腹膜透析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

腹膜透析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理

王會(huì)玲解放軍第四五五醫(yī)院南京軍區(qū)腎臟病研究所質(zhì)量管理質(zhì)量管理（QualityManagement）——對(duì)確定和達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)所需的全部職能和活動(dòng)的管理包括質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和組織的形成，制定質(zhì)量管理體系和質(zhì)量策略，組織質(zhì)量控制的實(shí)施等統(tǒng)計(jì)管理階段

SQC(StatisticalQualityControl)20世紀(jì)40-50年代事后質(zhì)量檢驗(yàn)，工序和生產(chǎn)過(guò)程的隨時(shí)檢驗(yàn)質(zhì)量的預(yù)防性控制與事后檢驗(yàn)相結(jié)合全面質(zhì)量管理TQC-CQI全面質(zhì)量控制：TQC-TotalQualityControl，全過(guò)程，全環(huán)節(jié)管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：CQI-ContinuousQualityImprovement，是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)20世紀(jì)90年代以來(lái)倡導(dǎo)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）在全世界推行全面質(zhì)量管理BUILDINGAHOUSEOFQUALITYCONTINUOUSIMPROVEMENTPERSONFOCUSHIGHEXPECTATIONSINVOLVEMENTASSESSMENT&FEEDBACKSHAREDVALUESANDGOALSTRUSTMANAGEMENTBYFACTTheHeartofCQIPDSA行動(dòng)循環(huán)PLAN–preparethechangeDO–implementthechangeSTUDY–monitorandanalyzeimpactofthechangeACT–reviseandstandardizethechangeCollaborationSkillsandTools

ContinuousQualityImprovementCulture腹膜透析置管手術(shù)透前宣教擬行腹膜透析的患者疾病過(guò)程動(dòng)態(tài)管理

腹膜透析患者定期跟蹤隨訪與再培訓(xùn)長(zhǎng)期腹膜透析患者腹膜透析的全過(guò)程管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)及設(shè)施培訓(xùn)中心：規(guī)范化的腹膜透析培訓(xùn)中心培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)：腹透專職醫(yī)生及護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃：科學(xué)合理，整體與個(gè)體化培訓(xùn)相結(jié)合培訓(xùn)設(shè)施：場(chǎng)地、電視、模具、宣傳資料持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：設(shè)立關(guān)鍵靶目標(biāo)，定期監(jiān)控透析前輔輔導(dǎo)根據(jù)患者者具體情情況，選選擇合適適的替代代治療模模式介紹腹透透知識(shí)，使患者者消除疑疑慮，樂(lè)樂(lè)意接受受簡(jiǎn)述置管管手術(shù)過(guò)過(guò)程，參參觀腹透透治療室室和培訓(xùn)訓(xùn)室進(jìn)行心理輔導(dǎo)導(dǎo)，提高患者者依從性透前宣教教腹透管置置入術(shù)前前指導(dǎo)對(duì)象：患患者、家家屬及陪陪護(hù)人員員內(nèi)容：介紹術(shù)前前生活起起居要點(diǎn)點(diǎn)術(shù)前1天天進(jìn)食易易消化食食物，保保持大便便通暢術(shù)前保持持良好睡睡眠術(shù)前排空空大小便便介紹術(shù)中中應(yīng)配合合注意事事項(xiàng)術(shù)后早期期指導(dǎo)傷口護(hù)理理：觀察手術(shù)傷口口及隧道道口有無(wú)疼痛痛、滲血血、滲液液等，并并定期更更換敷料料透析管路路：緊密密連接，，妥善固固定透析情況況：出入入液速度度，透出出液顏色色、性質(zhì)質(zhì)、出液液量等活動(dòng)及飲食：根根據(jù)腹部部傷口情情況適當(dāng)當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)食易消消化食物物，保持持大便通通暢腹透患者者的長(zhǎng)期期動(dòng)態(tài)管管理減少腹膜膜透析嚴(yán)嚴(yán)重并發(fā)發(fā)癥的發(fā)發(fā)生降低掉隊(duì)隊(duì)率、提提高復(fù)診診率提高患者者對(duì)透析析方案和和藥物治治療的依依從性管理目標(biāo)標(biāo)方法措施施建立患者者基本情情況的隨隨訪檔案案透析中心心評(píng)估和和個(gè)體評(píng)評(píng)估分析析報(bào)告預(yù)后評(píng)估估和質(zhì)量量改進(jìn)措措施醫(yī)生、專專職護(hù)士士、患者者共同合合作應(yīng)定期總總結(jié)原因因，提出出進(jìn)一步步改進(jìn)方方案患者隨訪訪記錄基本資料料臨床表現(xiàn)現(xiàn)臨床事件件輔助檢查查轉(zhuǎn)歸資料料腹膜透析析相關(guān)并發(fā)發(fā)癥住院情況況及時(shí)完善善的檔案案資料是是提高持持續(xù)質(zhì)量量改進(jìn)的的基礎(chǔ)建立完善善的資料料管理家庭詳實(shí)實(shí)的記錄錄教會(huì)患者者監(jiān)測(cè)記記錄一些些重要指指標(biāo)隨訪時(shí)應(yīng)應(yīng)將記錄錄本帶到到醫(yī)院干體重血壓超濾量24小時(shí)時(shí)尿量飲水量，等持續(xù)改進(jìn)進(jìn)質(zhì)量管理四個(gè)階段段八個(gè)步步驟計(jì)劃階段段（plan））——分析析現(xiàn)狀、、查出原原因和影響因素素、制定定計(jì)劃實(shí)施階段段(do)——按計(jì)劃逐逐項(xiàng)實(shí)施施檢查階段段(check)——將實(shí)實(shí)施結(jié)果果與預(yù)定定目標(biāo)對(duì)對(duì)比處理階段段(action)——總結(jié)結(jié)問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下一一循環(huán)隨訪隨訪內(nèi)容容患者的一一般情況況評(píng)估腹膜膜透析療療效腹膜透析析相關(guān)并并發(fā)癥和和處理情情況用藥和處處方調(diào)整整情況腹膜透析析導(dǎo)管出出口情況況透析充分分性殘余腎功功能以及及實(shí)驗(yàn)室室輔助檢檢查對(duì)腹膜透透析醫(yī)療療咨詢給給予指導(dǎo)導(dǎo)隨訪方式式電話隨訪訪家訪門(mén)診隨訪訪住院隨訪訪腹膜透析析中心質(zhì)質(zhì)量評(píng)估估腹膜炎發(fā)發(fā)生率技術(shù)生存存率患者生存存率、死死亡率生活質(zhì)量量腹膜炎評(píng)評(píng)估1、腹膜炎炎發(fā)生率率：感染率（（計(jì)算所所有的感感染和任任何微生生物導(dǎo)導(dǎo)致的感感染）：：2、每年發(fā)作作次數(shù)（（次數(shù)/年）：一段時(shí)間間內(nèi)某種種微生物物感染染次數(shù)/透析年3、每?jī)纱胃垢鼓ぱ装l(fā)發(fā)生的間間隔（月月）：透析月除除以腹膜膜炎發(fā)發(fā)生次數(shù)數(shù)，(多少透析析月/次)4、一定時(shí)期期無(wú)腹膜膜炎感染染的患者者百分比比5、感染率的的中位數(shù)數(shù)：由所有患患者感染染率的中中位數(shù)得得來(lái)技術(shù)生存存率分析析單位時(shí)間間內(nèi)能繼繼續(xù)腹膜膜透析治治療的患患者占同同期腹膜膜透析患患者總數(shù)數(shù)的百分分比以轉(zhuǎn)為其其它腎臟臟替代治治療（如如血液透透析、腎腎移植））或死亡亡作為終終點(diǎn)事件件影響技術(shù)術(shù)生存的的主要原原因腹膜炎仍仍是導(dǎo)致致患者技技術(shù)失敗敗的主要要原因之之一其它導(dǎo)管管相關(guān)并并發(fā)癥患者腹膜膜轉(zhuǎn)運(yùn)特特性等其他可能能原因通常采用用生存分分析退出時(shí)間間：腹透透患者退退出腹膜膜透析治治療的時(shí)時(shí)間（timeontherapy，TOT）：退出出透析的的患者平平均透析析月評(píng)價(jià)腹透透中心質(zhì)質(zhì)量高低低的指標(biāo)標(biāo)住院率：：為每年的的住院次次數(shù)或時(shí)時(shí)間?？煽梢蚺cESRD有關(guān)或無(wú)無(wú)關(guān)因素素入院死亡率：指指患者以以腹膜透透析作為為腎臟病病替代治治療存活活的時(shí)間間，以患患者的死死亡作為為終點(diǎn)事事件。生活質(zhì)量量：可以以用生活活質(zhì)量量量表評(píng)價(jià)價(jià)，如SF-36量表或腎腎臟生活活質(zhì)量量量表等腹透病人治療療是否有有效的重重要指標(biāo)標(biāo)要點(diǎn)--人的因因素最重重要專職腹透護(hù)士士應(yīng)該配備備業(yè)務(wù)能能力強(qiáng)、、經(jīng)驗(yàn)豐富富、耐心心和藹、對(duì)腹透工作作滿懷熱情能勝任患患者培訓(xùn)訓(xùn)與指導(dǎo)導(dǎo)、電話話及家庭庭隨訪指指導(dǎo)、門(mén)門(mén)診接訪訪等及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問(wèn)題、、提出改改進(jìn)建議議定期報(bào)告告：定期的報(bào)報(bào)表，如如腹膜炎炎感染率率、住院院率、生生存率等等指標(biāo)報(bào)報(bào)告及相相關(guān)分析析結(jié)合中心心的具體體問(wèn)題，，總結(jié)、、分析原原因及提提出解決決措施定期再培培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)護(hù)人人員的定定期再培培訓(xùn)：提高認(rèn)識(shí)識(shí)及處理理水平對(duì)患者的的定期再再培訓(xùn)：減少不不良事件件的發(fā)生生培訓(xùn)形式式：新進(jìn)展、、新方法法介紹問(wèn)題解答答發(fā)放理論論考核表表操作考核核如考核發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題題，應(yīng)進(jìn)進(jìn)行再培培訓(xùn)患者再培培訓(xùn)1、培訓(xùn)訓(xùn)對(duì)象：：根據(jù)患者者的具體體情況患者本人人家屬保姆等相相關(guān)人員員2、培訓(xùn)訓(xùn)周期：：應(yīng)每3個(gè)個(gè)月定期期隨訪宣宣教一次次對(duì)于反復(fù)復(fù)腹膜炎炎發(fā)作、、頑固性性高血壓壓或水腫腫、嚴(yán)重重腎性貧貧血或骨骨病、透透析不充充分或營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不良良等患者者，要加強(qiáng)隨隨訪宣教教在出現(xiàn)上上述臨床床事件后后重點(diǎn)進(jìn)進(jìn)行宣教教和培訓(xùn)針對(duì)性地地進(jìn)行持持續(xù)質(zhì)量量改進(jìn)1.透析析患者高高血壓管管理2.透析析患者營(yíng)營(yíng)養(yǎng)改善善管理3.透析析患者貧貧血改善善管理4.腹腹膜炎預(yù)預(yù)防管理理1.計(jì)劃劃目標(biāo)：：美國(guó)NKF2K/DOQI指南推推薦貧血血治療的的目標(biāo)值值：血紅蛋白白(Hb)110～～120g/L,紅紅細(xì)胞壓壓積(HCT)33%～～36%。2.實(shí)施施步驟：：腎科醫(yī)醫(yī)生掌握握腎性貧貧血的循循證醫(yī)學(xué)學(xué)證據(jù)，，制定實(shí)實(shí)施改善善患者貧貧血的治治療流程程，向患患者詳細(xì)細(xì)說(shuō)明腎腎性貧血血的原因因及危害害、藥物物的作用用和正確確的用藥藥方法。。如促紅細(xì)胞生生成素、鐵劑等使使用方法等等。3.檢驗(yàn)驗(yàn)成效：Hb能否達(dá)到目標(biāo)值值。規(guī)范治療和和隨訪。4.持續(xù)續(xù)監(jiān)測(cè)：每月定期復(fù)復(fù)查Hb、鐵代謝等等。透析患者貧貧血改善管管理貧血原因評(píng)評(píng)估透析器和透透析管路失失血的評(píng)估估：及時(shí)調(diào)整整抗凝劑的的用量和透透析血流速速度，以減少透析析器和透析析管路的失失血鐵狀況評(píng)估估：絕對(duì)鐵缺乏：鐵蛋白<100ng/ml和轉(zhuǎn)鐵鐵蛋白飽和和度<20%功能性鐵缺缺乏：鐵蛋白≥100ng/ml和轉(zhuǎn)鐵蛋蛋白飽和度度<20%。促紅細(xì)胞生生成素劑量量調(diào)整炎癥狀態(tài)、、繼發(fā)性甲甲旁亢等正確使用正確服用鐵鐵劑：餐前1h或餐后2h服用利利于吸收餐中服用，，食物會(huì)影影響鐵吸收收不要與鈣劑劑同時(shí)服用用，可減少少50%鐵鐵吸收選擇緩釋劑劑以減少胃胃腸道不適適口服鐵劑仍仍不能滿足足鐵需求，，可酌情靜靜脈補(bǔ)鐵促紅素：計(jì)計(jì)算每周每每公斤體重重的注射劑劑量，K/DOQI提出出腹膜透析析患者應(yīng)為為135U/(kg·w)平均均劑量持續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)過(guò)程（（CQI））病情反饋：：向病人反饋、向主主管護(hù)士反反饋解釋說(shuō)明：提高患者治療依從性修訂計(jì)劃：：每月復(fù)查血血色素水平平,進(jìn)行一一次質(zhì)量匯匯報(bào)。對(duì)貧血仍然然控制差的的患者，團(tuán)隊(duì)成員分分析其可能能的原因,進(jìn)一步修修訂治療計(jì)計(jì)劃。如：糾正鐵缺乏乏狀態(tài)，控制感染，尋找隱性出出血部位，改善營(yíng)養(yǎng)、心理疏導(dǎo)導(dǎo)等EPO由由社區(qū)護(hù)士士、患者或或家屬注射射,患者長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間不復(fù)復(fù)診會(huì)影響響效果，應(yīng)應(yīng)注意隨訪訪我科腹膜透透析貧血現(xiàn)現(xiàn)狀2013-2PD人數(shù)310總結(jié)持續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)帶來(lái)益益處：改善善透析和生