后神經(jīng)組織水腫逐漸消退。完全性：傷后6小時(shí)內(nèi)，灰質(zhì)進(jìn)行性出血，白質(zhì)水腫；12小時(shí)后白質(zhì)中出現(xiàn)出血灶，神經(jīng)軸突變性，灰質(zhì)中神經(jīng)細(xì)胞壞死；24小時(shí)后灰質(zhì)中心出現(xiàn)壞死，白質(zhì)中多處軸突變性。

傷后6小時(shí)是脊髓損傷搶救的黃金時(shí)期。

（三）臨床特征1運(yùn)動(dòng)功能障礙2感覺功能障礙3自主神經(jīng)功能障礙（膀胱直腸功能障礙）4其他合并癥：肺內(nèi)感染壓瘡痙攣攣縮尿路感染疼痛異位性骨化性功能障礙二、康復(fù)評(píng)定關(guān)于損傷的評(píng)定感覺功能的評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定損傷程度評(píng)定脊髓休克的評(píng)定ADL能力評(píng)定功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)其他（二）感覺功能的評(píng)定

1.關(guān)鍵感覺點(diǎn)28對(duì)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查兩種感覺：針刺覺和輕觸覺，并按三個(gè)等級(jí)分別打分:

正常=2

異常=1

消失=0

正常者兩種感覺得分之和最高可達(dá)224分。C2―枕骨粗隆外側(cè)至少1cmC3－鎖骨上窩且在鎖骨中線上C4－肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5－肘前窩的外側(cè)（橈側(cè)），肘橫紋近端C6－拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7－中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8－小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1－肘前窩的內(nèi)側(cè)（尺側(cè)），肱骨內(nèi)上髁近端T2－腋窩的頂部T3－鎖骨中線和第3肋間T4－鎖骨中線第4肋間（乳線）T5－鎖骨中線第5肋間（T4-T6的中點(diǎn)）T6－鎖骨中線第6肋間（劍突水平）T7－鎖骨中線第7肋間（T6-T8的中點(diǎn)）T8－鎖骨中線第8肋間（T6-T10的中點(diǎn)）T9－鎖骨中線第9肋間（T8-T10的中點(diǎn)）T10－鎖骨中線第10肋間（臍水平）T11－鎖骨中線第11肋間（T10-T12的中點(diǎn)）T12－鎖骨中線腹股溝韌帶中點(diǎn)L1－T12與L2連線中點(diǎn)L2－大腿前面中部L3－股骨內(nèi)上髁L4－內(nèi)踝L5－足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1－足跟外側(cè)S2－腘窩中點(diǎn)S3－坐骨結(jié)節(jié)S4－S5肛周1cm范圍內(nèi)3.感覺平面確定

感覺平面為針刺覺和輕觸覺兩者的最低正常皮節(jié)。（三）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定

1.肌力的分級(jí)０級(jí)：完全癱瘓１級(jí)：可觸及或可見到收縮２級(jí)：去重力狀態(tài)下進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)

的主動(dòng)活動(dòng)３級(jí)：對(duì)抗重力下進(jìn)行全ROM的主動(dòng)活動(dòng)４級(jí)：抗部分阻力下進(jìn)行全ROM的主動(dòng)活動(dòng)５級(jí)：正常

人體10組關(guān)鍵肌肉

平面關(guān)鍵肌

C5屈肘?。哦^肌、肱?。?/p>

C6伸腕肌（橈側(cè)伸腕長(zhǎng)、短?。?/p>

C7伸肘肌（肱三頭?。?/p>

C8中指屈指?。ㄖ干钋。?/p>

T1小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?/p>

L2屈髖?。难。?/p>

L3伸膝?。ü伤念^肌）

L4踝背伸?。勄凹。?/p>

L5足拇長(zhǎng)伸趾?。撮L(zhǎng)伸?。?/p>

S1踝跖屈肌（腓腸肌、比目魚?。?.運(yùn)動(dòng)評(píng)分每組肌肉最高5分，雙側(cè)最高共100分。

運(yùn)動(dòng)平面通過身體一側(cè)10塊關(guān)鍵肌的檢查確定，肌力為3級(jí)及以上的最低關(guān)鍵肌即代表運(yùn)動(dòng)平面，前提是代表其上節(jié)段的關(guān)鍵肌功能正常（5級(jí)）。5.運(yùn)動(dòng)平面確定（一）關(guān)于損傷的評(píng)定

1.神經(jīng)平面的評(píng)定神經(jīng)平面是指身體雙側(cè)有正常的運(yùn)動(dòng)和感覺功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。神經(jīng)損傷平面RRLL

（四）損傷程度評(píng)定

ASIA殘損分級(jí)級(jí)別程度臨床表現(xiàn)A完全損傷鞍區(qū)S4-S5無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能保留B不完全感覺損傷神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4-S5無運(yùn)動(dòng)但有感覺功能保留C不完全運(yùn)動(dòng)損傷神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌的肌力小于3級(jí)D不完全運(yùn)動(dòng)損傷神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下至少有一半以上的關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3級(jí)E正常感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙（五）脊髓休克的評(píng)定脊髓休克：當(dāng)脊髓與高位中樞離斷時(shí)，脊髓暫時(shí)喪失反射活動(dòng)能力而進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)的現(xiàn)象稱為脊髓休克。是脊髓外傷后，損傷平面以下立即發(fā)生的完全性弛緩性癱瘓，各種反射、感覺、括約肌功能都消失的一種臨床現(xiàn)象。判斷脊髓損傷休克是否結(jié)束的指征：１、球海棉體反射，此反射的消失為休克期，再出現(xiàn)為脊髓休克期結(jié)束。方法：用帶手套的示指插入肛門，另一手刺激龜頭（女性刺激陰蒂），陽性時(shí)手指可以明顯感覺到肛門外括約肌的收縮。２、另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)或肌肉張力升高和痙攣。

（六）ADL評(píng)定方法截癱患者可用Barthel指數(shù)評(píng)定，四肢癱患者用四肢癱功能指數(shù)評(píng)定。包括：進(jìn)食、穿衣、修飾、如廁、床椅轉(zhuǎn)移等。

（七）功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)（八）其他神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性直腸的評(píng)定性功能障礙的評(píng)定心肺功能的評(píng)定心理障礙的評(píng)定三康復(fù)治療急性期的康復(fù)恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練并發(fā)癥的處理（一）急性期的康復(fù)1.體位擺放2.關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.體位變換4.早期坐起訓(xùn)練5.站立訓(xùn)練6.呼吸及排痰訓(xùn)練7.二便的處理（二）恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練

1.肌力訓(xùn)練

2墊上訓(xùn)練（1）翻身訓(xùn)練（2）牽伸訓(xùn)練

（3）墊上移動(dòng)訓(xùn)練（4）手膝位負(fù)重及移行訓(xùn)練3坐位訓(xùn)練坐位分長(zhǎng)坐位和端坐位坐位平衡訓(xùn)練：靜態(tài)平衡訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練4轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括：床－輪椅輪椅－坐便輪椅－汽車輪椅－地面5步行訓(xùn)練（1）治療性步行：佩戴截癱步行器