第五章非血管性管腔成形術(shù)

第五章非血管性管腔成形術(shù)第1頁(yè)，共82頁(yè)。膽管狹窄

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良性膽管狹窄

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惡性膽管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)胃腸道狹窄氣管支氣管狹窄良性前列腺增生輸卵管再通術(shù)輸尿管狹窄第2頁(yè)，共82頁(yè)。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)

良性膽管狹窄：炎癥、手術(shù)所致，一般行球囊擴(kuò)張術(shù)惡性膽管狹窄：無(wú)外科手術(shù)指征的惡性膽管狹窄，一般行內(nèi)支架術(shù)。術(shù)后輔以放療、化療等。適應(yīng)證：第3頁(yè)，共82頁(yè)。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)均為相對(duì)禁忌。

1.明顯出血傾向；

2.大量腹水；

3.肝功能衰竭。

禁忌證：

第4頁(yè)，共82頁(yè)。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)器材

21G千葉針，微導(dǎo)絲，PTCD套管針，常用者外徑為5F～6F。包括穿刺針芯和外套管。引流管的直徑常在6F～9F之間，多有數(shù)個(gè)側(cè)孔，普通導(dǎo)絲，超滑和超硬導(dǎo)絲，外固定盤(pán)和引流袋。

第5頁(yè)，共82頁(yè)。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)內(nèi)外引流術(shù)

外引流術(shù)

第6頁(yè)，共82頁(yè)。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)PTCD可在X線透視下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，PTCD的入路有經(jīng)腋中線入路和劍突下入路。

1．患者仰臥X線檢查床，局部消毒鋪巾，先行X線透視或B超檢查，確認(rèn)穿刺點(diǎn)已避開(kāi)胸膜腔和胃，結(jié)腸等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者閉氣后直接刺入肝包膜下，邊注射邊后撤，直至藥物注完。

操作步驟第7頁(yè)，共82頁(yè)。2.用15cm長(zhǎng)千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝包膜。透視下調(diào)整針尖方向，使其指向11胸椎，針尾保持水平，直接進(jìn)針至脊柱旁2cm即止。劍突下入路時(shí)使針尖指向肝門(mén)區(qū)刺入深度約為8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀釋液1/2的造影劑接于針尾，透視下邊退針邊回抽至膽汁流出，停止退針。向膽管內(nèi)注射造影劑至多數(shù)膽管顯影及診斷明確為止（如梗阻性質(zhì)及部位）。

3.使用微導(dǎo)絲先沿干葉針?biāo)腿肽懝?，在局部用手術(shù)刀切一小口并用蚊式鉗擴(kuò)張皮下組織，若認(rèn)為原穿刺點(diǎn)不合適可另選一部位切口。再用PTCD套管針沿微導(dǎo)絲進(jìn)入膽管。

操作步驟第8頁(yè)，共82頁(yè)。4.沿PTCD套管送入導(dǎo)絲，盡量使導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，肝門(mén)部惡性腫瘤所造成的狹窄常通過(guò)困難，可用超滑導(dǎo)絲試行通過(guò)，導(dǎo)絲不能通過(guò)時(shí)，到達(dá)阻塞膽管的近端即可。固定導(dǎo)絲并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相應(yīng)的擴(kuò)張器先行擴(kuò)張通道。通過(guò)導(dǎo)絲插入引流管。進(jìn)入困難時(shí)可再行擴(kuò)張穿刺通道并選用超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)。根據(jù)不同情況選擇并引入引流管。

5.引流管置入后，再注入造影劑核實(shí)其在適當(dāng)?shù)奈恢?。觀察引流是否通暢，膽汁的性狀。若為感染的膽汁，可用慶大霉素8萬(wàn)U或滅滴靈注射液反復(fù)沖洗數(shù)次。含血膽汁應(yīng)觀察其含血量大小及流速，含量過(guò)大和流量過(guò)快，應(yīng)復(fù)查是否有嚴(yán)重膽道出血并及時(shí)調(diào)整引流管位置。

操作步驟第9頁(yè)，共82頁(yè)。6.引流管的固定可采用縫線，固定盤(pán)和手術(shù)膜固定，以后兩者效果較好。引流管固定后與引流袋牢固連接。

7.術(shù)后給予抗生素及維生素K等治療，嚴(yán)密觀察生命體征24h。每天記錄膽汁流量及性狀，引流管及附近皮膚常規(guī)護(hù)理及更換污染的固定物。一旦發(fā)現(xiàn)膽汁引流量驟減，應(yīng)首先觀察引流管是否脫出。無(wú)明顯脫出者可用生理鹽水10mL經(jīng)引流管快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時(shí)可反復(fù)多次沖洗引流管。必要時(shí)可在透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。

操作步驟第10頁(yè)，共82頁(yè)。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)支架長(zhǎng)度以兩端超過(guò)狹窄段5mm～10mm為宜，直徑則根據(jù)留置段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與支架直徑之比為1：1.1～1.2。支架多采用自膨脹性支架，經(jīng)推送器放入后，靠金屬?gòu)椥耘蛎浂斡谀懝塥M窄段，改善或恢復(fù)膽管形態(tài)，以達(dá)到內(nèi)引流目的。支架置入術(shù)第11頁(yè)，共82頁(yè)。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)應(yīng)在X線透視下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，準(zhǔn)備穿刺時(shí)令患者閉氣，然后穿刺針果斷迅速刺過(guò)肝包膜。盡量減少肝包膜穿刺次數(shù)。

注意事項(xiàng)

第12頁(yè)，共82頁(yè)。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)第13頁(yè)，共82頁(yè)。膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）第14頁(yè)，共82頁(yè)。膽道梗阻的經(jīng)皮穿刺引流（內(nèi)、外引流）第15頁(yè)，共82頁(yè)。經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)第16頁(yè)，共82頁(yè)。膽道內(nèi)支架第17頁(yè)，共82頁(yè)。膽管內(nèi)支架第18頁(yè)，共82頁(yè)。膽管內(nèi)支架第19頁(yè)，共82頁(yè)。食管成形與支架法正常食管25.57±2cm

起自咽下口11胸椎水平穿膈頸段（至C7）胸段（至食管裂孔）腹段（肝左葉后緣的食管溝內(nèi)）三個(gè)狹窄為食管癌好發(fā)部位，也是化學(xué)容易灼傷處第20頁(yè)，共82頁(yè)。食管成形與支架法適應(yīng)癥：食管蹼、賁門(mén)失弛緩癥、幽門(mén)良性梗阻、食管炎性（包括化學(xué)灼傷）狹窄，癌性狹窄梗阻、食管－氣管瘺禁忌癥：食管灼傷1月內(nèi)、術(shù)后1月內(nèi)的吻合口狹窄操作技術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)、支架留置術(shù)療效：良性狹窄有效率約90％。對(duì)于惡性狹窄加膜支架的治療，一般在3～5天后癥狀緩解，可以進(jìn)食。再狹窄的發(fā)生和發(fā)生的時(shí)間與腫瘤治療有關(guān)

并發(fā)癥：水腫、出血、食管破裂、支架移位等第21頁(yè)，共82頁(yè)。食管成形與支架法球囊擴(kuò)張術(shù)：導(dǎo)絲配合導(dǎo)管越過(guò)狹窄段，退出導(dǎo)管，將選好的球囊導(dǎo)管送入，球囊中部置于狹窄段，注入造影劑擴(kuò)張球囊，一般用直徑2cm，但患者訴疼痛劇烈時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，可先用1cm球囊擴(kuò)張，以防食管破裂。支架留置術(shù)：同上述方法將導(dǎo)絲越過(guò)狹窄段,將支架推送器送至狹窄段，釋放支架時(shí)注意防止移位，長(zhǎng)度要超過(guò)兩端各10mm。操作步驟

第22頁(yè)，共82頁(yè)。食管成形與支架法一般少見(jiàn)。較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂，一般禁食、消炎、保守治療即可。球囊擴(kuò)張術(shù)或留置支架后，都可出現(xiàn)局部粘膜出血、水腫、幾天后可緩解。堿性物質(zhì)燒傷造成的食管狹窄，行球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)，容易造成食管破裂，必須由小口徑球囊開(kāi)始擴(kuò)張。口徑不超過(guò)1cm不易發(fā)生并發(fā)癥。

并發(fā)癥第23頁(yè)，共82頁(yè)。食管狹窄的球囊擴(kuò)張食管成形與支架法第24頁(yè)，共82頁(yè)。第25頁(yè)，共82頁(yè)。食管支架第26頁(yè)，共82頁(yè)。胃竇部狹窄的支架治療第27頁(yè)，共82頁(yè)。氣管、支氣管狹窄適應(yīng)證（1）惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄；（2）外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長(zhǎng)度超過(guò)2個(gè)氣管環(huán)以上；（3）結(jié)核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術(shù)適應(yīng)證者；（4）淋巴結(jié)腫壓迫造成氣管狹窄；（5）各種原因的氣管軟化、塌陷。禁忌證（1）狹窄距聲門(mén)5cm以內(nèi)（2）手術(shù)適應(yīng)證的良性狹窄第28頁(yè)，共82頁(yè)。A氣管支架置入術(shù)B第29頁(yè)，共82頁(yè)。氣管支架第30頁(yè)，共82頁(yè)。選擇性輸卵管再通術(shù)第31頁(yè)，共82頁(yè)。經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)(PercutaneousNephrostomy,PCN)第32頁(yè)，共82頁(yè)。歷史簡(jiǎn)述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。1954年Wickbom用測(cè)量X線照片方法將導(dǎo)管插入腎集尿系統(tǒng)造影、抽液檢查及測(cè)壓。1955年Goodwin報(bào)道了經(jīng)皮腎造口術(shù)成功治療腎積水。1974年P(guān)edersen報(bào)道了在超聲導(dǎo)引下作經(jīng)皮腎造口術(shù)。1977年Haaga報(bào)道了CT導(dǎo)向下經(jīng)皮腎造口術(shù)。第33頁(yè)，共82頁(yè)。適應(yīng)癥診斷性治療性第34頁(yè)，共82頁(yè)。診斷性順行性泌尿道造影尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定腎功能評(píng)估移植腎的估價(jià)和處理內(nèi)窺鏡探查活檢第35頁(yè)，共82頁(yè)。治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻血塊阻塞結(jié)石霉菌感染手術(shù)后輸尿管結(jié)扎或損傷腹膜后纖維化放療后引起的輸尿管纖維化惡性梗阻第36頁(yè)，共82頁(yè)。治療性感染。包括炎癥和其他液體的積聚，如腎盂膿腫、尿囊腫，淋巴囊腫等。輸尿管瘺或輸尿管漏。第37頁(yè)，共82頁(yè)。治療性藥物灌注。包括抗生素、溶石藥物、移行細(xì)胞癌的化療取異物。內(nèi)涵管斷裂或堵塞，霉菌球，結(jié)石第38頁(yè)，共82頁(yè)。治療性腎內(nèi)外科手術(shù)。如結(jié)石抽吸、漏斗部狹窄、腎盞憩室、及腫瘤等的治療其他介入治療。如球囊成形術(shù)與支架置入術(shù)第39頁(yè)，共82頁(yè)。禁忌癥

通常無(wú)絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥出血素質(zhì)，凝血機(jī)制障礙敗血癥第40頁(yè)，共82頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備檢驗(yàn)與影像學(xué)檢查包括全血檢查，凝血功能，尿生化測(cè)定，尿液分析和培養(yǎng)。靜脈腎盂造影，B超，CT等?；颊邷?zhǔn)備術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑與抗生素，建立靜脈通路。第41頁(yè)，共82頁(yè)。穿刺技術(shù)導(dǎo)向超聲導(dǎo)向?qū)崟r(shí)觀察穿刺針進(jìn)入情況，定位準(zhǔn)確，可以避開(kāi)血管及周?chē)K器，損傷小。透視導(dǎo)向可見(jiàn)到腎的外形，通過(guò)骨性標(biāo)志定出腎盂位置向靜脈內(nèi)注入10～20ml造影劑顯示腎盂腎盞CT導(dǎo)向第42頁(yè)，共82頁(yè)。穿刺技術(shù)體位俯臥位或俯臥斜位（斜位25～40度)第43頁(yè)，共82頁(yè)。穿刺技術(shù)體位仰臥斜位患者仰臥，向?qū)?cè)斜25度，從腋后線向前腹壁傾斜10度穿刺進(jìn)針。適用于體質(zhì)較差不能俯臥的重危患者。第44頁(yè)，共82頁(yè)。穿刺技術(shù)穿刺徑路通常選取腋后線第十二肋下，避開(kāi)胸膜、肝、脾，穿刺腎臟中下部的后側(cè)腎盞，穿刺針通過(guò)腎盞與漏斗交界處。第45頁(yè)，共82頁(yè)。腎動(dòng)脈分支結(jié)構(gòu)示意圖第46頁(yè)，共82頁(yè)。腎的構(gòu)造第47頁(yè)，共82頁(yè)。穿刺技術(shù)常用穿刺器械NEFFPERCUTANEOUSACCESSSETS第48頁(yè)，共82頁(yè)。穿刺技術(shù)常用穿刺器械COPECATHETERINTRODUCTIONSYSTEM第49頁(yè)，共82頁(yè)。穿刺技術(shù)常用引流管MULTIPURPOSEDRAINAGECATHETERS第50頁(yè)，共82頁(yè)。穿刺技術(shù)用于腎造瘺的常用套裝Cook-CopeLoopNephrostomySetsPercutaneousMalecotNephrostomySets

第51頁(yè)，共82頁(yè)。穿刺技術(shù)步驟示意圖第52頁(yè)，共82頁(yè)。并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導(dǎo)管功能不良約占10%。嚴(yán)重并發(fā)癥如腎內(nèi)或腎周出血占PCN的4％～5%。第53頁(yè)，共82頁(yè)。并發(fā)癥疼痛原因－導(dǎo)管刺激肋間神經(jīng)或骨膜－導(dǎo)管緊貼腎盂壁處理原則－對(duì)癥止痛，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置第54頁(yè)，共82頁(yè)。并發(fā)癥尿漏原因－導(dǎo)管側(cè)孔位于腎盂外－導(dǎo)管堵塞－造瘺竇道比引流導(dǎo)管粗處理原則－調(diào)整導(dǎo)管位置或更換引流管

第55頁(yè)，共82頁(yè)。并發(fā)癥出血原因－手術(shù)創(chuàng)傷－引流管側(cè)孔位于腎實(shí)質(zhì)－損傷較大腎血管處理原則－少量出血或包膜下出血給予止血藥物多可自愈，持續(xù)或大量出血需做選擇性動(dòng)脈造影，必要時(shí)做栓塞治療。第56頁(yè)，共82頁(yè)。第57頁(yè)，共82頁(yè)。并發(fā)癥感染與敗血癥原因－手術(shù)損傷造成細(xì)菌入血－術(shù)中推注造影劑過(guò)快、過(guò)猛，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過(guò)高，細(xì)菌入血處理原則－術(shù)前及術(shù)后使用廣譜抗生素，做引流液及血液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，選用敏感抗生素。第58頁(yè)，共82頁(yè)。并發(fā)癥腎周膿腫處理原則－需及時(shí)穿刺置管引流尿囊腫原因－引流管側(cè)孔位于腎外，尿液積聚處理原則－發(fā)生率低，多無(wú)癥狀，可不處理。第59頁(yè)，共82頁(yè)。并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞、脫落處理原則－定期沖管，教會(huì)患者及其家屬護(hù)理引流管，通常3～6個(gè)月?lián)Q管一次。其他。如氣胸、血?dú)庑?、胸水，穿刺損傷周?chē)K器。第60頁(yè)，共82頁(yè)。輸尿管支架放置術(shù)內(nèi)涵管金屬支架第61頁(yè)，共82頁(yè)。歷史簡(jiǎn)述1967年Zimskind將矽橡膠內(nèi)涵管經(jīng)內(nèi)鏡置入輸尿管。1976年Weiss等經(jīng)皮輸尿管置管治療結(jié)石。1979年Mazer首先報(bào)道經(jīng)皮腎造口作順行輸尿管支架置放術(shù)。第62頁(yè)，共82頁(yè)。適應(yīng)癥碎石術(shù)前、放療前及球囊成形術(shù)后預(yù)防輸尿管狹窄。各種手術(shù)后輸尿管狹窄的治療。良性梗阻（放療后或腹膜后纖維化、炎性狹窄、妊娠性積水）。惡性梗阻（膀胱腫瘤、婦科腫瘤、腹膜后腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔轉(zhuǎn)移瘤）。經(jīng)膀胱鏡逆行放置內(nèi)涵管失敗者。第63頁(yè)，共82頁(yè)。禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變處理－應(yīng)先行腎造瘺引流及抗生素治療，控制感染后再行內(nèi)涵管置放。第64頁(yè)，共82頁(yè)。內(nèi)涵管內(nèi)引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）第65頁(yè)，共82頁(yè)。內(nèi)涵管內(nèi)－外引流管第66頁(yè)，共82頁(yè)。置管方法逆行置管法（借助膀胱鏡）順行置管法（介入法）第67頁(yè)，共82頁(yè)。順行置管步驟經(jīng)皮穿刺腎集尿系統(tǒng)通常穿刺中盞或上盞方便內(nèi)涵管的置入，腎盂下極穿刺后造成導(dǎo)絲及推送系統(tǒng)在操作時(shí)成角，下行的推力分解導(dǎo)致釋放困難。第68頁(yè)，共82頁(yè)。順行置管步驟導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段對(duì)擴(kuò)張明顯的腎盂及輸尿管因撐力不足下行困難，可先行減壓引流數(shù)天。第69頁(yè)，共82頁(yè)。順行置管步驟導(dǎo)管、導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段對(duì)于狹窄嚴(yán)重，通過(guò)困難者，須導(dǎo)管、導(dǎo)絲相互配合，循序漸進(jìn)，必要時(shí)放置長(zhǎng)鞘，增加支撐力。第70頁(yè)，共82頁(yè)。順行置管步驟球囊擴(kuò)張狹窄段正常輸尿管直徑為5～7mm，選用合適球囊擴(kuò)張后以利內(nèi)涵管的置入。第71頁(yè)，共82頁(yè)。順行置管步驟置入內(nèi)涵管選用長(zhǎng)度適合的內(nèi)涵管第72頁(yè)，共82頁(yè)。順行置管步驟置入內(nèi)涵管順導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)涵管及推送導(dǎo)管，遠(yuǎn)端在膀胱成袢，退出導(dǎo)絲后使近端在腎盂成袢。第73頁(yè)，共82頁(yè)。術(shù)后處理術(shù)后因操作引起的輸尿管水腫、出血，可同期放置外引流管利于沖洗及夾管觀察。鼓勵(lì)多飲水及堿化尿液減少尿鹽沉積。通常換管時(shí)間3～6個(gè)月。第74頁(yè)，共82頁(yè)。并發(fā)癥及處理出血。多為一過(guò)性，術(shù)后使用止血藥。感染。全身使用抗生素，嚴(yán)重者須拔除內(nèi)涵管，放置外引流管。輸尿管穿孔。保持引流通暢可自行閉合。膀胱刺激癥。短期內(nèi)可自