癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理-課件

癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理外四病區(qū)趙英癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理外四病區(qū)什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷。疼痛永遠(yuǎn)是主觀的感受。山東省腫瘤醫(yī)院什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人一、疼痛概述—定義2定義：疼痛是一種與組織損傷和潛在的組織或類(lèi)似的損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。疼痛是繼T、P、R、Bp后的第五大生命體征。1、疼痛是主觀性的2、疼痛是身體局部或整體的感覺(jué)3、表達(dá)疼痛的形式因人而異，差別極大一、疼痛概述—定義2定義：疼痛是一種與組織損傷和潛在的組織或2023/1/9手術(shù)內(nèi)分泌改變病因癌癥癌癥相關(guān)癌癥治療癌癥無(wú)關(guān)局部侵犯局部壓迫過(guò)度消耗放射治療化學(xué)治療其他治療原有疾病二、癌痛的病因2023/1/9手術(shù)內(nèi)分泌改變病因癌癥癌癥相關(guān)癌癥治療癌癥無(wú)2023/1/9據(jù)發(fā)生和持續(xù)時(shí)間分據(jù)神經(jīng)解剖和病理生理分臨床綜合分類(lèi)急性痛慢性痛突發(fā)性痛軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛三、疼痛的分類(lèi)2023/1/9據(jù)發(fā)生和據(jù)神經(jīng)解剖臨床綜合分類(lèi)急性痛慢性痛突2023/1/9疼痛的分類(lèi)-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類(lèi)急性疼痛短期存在，少于3個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病2023/1/9疼痛的分類(lèi)-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類(lèi)2023/1/9疼痛的分類(lèi)-2依疼痛發(fā)生部位分類(lèi)內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛2023/1/9疼痛的分類(lèi)-2依疼痛發(fā)生部位分類(lèi)2023/1/9持續(xù)性隱痛、脹痛早期內(nèi)臟腫瘤疼痛持續(xù)性隱痛陣發(fā)性疼空腔臟器肝、膽管持續(xù)性疼痛自發(fā)性疼外周神經(jīng)系統(tǒng)針刺刀割或觸電樣疼神經(jīng)根神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移痛燒灼樣疼痛交感神經(jīng)系統(tǒng)胸肋骨壓痛游走性疼白血病多發(fā)性骨髓瘤四、疼痛的臨床特點(diǎn)2023/1/9持續(xù)性隱痛、脹痛早期2023/1/9為了確保恰當(dāng)?shù)奶弁粗委?，全面的疼痛評(píng)估至關(guān)重要。如果不能進(jìn)行充分評(píng)估，往往會(huì)導(dǎo)致疼痛控制不佳。疼痛強(qiáng)度量化。因?yàn)樘弁词侵饔^體驗(yàn)，所以患者的主訴是疼痛強(qiáng)度評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。五、疼痛的評(píng)估診斷治療----評(píng)估2023/1/9為了確保恰當(dāng)?shù)奶弁粗委煟娴奶弁丛u(píng)估至關(guān)重2023/1/91、疼痛的評(píng)估--評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）視覺(jué)模擬量表（VAS）數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）面容評(píng)估量表在整個(gè)住院過(guò)程中使用同一種工具2023/1/91、疼痛的評(píng)估--評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主訴疼痛的程度分級(jí)2023/1/90級(jí)：無(wú)痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位主訴疼痛分級(jí)法2023/1/90級(jí)：無(wú)痛主訴疼痛分級(jí)法2023/1/9

視覺(jué)模擬量表2023/1/9視覺(jué)模擬量表2023/1/9無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度0

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910使患者睡眠受到影響--中度疼痛疼痛使患者無(wú)法睡眠--重度疼痛

（一）數(shù)字評(píng)分法(NRS)2023/1/9無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度02023/1/914

兒童.弱智成年人

無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估

這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無(wú)痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）

（二）面部表情疼痛分級(jí)量表2023/1/914兒童.弱智成年人無(wú)語(yǔ)言交流能力患者2023/1/92、掌握正確的疼痛評(píng)估方法

發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)

-以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施

-以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過(guò)程

-評(píng)估療效，調(diào)整方案

-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)2023/1/92、掌握正確的疼痛評(píng)估方法

發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼2023/1/9治療方法藥物治療

中醫(yī)中藥手術(shù)止痛神經(jīng)外科神經(jīng)阻斷

PCA心理治療抗癌止痛3、疼痛的評(píng)估診斷治療--治療2023/1/9治療方法藥物治療中醫(yī)中藥手術(shù)止痛神經(jīng)外科神2023/1/9藥物治療非甾體類(lèi)藥物甾體類(lèi)抗炎藥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥B族維生素抗抑郁藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥2023/1/9藥物治療非甾體類(lèi)藥物2023/1/9非甾體類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制外周COX減少前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋放產(chǎn)生外周性鎮(zhèn)痛作用。常用藥物水楊酸類(lèi)：阿司匹林吲哚乙酸類(lèi)：吲哚美辛、扶他林丙酸類(lèi)：布洛芬苯胺類(lèi)：對(duì)乙酰氨基酚選擇性COX-2抑制劑：塞來(lái)昔布等2023/1/9非甾體類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制外周COX減少前列腺2023/1/9甾體類(lèi)抗炎藥即糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物機(jī)制：通過(guò)減輕疼痛部位的充血、水腫、阻止炎性介質(zhì)對(duì)組織的刺激，從而緩解疼痛常用藥物：地塞米松2023/1/9甾體類(lèi)抗炎藥即糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物2023/1/9B族維生素類(lèi)機(jī)制：疼痛患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體對(duì)維生素的消耗和需求增加，維生素B族缺乏可產(chǎn)生神經(jīng)痛和肌肉痛，通過(guò)及時(shí)補(bǔ)充B族維生素，對(duì)疼痛具有輔助治療作用常用藥物：維生素B12、維生素B1、維生素B6等2023/1/9B族維生素類(lèi)機(jī)制：疼痛患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體2023/1/9抗抑郁藥對(duì)組胺等炎癥介質(zhì)所致的疼痛具有較好的療效常用藥物：阿米替林、多慮平、氟西汀、帕羅西汀等2023/1/9抗抑郁藥對(duì)組胺等炎癥介質(zhì)所致的疼痛具有較好的2023/1/9輔助藥的使用原則治療特殊類(lèi)型的疼痛；改善癌痛患者通常發(fā)生的伴隨癥狀；增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況定。2023/1/9輔助藥的使用原則治療特殊類(lèi)型的疼痛；2023/1/9麻醉性鎮(zhèn)痛藥機(jī)制：通過(guò)激動(dòng)中樞的u阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。常用藥物：?jiǎn)岱瓤蒯屍⒘u考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡諾2023/1/9麻醉性鎮(zhèn)痛藥機(jī)制：通過(guò)激動(dòng)中樞的u阿片受體產(chǎn)2023/1/9

WHO藥物治療癌痛的主要原則1.按時(shí)2.按階梯輕——非阿片類(lèi)止痛藥＋/－輔助藥中——弱阿片類(lèi)止痛藥＋/－非阿片類(lèi)止痛藥＋/－輔助藥重——強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥＋/－非阿片類(lèi)止痛藥＋/－輔助藥3.以口服為主4.個(gè)體化給藥劑5.注意具體細(xì)節(jié)2023/1/9WHO藥物治療癌痛的主要原則1.按時(shí)2023/1/9按時(shí)給藥癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過(guò)程，按時(shí)給藥時(shí)止痛藥物可在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)的控緩釋型藥物。2023/1/9按時(shí)給藥癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)2023/1/9分類(lèi)應(yīng)用代表藥物主要不良反應(yīng)非阿片類(lèi)藥物輕、中度疼痛阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬可刺激胃粘膜致潰瘍出血、過(guò)敏反應(yīng)、出血時(shí)間延長(zhǎng)、腎功能損傷弱阿片類(lèi)藥物輕、中度疼痛可待因、曲馬多有頂效應(yīng)，呼吸抑制強(qiáng)阿片類(lèi)藥物重度疼痛、酷痛嗎啡、哌替定、芬太尼耐受性、成癮性便秘癌痛藥物治療三階梯方案2023/1/9分類(lèi)應(yīng)用代表藥物主要不良反應(yīng)非阿片類(lèi)藥物輕、2023/1/9三階梯療法就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑，即對(duì)于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)的止痛劑，中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類(lèi)藥物，重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。2023/1/9三階梯療法就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作2023/1/9口服給藥盡量選擇無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑；口服給藥是首選給藥途徑，患者能口服藥物時(shí)應(yīng)首選口服止痛藥。需要快速止痛的患者可選用靜脈途徑。2023/1/9口服給藥盡量選擇無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑；2023/1/9首次使用阿片類(lèi)藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜程度用藥期間每天評(píng)估患者24小時(shí)平均疼痛強(qiáng)度和爆發(fā)痛強(qiáng)度、次數(shù)隨時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果及不良反應(yīng)程度如患者伴有情緒抑郁或睡眠障礙,建議加用輔助藥物口服止痛藥注意2023/1/9首次使用阿片類(lèi)藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜2023/1/9個(gè)體化治療制定止痛方案前應(yīng)全面評(píng)估患者的具體情況，如：肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，有針對(duì)性的開(kāi)展個(gè)體化的止痛治療2023/1/9個(gè)體化治療制定止痛方案前2023/1/9具體細(xì)節(jié)止痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)是指可能影響止痛效果的所有潛在因素，既包括疼痛的全面評(píng)估、準(zhǔn)確的藥物治療、動(dòng)態(tài)隨訪等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等諸多方面。2023/1/9具體細(xì)節(jié)止痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)2023/1/9七、阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--阿片阿片一詞來(lái)自希臘文OPium，是罌粟科，植物罌粟未成熟果的漿汁，其中至少含有25種生物堿，嗎啡含量最高為20%左右阿片嗎啡鴉片2023/1/9七、阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--阿片阿片一詞來(lái)自希臘文2023/1/9什么是阿片2023/1/9什么是阿片2023/1/9癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類(lèi)多、劑型也多無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥

阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--優(yōu)勢(shì)2023/1/9癌痛治療基礎(chǔ)用藥阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--優(yōu)勢(shì)2023/1/9

掌握止痛藥給藥途徑觀察和處理藥物副作用正確區(qū)分耐藥性、軀體依賴性和“成癮性”

阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--注意2023/1/9掌握止痛藥給藥途徑阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--注2023/1/9

指反復(fù)使用阿片類(lèi)藥物其藥效下降、療效持續(xù)時(shí)間縮短，需增加藥物劑量或縮短給藥間隔時(shí)間才能維持藥效。耐藥性2023/1/9指反復(fù)使用阿片類(lèi)藥物2023/1/9

是指阿片類(lèi)藥物使用一段時(shí)間后如突然停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合癥，逐漸減少藥物劑量的停藥法可預(yù)防軀體依賴性發(fā)生。軀體依賴性2023/1/9是指阿片類(lèi)藥物使用一段時(shí)間后如突然2023/1/9

現(xiàn)稱為藥物依賴性，是指在生理以及行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之事，其特點(diǎn)是渴求獲得及使用這些藥物，并有長(zhǎng)期尋求這些藥物的行為，是一種心理的依賴?！俺砂a性”幾乎不發(fā)生在疼痛患者中，包括癌癥患者，發(fā)生率低于1％。成癮性2023/1/9現(xiàn)稱為藥物依賴性，是指2023/1/9常見(jiàn)不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐嗜睡、鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢罕見(jiàn)不良反應(yīng)呼吸抑制阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)2023/1/9常見(jiàn)不良反應(yīng)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)2023/1/92023/1/92023/1/9

根據(jù)疼痛控制的3-3標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類(lèi)劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成故疼痛評(píng)分小于3分時(shí)疼痛控制才達(dá)到滿意的水平癌性疼痛控制的目標(biāo)2023/1/9根據(jù)疼痛控制的3-3標(biāo)準(zhǔn)：癌性疼痛控制2023/1/9

一階梯藥物2023/1/92023/1/9解熱止痛藥物副反應(yīng)—11、損害腎臟。止痛藥可引起慢性間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、腎功能不全等。這是由于藥物抑制了前列腺素的合成。以消炎痛較多見(jiàn)。2、誘發(fā)胃潰瘍。水楊酸類(lèi)、阿斯匹林、消炎痛等藥物可刺激胃粘膜，引起嚴(yán)重胃腸反應(yīng)，誘發(fā)胃潰瘍，甚至胃出血及穿孔。3、出血傾向。水楊酸、阿斯匹林等能抑制凝血酶原在肝內(nèi)的形成，使凝血酶原在血中含量下降，還能影響血小板的生理功能，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血功能受影響，誘發(fā)出血傾向。

2023/1/9解熱止痛藥物副反應(yīng)—11、損害腎臟。止痛藥可2023/1/9解熱止痛藥的副反應(yīng)—24、導(dǎo)致白細(xì)胞減少。安乃近、保泰松、消炎痛可抑制骨髓造血功能而引起白細(xì)胞減少，甚至導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥。5、肝損害。阿斯匹林、保泰松、消炎痛可引起肝損害而出現(xiàn)肝大、肝區(qū)不適。轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀。6、過(guò)敏反應(yīng)。安乃近、撲熱息痛可引起過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、藥物熱或加重哮喘。7、使用消炎痛可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈等癥狀。2023/1/9解熱止痛藥的副反應(yīng)—24、導(dǎo)致白細(xì)胞減少。安2023/1/9

杜冷丁2023/1/92023/1/9

注射藥物（如哌替啶）的副作用阿片類(lèi)藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性1使用哌替啶存在以下問(wèn)題哌替啶的止痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會(huì)產(chǎn)生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物22023/1/9

注射藥物（如哌替啶）的副作用阿2023/1/9

芬太尼貼劑2023/1/92023/1/9芬太尼透皮貼劑藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)品起效時(shí)間最高血藥濃度用藥間隔時(shí)間芬太尼透皮貼劑6-12小時(shí)8-12小時(shí)72小時(shí)徐建國(guó).疼痛藥物治療學(xué).2007;110-120.于世英.中國(guó)新藥雜志.1999,8:86-88.2023/1/9芬太尼透皮貼劑藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)品起效時(shí)間最高血藥2023/1/9芬太尼貼不能應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，因?yàn)樵谶@種情況下沒(méi)有機(jī)會(huì)在短期內(nèi)逐漸增加芬太尼且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的或威脅生命的肺通氣不足通氣不足更常發(fā)生(美國(guó)說(shuō)明書(shū)：癌痛治療發(fā)生通氣不足的占2%，術(shù)后發(fā)生率4%)芬太尼貼劑中英文說(shuō)明書(shū)安全警示——肺通氣不足2023/1/9芬太尼貼不能應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，因2023/1/9安全性——芬太尼致呼吸抑制芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的機(jī)制與嗎啡不完全相同抑制呼吸中樞肌肉僵直[1]<Theuseoftranstermalfentanylinthetreatmentofcancerpain>ArchiveofOncology2002;10(4)[2]<Evidenceformu1-receptorinvolvementinfentanyl-mediatedrespiratorydepression>MolecularResearchInstitute,PaloAlto,CA94304,USA2023/1/9安全性——芬太尼致呼吸抑制芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制2023/1/9醫(yī)生應(yīng)警示所有患者及其照顧者盡量避免在應(yīng)用芬太尼及周邊部位與發(fā)熱源接觸，如加熱墊、電熱毯、加熱燈或日光浴、桑拿浴、熱水浴缸、加熱水床等患者應(yīng)該被告知避免洗熱水澡或曬太陽(yáng)，溫度增加芬太尼釋放過(guò)量，潛在危險(xiǎn)可能導(dǎo)致死亡

芬太尼貼劑英文說(shuō)明書(shū)FDA（美國(guó)食品藥品管理機(jī)構(gòu)）警告信FDA警告2023/1/9醫(yī)生應(yīng)警示所有患者及其照顧者盡量避免在應(yīng)用芬2023/1/9貼劑的煩惱－影響療效貼劑所受影響因素較多，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄、外界溫度/體溫變化、濕度變化(皮膚汗液可聚集在貼劑與皮膚之間，影響其吸收)等，使得劑量不易掌控，療效受到影響這些影響因素都是醫(yī)護(hù)人員不易掌控的2023/1/9貼劑的煩惱－影響療效貼劑所受影響因素較2023/1/9使用透皮貼劑最常見(jiàn)的問(wèn)題是貼劑松動(dòng)如貼劑在無(wú)意中被衣服粘貼下來(lái)，或在睡眠中無(wú)意中剝落下來(lái)，或貼劑被兒童或智力障礙的成人有意剝落下來(lái)中國(guó)腫瘤臨床,1999,12(5-13)疼痛藥物治療學(xué)貼劑松動(dòng)、剝落影響療效2023/1/9使用透皮貼劑最常見(jiàn)的問(wèn)題是貼劑松動(dòng)中國(guó)腫瘤臨2023/1/9其他因素貼劑不容易進(jìn)行劑量調(diào)整因其作用時(shí)間在2-3天不等，難以判斷耐藥性由于芬太尼貼劑血藥濃度個(gè)體差異較大，芬太尼本身易致耐藥性的發(fā)生，故臨床上有些患者出現(xiàn)加量頻率加快藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)大劑量應(yīng)用貼劑費(fèi)用較高，口服相對(duì)便宜廢貼問(wèn)題吸收不完全，殘留量大，約35.56%，造成資源浪費(fèi)，對(duì)環(huán)境造成不良影響2023/1/9其他因素貼劑不容易進(jìn)行劑量調(diào)整2023/1/9發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用

(2009年NCCN成人癌痛治療指南)對(duì)伴有發(fā)熱或出汗的患者,推薦使用美施康定或奧施康定海峽藥學(xué)2008.第20卷9期NCCN成人癌痛指南警示2023/1/9海峽藥學(xué)2008.第20卷9期NCCN成人2023/1/9

健康宣教內(nèi)容（一）

鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度疼痛是可以控制的，不要忍痛多數(shù)癌痛可通過(guò)藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案2023/1/9

健康宣教內(nèi)容（一2023/1/9

健康宣教（二）

讓患者家屬明確在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類(lèi)藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見(jiàn)；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。2023/1/9健康宣教（二）2023/1/9患者正確認(rèn)識(shí)疼痛走出疼痛誤區(qū)能夠?qū)W會(huì)準(zhǔn)確地匯報(bào)疼痛積極配合醫(yī)護(hù)人員控制疼痛與患者溝通，解決心理問(wèn)題

無(wú)痛生活，提高生存質(zhì)量疼痛患者的心理疏導(dǎo)2023/1/9患者正確認(rèn)識(shí)疼痛疼痛患者的心理疏導(dǎo)2023/1/9患者及家屬良好的治療依從性護(hù)士正確的指導(dǎo)和教育醫(yī)生規(guī)范化的疼痛治療攜手共創(chuàng)無(wú)痛世界2023/1/9患者及家屬護(hù)士醫(yī)生攜手共創(chuàng)無(wú)謝謝大家！謝謝大家！癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理外四病區(qū)趙英癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理外四病區(qū)什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷。疼痛永遠(yuǎn)是主觀的感受。山東省腫瘤醫(yī)院什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人一、疼痛概述—定義2定義：疼痛是一種與組織損傷和潛在的組織或類(lèi)似的損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。疼痛是繼T、P、R、Bp后的第五大生命體征。1、疼痛是主觀性的2、疼痛是身體局部或整體的感覺(jué)3、表達(dá)疼痛的形式因人而異，差別極大一、疼痛概述—定義2定義：疼痛是一種與組織損傷和潛在的組織或2023/1/9手術(shù)內(nèi)分泌改變病因癌癥癌癥相關(guān)癌癥治療癌癥無(wú)關(guān)局部侵犯局部壓迫過(guò)度消耗放射治療化學(xué)治療其他治療原有疾病二、癌痛的病因2023/1/9手術(shù)內(nèi)分泌改變病因癌癥癌癥相關(guān)癌癥治療癌癥無(wú)2023/1/9據(jù)發(fā)生和持續(xù)時(shí)間分據(jù)神經(jīng)解剖和病理生理分臨床綜合分類(lèi)急性痛慢性痛突發(fā)性痛軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛三、疼痛的分類(lèi)2023/1/9據(jù)發(fā)生和據(jù)神經(jīng)解剖臨床綜合分類(lèi)急性痛慢性痛突2023/1/9疼痛的分類(lèi)-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類(lèi)急性疼痛短期存在，少于3個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病2023/1/9疼痛的分類(lèi)-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類(lèi)2023/1/9疼痛的分類(lèi)-2依疼痛發(fā)生部位分類(lèi)內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛2023/1/9疼痛的分類(lèi)-2依疼痛發(fā)生部位分類(lèi)2023/1/9持續(xù)性隱痛、脹痛早期內(nèi)臟腫瘤疼痛持續(xù)性隱痛陣發(fā)性疼空腔臟器肝、膽管持續(xù)性疼痛自發(fā)性疼外周神經(jīng)系統(tǒng)針刺刀割或觸電樣疼神經(jīng)根神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移痛燒灼樣疼痛交感神經(jīng)系統(tǒng)胸肋骨壓痛游走性疼白血病多發(fā)性骨髓瘤四、疼痛的臨床特點(diǎn)2023/1/9持續(xù)性隱痛、脹痛早期2023/1/9為了確保恰當(dāng)?shù)奶弁粗委?，全面的疼痛評(píng)估至關(guān)重要。如果不能進(jìn)行充分評(píng)估，往往會(huì)導(dǎo)致疼痛控制不佳。疼痛強(qiáng)度量化。因?yàn)樘弁词侵饔^體驗(yàn)，所以患者的主訴是疼痛強(qiáng)度評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。五、疼痛的評(píng)估診斷治療----評(píng)估2023/1/9為了確保恰當(dāng)?shù)奶弁粗委?，全面的疼痛評(píng)估至關(guān)重2023/1/91、疼痛的評(píng)估--評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）視覺(jué)模擬量表（VAS）數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）面容評(píng)估量表在整個(gè)住院過(guò)程中使用同一種工具2023/1/91、疼痛的評(píng)估--評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主訴疼痛的程度分級(jí)2023/1/90級(jí)：無(wú)痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位主訴疼痛分級(jí)法2023/1/90級(jí)：無(wú)痛主訴疼痛分級(jí)法2023/1/9

視覺(jué)模擬量表2023/1/9視覺(jué)模擬量表2023/1/9無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度0

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910使患者睡眠受到影響--中度疼痛疼痛使患者無(wú)法睡眠--重度疼痛

（一）數(shù)字評(píng)分法(NRS)2023/1/9無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度02023/1/974

兒童.弱智成年人

無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估

這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無(wú)痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）

（二）面部表情疼痛分級(jí)量表2023/1/914兒童.弱智成年人無(wú)語(yǔ)言交流能力患者2023/1/92、掌握正確的疼痛評(píng)估方法

發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)

-以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施

-以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過(guò)程

-評(píng)估療效，調(diào)整方案

-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)2023/1/92、掌握正確的疼痛評(píng)估方法

發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼2023/1/9治療方法藥物治療

中醫(yī)中藥手術(shù)止痛神經(jīng)外科神經(jīng)阻斷

PCA心理治療抗癌止痛3、疼痛的評(píng)估診斷治療--治療2023/1/9治療方法藥物治療中醫(yī)中藥手術(shù)止痛神經(jīng)外科神2023/1/9藥物治療非甾體類(lèi)藥物甾體類(lèi)抗炎藥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥B族維生素抗抑郁藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥2023/1/9藥物治療非甾體類(lèi)藥物2023/1/9非甾體類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制外周COX減少前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋放產(chǎn)生外周性鎮(zhèn)痛作用。常用藥物水楊酸類(lèi)：阿司匹林吲哚乙酸類(lèi)：吲哚美辛、扶他林丙酸類(lèi)：布洛芬苯胺類(lèi)：對(duì)乙酰氨基酚選擇性COX-2抑制劑：塞來(lái)昔布等2023/1/9非甾體類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制外周COX減少前列腺2023/1/9甾體類(lèi)抗炎藥即糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物機(jī)制：通過(guò)減輕疼痛部位的充血、水腫、阻止炎性介質(zhì)對(duì)組織的刺激，從而緩解疼痛常用藥物：地塞米松2023/1/9甾體類(lèi)抗炎藥即糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物2023/1/9B族維生素類(lèi)機(jī)制：疼痛患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體對(duì)維生素的消耗和需求增加，維生素B族缺乏可產(chǎn)生神經(jīng)痛和肌肉痛，通過(guò)及時(shí)補(bǔ)充B族維生素，對(duì)疼痛具有輔助治療作用常用藥物：維生素B12、維生素B1、維生素B6等2023/1/9B族維生素類(lèi)機(jī)制：疼痛患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體2023/1/9抗抑郁藥對(duì)組胺等炎癥介質(zhì)所致的疼痛具有較好的療效常用藥物：阿米替林、多慮平、氟西汀、帕羅西汀等2023/1/9抗抑郁藥對(duì)組胺等炎癥介質(zhì)所致的疼痛具有較好的2023/1/9輔助藥的使用原則治療特殊類(lèi)型的疼痛；改善癌痛患者通常發(fā)生的伴隨癥狀；增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況定。2023/1/9輔助藥的使用原則治療特殊類(lèi)型的疼痛；2023/1/9麻醉性鎮(zhèn)痛藥機(jī)制：通過(guò)激動(dòng)中樞的u阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。常用藥物：?jiǎn)岱瓤蒯屍?、羥考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡諾2023/1/9麻醉性鎮(zhèn)痛藥機(jī)制：通過(guò)激動(dòng)中樞的u阿片受體產(chǎn)2023/1/9

WHO藥物治療癌痛的主要原則1.按時(shí)2.按階梯輕——非阿片類(lèi)止痛藥＋/－輔助藥中——弱阿片類(lèi)止痛藥＋/－非阿片類(lèi)止痛藥＋/－輔助藥重——強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥＋/－非阿片類(lèi)止痛藥＋/－輔助藥3.以口服為主4.個(gè)體化給藥劑5.注意具體細(xì)節(jié)2023/1/9WHO藥物治療癌痛的主要原則1.按時(shí)2023/1/9按時(shí)給藥癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過(guò)程，按時(shí)給藥時(shí)止痛藥物可在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)的控緩釋型藥物。2023/1/9按時(shí)給藥癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)2023/1/9分類(lèi)應(yīng)用代表藥物主要不良反應(yīng)非阿片類(lèi)藥物輕、中度疼痛阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬可刺激胃粘膜致潰瘍出血、過(guò)敏反應(yīng)、出血時(shí)間延長(zhǎng)、腎功能損傷弱阿片類(lèi)藥物輕、中度疼痛可待因、曲馬多有頂效應(yīng)，呼吸抑制強(qiáng)阿片類(lèi)藥物重度疼痛、酷痛嗎啡、哌替定、芬太尼耐受性、成癮性便秘癌痛藥物治療三階梯方案2023/1/9分類(lèi)應(yīng)用代表藥物主要不良反應(yīng)非阿片類(lèi)藥物輕、2023/1/9三階梯療法就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑，即對(duì)于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)的止痛劑，中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類(lèi)藥物，重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。2023/1/9三階梯療法就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作2023/1/9口服給藥盡量選擇無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑；口服給藥是首選給藥途徑，患者能口服藥物時(shí)應(yīng)首選口服止痛藥。需要快速止痛的患者可選用靜脈途徑。2023/1/9口服給藥盡量選擇無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全的給藥途徑；2023/1/9首次使用阿片類(lèi)藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜程度用藥期間每天評(píng)估患者24小時(shí)平均疼痛強(qiáng)度和爆發(fā)痛強(qiáng)度、次數(shù)隨時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果及不良反應(yīng)程度如患者伴有情緒抑郁或睡眠障礙,建議加用輔助藥物口服止痛藥注意2023/1/9首次使用阿片類(lèi)藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜2023/1/9個(gè)體化治療制定止痛方案前應(yīng)全面評(píng)估患者的具體情況，如：肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，有針對(duì)性的開(kāi)展個(gè)體化的止痛治療2023/1/9個(gè)體化治療制定止痛方案前2023/1/9具體細(xì)節(jié)止痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)是指可能影響止痛效果的所有潛在因素，既包括疼痛的全面評(píng)估、準(zhǔn)確的藥物治療、動(dòng)態(tài)隨訪等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等諸多方面。2023/1/9具體細(xì)節(jié)止痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)2023/1/9七、阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--阿片阿片一詞來(lái)自希臘文OPium，是罌粟科，植物罌粟未成熟果的漿汁，其中至少含有25種生物堿，嗎啡含量最高為20%左右阿片嗎啡鴉片2023/1/9七、阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--阿片阿片一詞來(lái)自希臘文2023/1/9什么是阿片2023/1/9什么是阿片2023/1/9癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類(lèi)多、劑型也多無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥

阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--優(yōu)勢(shì)2023/1/9癌痛治療基礎(chǔ)用藥阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--優(yōu)勢(shì)2023/1/9

掌握止痛藥給藥途徑觀察和處理藥物副作用正確區(qū)分耐藥性、軀體依賴性和“成癮性”

阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--注意2023/1/9掌握止痛藥給藥途徑阿片類(lèi)藥物簡(jiǎn)介--注2023/1/9

指反復(fù)使用阿片類(lèi)藥物其藥效下降、療效持續(xù)時(shí)間縮短，需增加藥物劑量或縮短給藥間隔時(shí)間才能維持藥效。耐藥性2023/1/9指反復(fù)使用阿片類(lèi)藥物2023/1/9

是指阿片類(lèi)藥物使用一段時(shí)間后如突然停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合癥，逐漸減少藥物劑量的停藥法可預(yù)防軀體依賴性發(fā)生。軀體依賴性2023/1/9是指阿片類(lèi)藥物使用一段時(shí)間后如突然2023/1/9

現(xiàn)稱為藥物依賴性，是指在生理以及行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之事，其特點(diǎn)是渴求獲得及使用這些藥物，并有長(zhǎng)期尋求這些藥物的行為，是一種心理的依賴?！俺砂a性”幾乎不發(fā)生在疼痛患者中，包括癌癥患者，發(fā)生率低于1％。成癮性2023/1/9現(xiàn)稱為藥物依賴性，是指2023/1/9常見(jiàn)不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐嗜睡、鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢罕見(jiàn)不良反應(yīng)呼吸抑制阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)2023/1/9常見(jiàn)不良反應(yīng)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)2023/1/92023/1/92023/1/9

根據(jù)疼痛控制的3-3標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類(lèi)劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成故疼痛評(píng)分小于3分時(shí)疼痛控制才達(dá)到滿意的水平癌性疼痛控制的目標(biāo)2023/1/9根據(jù)疼痛控制的3-3標(biāo)準(zhǔn)：癌性疼痛控制2023/1/9

一階梯藥物2023/1/92023/1/9解熱止痛藥物副反應(yīng)—11、損害腎臟。止痛藥可引起慢性間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、腎功能不全等。這是由于藥物抑制了前列腺素的合成。以消炎痛較多見(jiàn)。2、誘發(fā)胃潰瘍。水楊酸類(lèi)、阿斯匹林、消炎痛等藥物可刺激胃粘膜，引起嚴(yán)重胃腸反應(yīng)，誘發(fā)胃潰瘍，甚至胃出血及穿孔。3、出血傾向。水楊酸、阿斯匹林等能抑制凝血酶原在肝內(nèi)的形成，使凝血酶原在血中含量下降，還能影響血小板的生理功能，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血功能受影響，誘發(fā)出血傾向。

2023/1/9解熱止痛藥物副反應(yīng)—11、損害腎臟。止痛藥可2023/1/9解熱止痛藥的副反應(yīng)—24、導(dǎo)致白細(xì)胞減少。安乃近、保泰松、消炎痛可抑制骨髓造血功能而引起白細(xì)胞減少，甚至導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥。5、肝損害。阿斯匹林、保泰松、消炎痛可引起肝損害而出現(xiàn)肝大、肝區(qū)不適。轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀。6、過(guò)敏反應(yīng)。安乃近、撲熱息痛可引起過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、藥物熱或加重哮喘。7、使用消炎痛可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈等癥狀。2023/1/9解熱止痛藥的副反應(yīng)—24、導(dǎo)致白細(xì)胞減少。安2023/1/9

杜冷丁2023/1/92023/1/9

注射藥物（如哌替啶）的副作用阿片類(lèi)藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性1使用哌替啶存在以下問(wèn)題哌替啶的止痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會(huì)產(chǎn)生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物22023/1/9

注射藥物（如哌替啶）的副作用阿2023/1/9

芬太尼貼劑2023/1/92023/1/9芬太尼透皮貼劑藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)品起效時(shí)間最高血藥濃度用藥間隔時(shí)間芬太尼透皮貼劑6-12小時(shí)8-12小時(shí)72小時(shí)徐建國(guó).疼痛藥物治療學(xué).2007;110-120.于世英.中國(guó)新藥雜志.1999,8:86-88.2023/1/9芬太尼透皮貼劑藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)品起效時(shí)間最高血藥2023/1/9芬太尼貼不能應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，因?yàn)樵谶@種情況下沒(méi)有機(jī)會(huì)在短期內(nèi)逐漸增加芬太尼且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的或威脅生命的肺通氣不足通氣不足更常發(fā)生(美國(guó)說(shuō)明書(shū)：癌痛治療發(fā)生通氣不足的占2%，術(shù)后發(fā)生率4%)芬太尼貼劑中英文說(shuō)明書(shū)安全警示——肺通氣不足2023/1/9芬太尼貼不能應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，因2023/1/9安全性——芬太尼致呼吸抑制芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的機(jī)制與嗎啡不完全相同抑制呼吸中樞肌肉僵直[1]<Theuseoftranstermalfentanylinthetreatmentofcancerpain>ArchiveofOncolo