大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)授課《 急性腎損傷》完美版課件

泌尿系統(tǒng)疾病

急性腎損傷（acuterenalinjury,AKI）

1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療

2、熟悉急性腎損傷病因分類

3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療概述

定義急性腎損傷指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）

分類

１、腎前性AKI：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變常見原因：

(1)有效血容量不足

(2)心輸出量減少（充血性心衰)(3)血管床容量的擴(kuò)張(過敏性休克)(4)腎動(dòng)脈收縮

(5)腎自主調(diào)節(jié)反映受損

病因如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎

小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性AKI有效循環(huán)血量減少血壓下降腎血流量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）

ADS、ADH↑GFR↓

尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑２、腎性AKI常見病因及

占腎性ＡKI的％

急性雙側(cè)尿路梗阻或孤立腎單側(cè)尿路梗阻常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù)３、腎后性AKI急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎血漿流量下降腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)血流量減少腎髓質(zhì)充血等發(fā)病機(jī)制腎血流動(dòng)力學(xué)異常機(jī)制

（1）交感神經(jīng)過度興奮（2）腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮（3）腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多（4）缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對(duì)過少（5）管-球反饋過強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過率進(jìn)一步下降GFR↓腎血流減少腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓RAAS↑、BK↓、

PG↓腎缺血血液流變性質(zhì)改變（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙①ＡＴＰ↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓→細(xì)胞內(nèi)Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→細(xì)胞腫脹②Ｃa２＋－ＡＴＰ酶活力↓→胞漿中Ｃa２＋↑→線粒體腫脹→能量代謝失常③磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常④細(xì)胞內(nèi)酸中毒

（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成管腔壓力高，一方面妨礙腎小球?yàn)V過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低ＧＦＲ和腎小管間質(zhì)缺血障礙原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿無尿

腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN病理改變?nèi)庋塾^：病理ATN病理改變光鏡：

腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞(一)起始期

遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷此階段ARF是可以預(yù)防的臨床表現(xiàn)

典型為7～14天，也可短至幾天，長(zhǎng)至４～６周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下

(二)

維持期少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓消化系統(tǒng)惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)７０％１、AKI臨床表現(xiàn)（1）氮質(zhì)血癥

ＡKI，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓

原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)組織分解↑

血中非蛋白氮增高

嘔吐、腹瀉、昏迷２、AKI代謝紊亂a體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑b尿少，酸性物質(zhì)排出↓c腎臟排酸保堿能力↓

具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生（2）代謝性酸中毒

少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少（3）高鉀血癥a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多（4）水中毒、低鈉

及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3～5L

但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉(三)

恢復(fù)期

多尿的可能機(jī)制⑴腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)⑵受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞的濾過液從小管細(xì)胞反漏基本停止⑶滲透性利尿⑷腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除（一）血液檢查

（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L（3）血清鉀≥5.5mmol/L（4）血pH值＜7.35（5）血碳酸氫根＜20mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白+~++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L（二）尿液檢查尿路超聲

對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助

KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學(xué)檢查（四）腎活檢

重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：

腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)；或在7天內(nèi)血肌酐值增至≥1.5倍基礎(chǔ)值；或尿量＜0.5ml/kg.h，持續(xù)時(shí)間＞6小時(shí)。診斷與鑒別診斷KDIGO標(biāo)準(zhǔn)(II)

分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1Scr升高＞26μmol/L或較基線值增高1.5-2倍<0.5ml/kg/h連續(xù)6h以上2Scr較基線值增高2-3倍<0.5ml/kg/h連續(xù)12h以上3Scr較基線值增高＞3倍；或Scr≥354μmol/L；或接受腎臟替代治療<0.3ml/kg/hr連續(xù)24h以上，或無尿12hAKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進(jìn)行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（一）ATN與腎前性少尿鑒別1.補(bǔ)液試驗(yàn)（+）,支持腎前性少尿2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高3.尿液診斷指標(biāo)：見后表鑒別診斷

診斷指標(biāo)腎前性

ATN尿比重＞1.020＜1.010尿滲透壓(mmol/L)＞500＜350尿鈉含量(mmol/L)＜20＞40血尿素氮／血肌酐＞20＜10~15尿/血肌酐比值＞40：1＜20：1腎衰指數(shù)＜1

＞1鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）＜1

＞1補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多

腎前性及ATN的尿液診斷指標(biāo)（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：1.導(dǎo)致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）2.突發(fā)尿量減少或與無尿交替3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛4.腎區(qū)叩擊痛陽性5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診

（三）ATN與其他腎性AKI鑒別

腎性ARF還可見于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等

*積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素

*快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量

*防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷治療（二）維持體液平衡補(bǔ)液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主,能量為1.3倍基礎(chǔ)能耗量蛋白質(zhì)限制為0.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量（四）高鉀血癥

高鉀血癥＞6.5mmol／Ll0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋后IV（5分鐘）5％碳酸氫鈉100mlivdrip50％葡萄糖50-100ml+胰島素6-12uivdrip口服聚磺苯乙烯15-30g，每日3次透析（五）代謝性酸中毒當(dāng)ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析（六）感染盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量（七）心力衰竭AKI患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷過重的心衰最有效治療是透析（八）透析療法

透析方式：間歇性血液透析（ＩＨＤ）腹膜透析（ＰＤ）連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）緊急透析指征：（1）藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫（3）藥物不能控制的