住院患者安全風(fēng)險評估觀察即防范護理措施課件

1住院患者安全風(fēng)險評觀察及防范護理措施1住院患者安全風(fēng)險評觀察及防范護理措施案例討論案例一5月某個夜班，護士按規(guī)范巡視病房，看見33床患者坐在床沿邊正聽著手機的音樂吃著東西，家屬睡在陪護椅上已睡著。護士告知患者及家屬吃完趕快上床睡覺后就回了護士臺。約半小時后聽到病房內(nèi)砰的一聲，立即查看，發(fā)現(xiàn)病人倒地，頭右側(cè)顳部滲血，頭皮擦傷。問：患者發(fā)生了什么護理問題？墜 床案例討論案例一問：患者發(fā)生了什么護理問題？墜 床案例討論案例二患者女性84歲，結(jié)腸惡性腫瘤根治術(shù)后，住院期間突發(fā)房顫，醫(yī)囑對癥治療，絕對臥床。下午三點護士發(fā)現(xiàn)患者尾骶部壓紅不能退去，囑其輕微移動身體。五點再次出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)ICU治療，當(dāng)時尾骶部5*8cmI度壓瘡，顏色深紅。責(zé)任護士再行壓瘡評分并上報。問：患者發(fā)生了什么護理問題？壓 瘡案例討論案例二問：患者發(fā)生了什么護理問題？壓 瘡案例討論案例三8月某日18:00當(dāng)班護士進病房巡視，此時患者生命體征及切口處情況均無特殊；18:20患者家屬呼叫，患者家屬告知護士患者因惡心感，故家屬在旁扶起患者上半身，不慎將引流管拉出。問：患者發(fā)生了什么護理問題？非計劃拔管案例討論案例三問：患者發(fā)生了什么護理問題？非計劃拔管患者安全與護理風(fēng)險患者安全管理是指護理過程中采取必要措施，避免、預(yù)防患者的不良后果的發(fā)生，包括預(yù)防偏差、錯誤和意外護理風(fēng)險是指院內(nèi)患者的護理過程中，有可能發(fā)生的一切不安全事件，包括跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管、走失、自殺等意外事件患者安全與護理風(fēng)險患者安全管理預(yù)防患者風(fēng)險對護理人員的要求正確評估，預(yù)見患者將要發(fā)生的變化如案例一 跌倒、墜床敏銳觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化引起的癥狀和潛在風(fēng)險如案例二 壓瘡能及時報告和提供有效的護理措施如案例三 非計劃拔管確定護理問題，保證護理的連續(xù)性預(yù)防患者風(fēng)險對護理人員的要求正確評估，預(yù)見患者將要發(fā)生的變化培訓(xùn)目的明確患者風(fēng)險所在掌握風(fēng)險評估的方法提高風(fēng)險防范的能力有效回避意外事件風(fēng)險為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護理培訓(xùn)目的明確患者風(fēng)險所在為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護理住院期間的常見風(fēng)險可能造成的傷害：腦出血、骨折、不同程度的創(chuàng)傷、原來的疾病延緩恢復(fù)??甚至造成生命危險住院期間的常見風(fēng)險可能造成的傷害：預(yù)防跌倒第一步 評估—跌倒危險因素評估“什么樣的病人有跌倒風(fēng)險？”確認(rèn)該患者是否為跌倒高風(fēng)險人群第二步 評定—跌倒危險評估量表“跌倒風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險因子第三步 介入措施—預(yù)防跌倒的護理措施“如何預(yù)防跌倒？”制定適合個人的跌倒防范措施預(yù)防跌倒第一步 評估—跌倒危險因素評估1.年齡大于75歲的患者3.貧血或血壓不穩(wěn)定者4.意識障礙、失去定向感者虛、6.營養(yǎng)不良、弱頭暈7.步態(tài)不穩(wěn)者8.視力、聽力較差、缺少照顧的患者9.服藥降壓藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿藥的患者2.曾有跌倒病史5.肢體功能障礙1.3.貧血或血壓不穩(wěn)定者4.意識障礙、失去預(yù)防跌倒—評估Morse跌倒評估量表3月內(nèi)有無跌倒史、步態(tài)、行走輔助工具、認(rèn)知狀態(tài)、疾病診斷、使用藥物等六個方面綜合疾病評估工具年齡、意識狀態(tài)、行動能力、睡眠形態(tài)、低血壓、低血糖、助眠藥物、陪護情況等方面預(yù)防跌倒—評估Morse跌倒評估量表預(yù)防跌倒—評定A類B類C類D類E類F類G類H類年齡>75鎮(zhèn)靜安眠類暈厥史依從性差睡眠形態(tài)紊亂激素類陪護不固定跌倒史神志模糊血管活性藥物腹瀉降糖類無陪護不能行走利尿劑尿頻抗過敏類攙扶步態(tài)不穩(wěn)理解能力障礙應(yīng)用輔助器聽力障礙視力障礙低血鈉肢體殘障低血鉀白蛋白<30g預(yù)防跌倒—評定A類B類C類D類E類F類G類H類年齡>75鎮(zhèn)靜重點防護對象1.符合A類中任何一項2.符合BCD類中任何兩項3.符合EFGH中任何三項重點防護對象1.符合A類中任何一項宣教：1.穿合適的褲子，并穿防滑鞋。濕性拖地后避免不必要的走動2.睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應(yīng)有人陪護3.患者私人常用物品固定放置，學(xué)會呼叫器使用（床邊，廁所）4.用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等方法防止跌倒發(fā)生5.改變體位遵守“三部曲”：平臥30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走，避免忽然改變體位引起頭暈預(yù)防跌倒—護理措施宣教：預(yù)防跌倒—護理措施標(biāo)識

環(huán)境陪護預(yù)防跌倒—護理措施標(biāo)識 環(huán)境陪護預(yù)防跌倒—護理措施注意事項跌倒可能發(fā)生在任何時候護理安全告知書動態(tài)評估，及時調(diào)整護理措施注意事項跌倒可能發(fā)生在任何時候護理安全告知書動態(tài)評估，及時預(yù)防墜床第一步 評估—墜床危險因素評估“什么樣的病人有墜床風(fēng)險？”確認(rèn)該患者是否為墜床高風(fēng)險人群第二步 評定—墜床危險評估量表“墜床風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致墜床的風(fēng)險因子第三步 介入措施—預(yù)防墜床的護理措施“如何預(yù)防墜床？”制定適合個人的墜床防范措施預(yù)防墜床第一步 評估—墜床危險因素評估預(yù)防墜床—評估墜床高危人群：1、煩躁、精神癥狀明顯2、不配合、依從性差3、疾病原因：如半臥位、端坐臥位4、使用氣墊床預(yù)防墜床—評估墜床高危人群：預(yù)防墜床—評定重點防護對象符合評估尺中任何一項預(yù)防墜床—評定重點防護對象宣教1、詳細(xì)告知，引起陪護人員重視2、對意識不清、躁動不安的患者加用床欄，專人看護，必要時采用保護性約束3、在床上活動的患者，囑其做力所能及的事情，如有需要可尋求護士的幫助4、重點防護對象加強巡視，交接班時重點查看防護措施的落實與實施5、加強防范意識，提高護士警惕性預(yù)防墜床—護理措施宣教預(yù)防墜床—護理措施標(biāo)識

環(huán)境呼叫鈴預(yù)防墜床—護理措施標(biāo)識 環(huán)境呼叫鈴預(yù)防墜床—護理措施注意事項發(fā)生墜床的多種形式：各種臥位時：如端坐位、半坐臥位意識障礙時：如煩躁、癲癇發(fā)作時生活護理時：翻身拍背、擦身氣墊床應(yīng)用時防護措施的有效性注意事項發(fā)生墜床的多種形式：各種臥位時：如端坐位、半坐臥位意流程制度流程制度預(yù)防壓瘡第一步 評估—壓瘡危險因素評估“什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險？”確認(rèn)該患者是否為壓瘡高風(fēng)險人群第二步 評定—壓瘡危險評估量表“壓瘡風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險因子第三步 介入措施—預(yù)防壓瘡的護理措施“如何預(yù)防壓瘡？”制定適合個人的壓瘡防范措施預(yù)防壓瘡第一步 評估—壓瘡危險因素評估發(fā)生壓瘡的危險人群2.癱瘓和意識不清者6.瘦弱及肥胖者5.因醫(yī)療護理措施限制不能活動者3. 水腫及發(fā)熱病人4.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者1.老年人7.疼痛發(fā)生壓瘡的危險人群2.癱瘓和意識不清者6.瘦弱及肥胖者5.因預(yù)防壓瘡—評估壓瘡形成的危險因素常見病人長期臥床或坐輪椅時力學(xué)的作用1、壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2小時以上，就可引起組織不可逆損害2、摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整理或化有因渣屑素等刺激3、剪切力：與體位密切相關(guān)。它是由摩擦力和壓力相加而成的4、皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激5、全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素內(nèi)在因素預(yù)防壓瘡—評估壓瘡形成的危險因素常見病人長期臥床或坐輪椅時力壓瘡易發(fā)部位垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡易發(fā)部位垂直壓力剪切力摩擦力Braden評估量表Braden評估量表預(yù)防壓瘡—評定重點防護對象A：評估≥15分的病人B：評估<15分，但危重、各種原因需長期臥床、生活不能自理（含帶入壓瘡）等可能發(fā)生壓瘡的病人預(yù)防壓瘡—評定重點防護對象更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位床頭抬高勿超過30度預(yù)防壓瘡—護理措施避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關(guān)健康知識，參與防范更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位床頭抬高勿超預(yù)防壓瘡—護理措施標(biāo)識三角枕氣墊床預(yù)防壓瘡—護理措施標(biāo)識三角枕氣墊床正確判斷壓瘡分期淤血紅潤期炎性浸潤期壞死潰瘍期正確判斷壓瘡分期淤血紅潤期炎性浸潤期壞死潰瘍期規(guī)章制度匯編規(guī)章制度匯編壓瘡預(yù)防、監(jiān)控、處理流程壓瘡預(yù)防、監(jiān)控、處理流程非計劃拔管—定義是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導(dǎo)管拔除也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管一旦發(fā)生可能對患者造成損傷延長住院天數(shù)，增加費用，甚至導(dǎo)致死亡非計劃拔管—定義是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導(dǎo)管拔預(yù)防非計劃拔管第一步 評估—非計劃拔管危險因素評估“什么樣的病人有非計劃拔管風(fēng)險？”確認(rèn)該患者是否為高風(fēng)險人群第二步 評定—非計劃拔管危險評估量表“非計劃拔管風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致拔管的風(fēng)險因子第三步 介入措施—預(yù)防非計劃拔管的護理措施“如何預(yù)防非計劃拔管？”制定適合個人的防范措施預(yù)防非計劃拔管第一步 評估—非計劃拔管危險因素評估預(yù)防非計劃拔管—評估按導(dǎo)管類型：常規(guī)防護：普通導(dǎo)尿管、氧氣鼻導(dǎo)管、外周靜脈輸液管重點防護: 除以上三類導(dǎo)管外的各類導(dǎo)管預(yù)防非計劃拔管—評估按導(dǎo)管類型：預(yù)防非計劃拔管—評定非計劃拔管高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的意識障礙躁動高熱生活不能自理依從性差未絕對臥床者預(yù)防非計劃拔管—評定非計劃拔管高危人群預(yù)防非計劃拔管—評定非計劃拔管原因分析健康教育不到位管道評估欠缺未落實交接班及巡視制度管道固定不妥、標(biāo)識不清好發(fā)時間：凌晨、夜間占56.1%其次是交接班時段預(yù)防非計劃拔管—評定非計劃拔管原因分析健康教育不到位住院患者安全風(fēng)險評估觀察即防范護理措施課件預(yù)防非計劃拔管—護理措施宣教1.加強對病人及家屬各引流管目的、意義、護理知識的宣教2.妥善固定各類導(dǎo)管，預(yù)留適宜長度，防止因患者活動導(dǎo)致管道脫落3.加強巡視，注意防止意識不清、躁動、插管不適的患者對各類的拉、拽，保護好病人雙手4.班班交接，關(guān)注各類導(dǎo)管連接處是否存在滑脫、打折等問題預(yù)防非計劃拔管—護理措施宣教預(yù)防非計劃拔管—護理措施氧氣鼻導(dǎo)管固定：將管路分別繞于耳后，適當(dāng)拉緊塑料鎖扣于頜下負(fù)壓球引流管固定：⑴用粘性敷料將負(fù)壓球?qū)Ч芄潭ㄓ谇锌谔帰曝?fù)壓球體用安全別針固定于病衣領(lǐng)或床單處留置導(dǎo)尿管的雙固定：金屬鉤將集尿袋直接固定于床架上，用安全別針在引流管近集尿袋側(cè)固定于床側(cè)胸引瓶、引流管固定：胸壁內(nèi)放置的乳膠引流管縫合后用自粘傷口敷料固定于手術(shù)側(cè)的胸壁皮膚上靜脈導(dǎo)管的固定（包括深靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管——PICC等）：以穿刺點為中心，用10*11.5透明敷料固定PICC管；用6*7cm透明輔料固定深靜脈導(dǎo)管。鼻飼管的固定：⑴用粘性敷料（“工”字型）交叉固定鼻飼管于鼻翼⑵鼻飼管體外側(cè)膠塞處用清潔紗布包扎（帶塞胃管除外），皮筋套住，用安全別針固定于枕頭角上外側(cè)。 注：所有引流袋不能落地預(yù)防非計劃拔管—護理措施氧氣鼻導(dǎo)管固定：將管路分別繞于耳后，流程制度流程制度流程制度流程制度45451住院患者安全風(fēng)險評觀察及防范護理措施1住院患者安全風(fēng)險評觀察及防范護理措施案例討論案例一5月某個夜班，護士按規(guī)范巡視病房，看見33床患者坐在床沿邊正聽著手機的音樂吃著東西，家屬睡在陪護椅上已睡著。護士告知患者及家屬吃完趕快上床睡覺后就回了護士臺。約半小時后聽到病房內(nèi)砰的一聲，立即查看，發(fā)現(xiàn)病人倒地，頭右側(cè)顳部滲血，頭皮擦傷。問：患者發(fā)生了什么護理問題？墜 床案例討論案例一問：患者發(fā)生了什么護理問題？墜 床案例討論案例二患者女性84歲，結(jié)腸惡性腫瘤根治術(shù)后，住院期間突發(fā)房顫，醫(yī)囑對癥治療，絕對臥床。下午三點護士發(fā)現(xiàn)患者尾骶部壓紅不能退去，囑其輕微移動身體。五點再次出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)ICU治療，當(dāng)時尾骶部5*8cmI度壓瘡，顏色深紅。責(zé)任護士再行壓瘡評分并上報。問：患者發(fā)生了什么護理問題？壓 瘡案例討論案例二問：患者發(fā)生了什么護理問題？壓 瘡案例討論案例三8月某日18:00當(dāng)班護士進病房巡視，此時患者生命體征及切口處情況均無特殊；18:20患者家屬呼叫，患者家屬告知護士患者因惡心感，故家屬在旁扶起患者上半身，不慎將引流管拉出。問：患者發(fā)生了什么護理問題？非計劃拔管案例討論案例三問：患者發(fā)生了什么護理問題？非計劃拔管患者安全與護理風(fēng)險患者安全管理是指護理過程中采取必要措施，避免、預(yù)防患者的不良后果的發(fā)生，包括預(yù)防偏差、錯誤和意外護理風(fēng)險是指院內(nèi)患者的護理過程中，有可能發(fā)生的一切不安全事件，包括跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管、走失、自殺等意外事件患者安全與護理風(fēng)險患者安全管理預(yù)防患者風(fēng)險對護理人員的要求正確評估，預(yù)見患者將要發(fā)生的變化如案例一 跌倒、墜床敏銳觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化引起的癥狀和潛在風(fēng)險如案例二 壓瘡能及時報告和提供有效的護理措施如案例三 非計劃拔管確定護理問題，保證護理的連續(xù)性預(yù)防患者風(fēng)險對護理人員的要求正確評估，預(yù)見患者將要發(fā)生的變化培訓(xùn)目的明確患者風(fēng)險所在掌握風(fēng)險評估的方法提高風(fēng)險防范的能力有效回避意外事件風(fēng)險為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護理培訓(xùn)目的明確患者風(fēng)險所在為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護理住院期間的常見風(fēng)險可能造成的傷害：腦出血、骨折、不同程度的創(chuàng)傷、原來的疾病延緩恢復(fù)??甚至造成生命危險住院期間的常見風(fēng)險可能造成的傷害：預(yù)防跌倒第一步 評估—跌倒危險因素評估“什么樣的病人有跌倒風(fēng)險？”確認(rèn)該患者是否為跌倒高風(fēng)險人群第二步 評定—跌倒危險評估量表“跌倒風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險因子第三步 介入措施—預(yù)防跌倒的護理措施“如何預(yù)防跌倒？”制定適合個人的跌倒防范措施預(yù)防跌倒第一步 評估—跌倒危險因素評估1.年齡大于75歲的患者3.貧血或血壓不穩(wěn)定者4.意識障礙、失去定向感者虛、6.營養(yǎng)不良、弱頭暈7.步態(tài)不穩(wěn)者8.視力、聽力較差、缺少照顧的患者9.服藥降壓藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿藥的患者2.曾有跌倒病史5.肢體功能障礙1.3.貧血或血壓不穩(wěn)定者4.意識障礙、失去預(yù)防跌倒—評估Morse跌倒評估量表3月內(nèi)有無跌倒史、步態(tài)、行走輔助工具、認(rèn)知狀態(tài)、疾病診斷、使用藥物等六個方面綜合疾病評估工具年齡、意識狀態(tài)、行動能力、睡眠形態(tài)、低血壓、低血糖、助眠藥物、陪護情況等方面預(yù)防跌倒—評估Morse跌倒評估量表預(yù)防跌倒—評定A類B類C類D類E類F類G類H類年齡>75鎮(zhèn)靜安眠類暈厥史依從性差睡眠形態(tài)紊亂激素類陪護不固定跌倒史神志模糊血管活性藥物腹瀉降糖類無陪護不能行走利尿劑尿頻抗過敏類攙扶步態(tài)不穩(wěn)理解能力障礙應(yīng)用輔助器聽力障礙視力障礙低血鈉肢體殘障低血鉀白蛋白<30g預(yù)防跌倒—評定A類B類C類D類E類F類G類H類年齡>75鎮(zhèn)靜重點防護對象1.符合A類中任何一項2.符合BCD類中任何兩項3.符合EFGH中任何三項重點防護對象1.符合A類中任何一項宣教：1.穿合適的褲子，并穿防滑鞋。濕性拖地后避免不必要的走動2.睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應(yīng)有人陪護3.患者私人常用物品固定放置，學(xué)會呼叫器使用（床邊，廁所）4.用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等方法防止跌倒發(fā)生5.改變體位遵守“三部曲”：平臥30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走，避免忽然改變體位引起頭暈預(yù)防跌倒—護理措施宣教：預(yù)防跌倒—護理措施標(biāo)識

環(huán)境陪護預(yù)防跌倒—護理措施標(biāo)識 環(huán)境陪護預(yù)防跌倒—護理措施注意事項跌倒可能發(fā)生在任何時候護理安全告知書動態(tài)評估，及時調(diào)整護理措施注意事項跌倒可能發(fā)生在任何時候護理安全告知書動態(tài)評估，及時預(yù)防墜床第一步 評估—墜床危險因素評估“什么樣的病人有墜床風(fēng)險？”確認(rèn)該患者是否為墜床高風(fēng)險人群第二步 評定—墜床危險評估量表“墜床風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致墜床的風(fēng)險因子第三步 介入措施—預(yù)防墜床的護理措施“如何預(yù)防墜床？”制定適合個人的墜床防范措施預(yù)防墜床第一步 評估—墜床危險因素評估預(yù)防墜床—評估墜床高危人群：1、煩躁、精神癥狀明顯2、不配合、依從性差3、疾病原因：如半臥位、端坐臥位4、使用氣墊床預(yù)防墜床—評估墜床高危人群：預(yù)防墜床—評定重點防護對象符合評估尺中任何一項預(yù)防墜床—評定重點防護對象宣教1、詳細(xì)告知，引起陪護人員重視2、對意識不清、躁動不安的患者加用床欄，專人看護，必要時采用保護性約束3、在床上活動的患者，囑其做力所能及的事情，如有需要可尋求護士的幫助4、重點防護對象加強巡視，交接班時重點查看防護措施的落實與實施5、加強防范意識，提高護士警惕性預(yù)防墜床—護理措施宣教預(yù)防墜床—護理措施標(biāo)識

環(huán)境呼叫鈴預(yù)防墜床—護理措施標(biāo)識 環(huán)境呼叫鈴預(yù)防墜床—護理措施注意事項發(fā)生墜床的多種形式：各種臥位時：如端坐位、半坐臥位意識障礙時：如煩躁、癲癇發(fā)作時生活護理時：翻身拍背、擦身氣墊床應(yīng)用時防護措施的有效性注意事項發(fā)生墜床的多種形式：各種臥位時：如端坐位、半坐臥位意流程制度流程制度預(yù)防壓瘡第一步 評估—壓瘡危險因素評估“什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險？”確認(rèn)該患者是否為壓瘡高風(fēng)險人群第二步 評定—壓瘡危險評估量表“壓瘡風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險因子第三步 介入措施—預(yù)防壓瘡的護理措施“如何預(yù)防壓瘡？”制定適合個人的壓瘡防范措施預(yù)防壓瘡第一步 評估—壓瘡危險因素評估發(fā)生壓瘡的危險人群2.癱瘓和意識不清者6.瘦弱及肥胖者5.因醫(yī)療護理措施限制不能活動者3. 水腫及發(fā)熱病人4.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者1.老年人7.疼痛發(fā)生壓瘡的危險人群2.癱瘓和意識不清者6.瘦弱及肥胖者5.因預(yù)防壓瘡—評估壓瘡形成的危險因素常見病人長期臥床或坐輪椅時力學(xué)的作用1、壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2小時以上，就可引起組織不可逆損害2、摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整理或化有因渣屑素等刺激3、剪切力：與體位密切相關(guān)。它是由摩擦力和壓力相加而成的4、皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激5、全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素內(nèi)在因素預(yù)防壓瘡—評估壓瘡形成的危險因素常見病人長期臥床或坐輪椅時力壓瘡易發(fā)部位垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡易發(fā)部位垂直壓力剪切力摩擦力Braden評估量表Braden評估量表預(yù)防壓瘡—評定重點防護對象A：評估≥15分的病人B：評估<15分，但危重、各種原因需長期臥床、生活不能自理（含帶入壓瘡）等可能發(fā)生壓瘡的病人預(yù)防壓瘡—評定重點防護對象更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位床頭抬高勿超過30度預(yù)防壓瘡—護理措施避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關(guān)健康知識，參與防范更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位床頭抬高勿超預(yù)防壓瘡—護理措施標(biāo)識三角枕氣墊床預(yù)防壓瘡—護理措施標(biāo)識三角枕氣墊床正確判斷壓瘡分期淤血紅潤期炎性浸潤期壞死潰瘍期正確判斷壓瘡分期淤血紅潤期炎性浸潤期壞死潰瘍期規(guī)章制度匯編規(guī)章制度匯編壓瘡預(yù)防、監(jiān)控、處理流程壓瘡預(yù)防、監(jiān)控、處理流程非計劃拔管—定義是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導(dǎo)管拔除也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管一旦發(fā)生可能對患者造成損傷延長住院天數(shù)，增加費用，甚至導(dǎo)致死亡非計劃拔管—定義是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導(dǎo)管拔預(yù)防非計劃拔管第一步 評估—非計劃拔管危險因素評估“什么樣的病人有非計劃拔管風(fēng)險？”確認(rèn)該患者是否為高風(fēng)險人群第二步 評定—非計劃拔管危險評估量表“非計劃拔管風(fēng)險有多大？”辨識導(dǎo)致拔管的