創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇進(jìn)展課件

創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇進(jìn)展西南醫(yī)院劉明華1創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇進(jìn)展西南醫(yī)院劉明華1

20世紀(jì)以來，創(chuàng)傷造成的傷亡卻有增無減。我國創(chuàng)傷死亡率城市居第三位，農(nóng)村第四位在美國，創(chuàng)傷是44歲以下人群的首位死因。220世紀(jì)以來，創(chuàng)傷造成的傷亡卻有增無減。221世紀(jì)初全世界交通傷發(fā)生情況每25秒1人死亡每1

秒1人受傷相當(dāng)于每天有10架大型噴氣客機(jī)墜毀（按320人/架計算）321世紀(jì)初全世界交通傷發(fā)生情況每25秒1人死亡每1秒各類事故全世界每年事故傷亡情況死亡400萬人傷＞1億人交通事故傷3000萬人交通事故死亡120萬人交通事故傷亡比例最高4各類事故全世界每年事故傷亡情況死亡400萬人傷＞1億人交通事55667788

出血性休克是創(chuàng)傷早期死亡的主因，液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷學(xué)和復(fù)蘇治療學(xué)的發(fā)展促使對液體復(fù)蘇產(chǎn)生新認(rèn)識，值得關(guān)注。9出血性休克是創(chuàng)傷早期死亡的主因，液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵環(huán)一、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇治療歷史回顧

10一、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇治療歷史回顧10對創(chuàng)傷休克復(fù)蘇治療進(jìn)行歷史回顧時期關(guān)注重點復(fù)蘇方法預(yù)后

Ⅰ戰(zhàn)時期傷口毒素?zé)o早期死亡Ⅱ戰(zhàn)時期血管內(nèi)再充盈膠體、血液早期存活↑韓戰(zhàn)時期腎衰死亡越南戰(zhàn)爭血管內(nèi)和間質(zhì)液體補充晶體、庫存血早期存活↑腎衰↓ARDS死亡1970s-80s器官衰竭、代謝支持PA導(dǎo)管、復(fù)蘇終點腎衰↓MOF→死亡1980s至今器官衰竭迅速復(fù)蘇、損傷控制ARDS/MOF↑↓?

全面支持ARDS/MOF死亡↓11對創(chuàng)傷休克復(fù)蘇治療進(jìn)行歷史回顧時期關(guān)注重點

創(chuàng)傷休克復(fù)蘇始終是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)不懈研究的問題。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，復(fù)蘇方法有了很大的進(jìn)步，整體救治成功率在不斷提高。但至今仍存在諸多問題需要解決。12創(chuàng)傷休克復(fù)蘇始終是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)不懈研究的問題。12二、出血控制之前的復(fù)蘇策略：

充分液體復(fù)蘇與限制液體復(fù)蘇13二、出血控制之前的復(fù)蘇策略：

充分液體復(fù)蘇與限制液體復(fù)蘇11．充分液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇方法始于上世紀(jì)60年代中期，其規(guī)范為：一旦失血性休克發(fā)生，立即進(jìn)行復(fù)蘇治療?？焖佥斎氪笕萘烤w液,直至出血有效制止。復(fù)蘇目標(biāo)為提升血壓至基本正常范圍.141．充分液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇方法始于上世紀(jì)60年代中期，其規(guī)2．對傳統(tǒng)復(fù)蘇方法的再認(rèn)識：近年來，多項研究觀察到，在活動性出血控制前積極進(jìn)行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。提出在活動性出血控制前限制性液體復(fù)蘇(1imltedresuscitation)概念。152．對傳統(tǒng)復(fù)蘇方法的再認(rèn)識：15

比較經(jīng)典的研究為BickellWH等在NEnglJMed1994中的報道。598例創(chuàng)傷休克患者。即刻復(fù)蘇組手術(shù)前平均輸注液體2478ml,延遲復(fù)蘇組平均375ml,但兩組在到達(dá)手術(shù)室時的血壓卻基本相同,且延遲復(fù)蘇組的各項實驗室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及患者病死率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。16比較經(jīng)典的研究為BickellWH等在NEnglJ

指標(biāo)

立即復(fù)蘇

延遲復(fù)蘇

p值存活出院數(shù)/%193/309(62)203/289(70)0.04術(shù)中失血量

(ml)3127±49372555±35460.11住院天數(shù)

14±2411±190.006住ICU天數(shù)

8±167±110.30ARDS(%)8(4)3(1)0.11膿毒癥

(%)12(5)11(5)0.74急性腎衰

(%)8(4)3(1)0.11凝血病

(%)24(11)19(8)0.34傷口感染

(%)21(9)24(10)0.36肺炎

(%)28(12)22(9)0.28≥1個并發(fā)癥的病例數(shù)

69(30)55(23)0.0817指標(biāo)立

限制性液體復(fù)蘇的概念:對創(chuàng)傷失血性休克,特別是有活動性出血的休克患者,不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇,而主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前,控制液體輸注的速度，給予少量的平衡鹽液，使機(jī)體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，維持機(jī)體基本需要,在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行充分復(fù)蘇。18限制性液體復(fù)蘇的概念:1819193．傳統(tǒng)復(fù)蘇策略的潛在危害主動脈和開放血管口之壓力差與出血量明顯相關(guān)；血壓提升沖開血栓，血管再度出血。血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張。血液稀釋，降低血液的粘稠度，增加出血量。大量輸入液體加重組織缺氧、酸中毒和水腫。慢速液體復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制。203．傳統(tǒng)復(fù)蘇策略的潛在危害204．爭議與困惑延遲的時間是多少？可允許性低血壓的范圍？限制性復(fù)蘇/可允許性低血壓對長期預(yù)后的影響？對微循環(huán)灌注、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、機(jī)體免疫功能、能量代謝等方面的影響？損傷程度、出血程度、基礎(chǔ)疾病、年齡各不相同，復(fù)蘇時如何保證主要臟器灌注尚需更多研究。大量液體復(fù)蘇會降低存活率，適量液體復(fù)蘇有利于恢復(fù)。但臨床液體的“適量”很難掌握。214．爭議與困惑延遲的時間是多少？215．限制性液體復(fù)蘇具體策略強(qiáng)調(diào)休克早期盡快外科處理活動性出血.主張徹底止血前,采取“低度干預(yù)”：控制液體輸注速度，給予少量的平衡鹽液，可允許性低血壓。225．限制性液體復(fù)蘇具體策略強(qiáng)調(diào)休克早期盡快外科處理活動性出血5．限制性液體復(fù)蘇具體策略不同復(fù)蘇方法預(yù)后與失血嚴(yán)重程度、速度明顯相關(guān)，液體復(fù)蘇限制不能千篇一律，應(yīng)以臨床評估及監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。血壓和心率操作簡便，是院前復(fù)蘇不可缺少的監(jiān)測指標(biāo)（收縮壓90mmHg，平均壓50－70mmHg，心率可適當(dāng)放寬）。血流動力學(xué)監(jiān)測及尿量仍是目前最基本的較為實用的休克復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)。235．限制性液體復(fù)蘇具體策略不同復(fù)蘇方法預(yù)后與失血嚴(yán)重程度、速

可參照“休克指數(shù)”指導(dǎo)液體復(fù)蘇：S=0.5血容量正?；蚪咏?S=1時丟失液量為總血容量的1/4～1/3(1000～1500ml),S=2丟失液量為總血容量的1/3～1/2(1500～2500ml；0.5<S<1時,可暫不輸液；1≤S≤2時,可延遲輸液；S>2應(yīng)立即輸液。24可參照“休克指數(shù)”指導(dǎo)液體復(fù)蘇：24

2003年由美國加拿大等創(chuàng)傷學(xué)會推薦：戰(zhàn)場環(huán)境復(fù)蘇時要求對受傷機(jī)制、嚴(yán)重程度、意識和脈搏狀態(tài)進(jìn)行評估；意識清楚、橈動脈有力者不須給予任何輸液；脈搏微弱和意識水平降低者應(yīng)給予輸液；復(fù)蘇應(yīng)使收縮壓＜80-85mmHg（可允許性低血壓）。252003年由美國加拿大等創(chuàng)傷學(xué)會推薦：257．新復(fù)蘇策略的局限失血性休克合并腦損傷者維持足夠腦灌注壓更優(yōu)先傷后任何時間腦血流量減少均增加死亡率和殘疾率。此類患者不宜采用限制輸液,必要時合用血管收縮劑以維持血壓。267．新復(fù)蘇策略的局限失血性休克合并腦損傷者維持足夠腦灌注壓更

長時間缺血將導(dǎo)致細(xì)胞不可逆性壞死，多數(shù)學(xué)者對完全顛覆傳統(tǒng)復(fù)蘇方法持謹(jǐn)慎態(tài)度：延遲復(fù)蘇僅可用于能迅速得到處理的傷員；僅可用于非特別嚴(yán)重出血的傷員；只適用于有活動性出血的年輕人或健康成年人不適合老年人和需要長途運輸?shù)囊巴鈧T。27長時間缺血將導(dǎo)致細(xì)胞不可逆性壞死，多數(shù)學(xué)者對完全顛覆傳統(tǒng)復(fù)三、復(fù)蘇液體的種類及評價

28三、復(fù)蘇液體的種類及評價281．晶、膠體液擴(kuò)容效果擴(kuò)容指數(shù)：乳酸林格氏液為0.4；7.5%高滲鹽水4.0；5%白蛋白0.75；25%白蛋白4.5；

Pentastarch為1.0。輸入液體種類

輸入容量（ml）

擴(kuò)充血漿容量（ml）

擴(kuò)容指數(shù)乳酸林格氏液

10002500.47.5%高滲鹽水

25010004.05%白蛋白

5003750.7525%白蛋白

1004504.5Pentastarch5005001.0291．晶、膠體液擴(kuò)容效果擴(kuò)容指數(shù)：乳酸林格氏液為0.4；7.52．晶體液評價晶體液來源廣、經(jīng)濟(jì)。但用量大(失液量3-4倍)，維持時間短（45min后血管內(nèi)僅留下20%左右)，易致組織細(xì)胞水腫和代謝性酸中毒。乳酸林格氏液：最常用，在無膠體液時是最好選擇。平衡補充電解質(zhì)，但用量大，組織水腫嚴(yán)重，并可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)。生理鹽水和糖水：不推薦使用。組織水腫嚴(yán)重，易造成高氯性酸中毒或高糖血癥。302．晶體液評價30

高滲鹽水（HS）：7.5%,擴(kuò)容升壓效果好，水腫輕、改善微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)。缺點是加重出血，且沒有證據(jù)顯示預(yù)后更好。高滲鹽水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物質(zhì)，擴(kuò)容和抗休克作用更持久，復(fù)蘇效果好，預(yù)后優(yōu)于HS和等滲晶體。用量少和擴(kuò)容、升壓作用持久的優(yōu)點使HS和HSD在合并閉合性顱腦損傷的休克傷員的復(fù)蘇中具有特殊的價值。31高滲鹽水（HS）：7.5%,擴(kuò)容升壓效果好，水腫輕、改善微

戰(zhàn)場環(huán)境難以攜帶大量等滲晶體液，因此小劑量的高滲液是更好的選擇。開始給予250mlHSD液體，緩慢輸入（至少10-15min），如果血壓仍低，可繼續(xù)給予250ml。其后，可以用等滲晶體液維持。沒有HSD液體的話，可以用HES替代32戰(zhàn)場環(huán)境難以攜帶大量等滲晶體液，因此小劑量的高滲液是更好的3．膠體液評價擴(kuò)容指數(shù)高，用量少，組織水腫輕。缺點是進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)后難以返回血管內(nèi)，恢復(fù)期可加重和延長水腫。尚無證據(jù)表明補充膠體液能改善創(chuàng)傷的存活率。333．膠體液評價擴(kuò)容指數(shù)高，用量少，組織水腫輕。33

白蛋白：來源于人體。擴(kuò)容指數(shù)高，半衰期長，過敏反應(yīng)發(fā)生率0.5-1.5%。主要問題是來源少，價格昂貴，可由血管活性肽引起低血壓,有感染風(fēng)險。在美國,近26%的白蛋白是用于治療急性低血容量(例如,術(shù)中失血、外傷、出血)。34白蛋白：來源于人體。擴(kuò)容指數(shù)高，半衰期長，過敏反應(yīng)發(fā)生率0

右旋糖苷：擴(kuò)容指數(shù)0.8-1.5，半衰期6-12h，時效長，過敏發(fā)生率1.5-3.0%。但增加出血傾向，誘發(fā)急性腎衰。明膠（Gelatin）：擴(kuò)容指數(shù)1.0，半衰期＜3h，過敏發(fā)生率0.05-10%。HES：擴(kuò)容指數(shù)1.0-1.5。半衰期10h-數(shù)天，過敏率0.1%。新制劑萬汶的安全性明顯改善。人工血漿代用品因其各自不同的理化特性，其臨床應(yīng)用有一定的選擇性。35右旋糖苷：擴(kuò)容指數(shù)0.8-1.5，半衰期6-12h，時效長4．晶、膠體復(fù)蘇總體效果生理鹽水對比白蛋白液體復(fù)蘇，死亡率(%)、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)、腎替代治療天數(shù)、器官衰竭程度(%)均無明顯差別。(JohnW.DandJeffreyF.B:AmJHealth-SystPharm.2005)晶體與膠體各有優(yōu)缺點，應(yīng)結(jié)合使用；晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇；膠體可在對晶體復(fù)蘇反應(yīng)不良時加用；從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體。364．晶、膠體復(fù)蘇總體效果生理鹽水對比白蛋白液體復(fù)蘇，死亡率(

項目

白蛋白(n=3947)生理鹽水(n=3500)死亡率(%)20.921.1

住ICU天數(shù)

6.5±6.66.2±6.2

住院天數(shù)

15.3±9.615.6±9.6

機(jī)械通氣天數(shù)

4.5±6.14.3±5.7

腎替代治療天數(shù)

0.48±2.280.39±2.0

器官衰竭程度(%)

無器官衰竭

52.753.31個器官衰竭

30.029.8

≥2個器官衰竭

17.316.9

37項目白蛋白(n=35、輸血評估輸血治療是失血性休克常用治療手段。新鮮血液難獲得，庫存血液存在弊病。輸血量可以獨立影響病人預(yù)后。傷后12h內(nèi)輸血量>6單位是導(dǎo)致早期MODS的重要因素之一。輸血量越大,并發(fā)癥越多,MODS發(fā)生率和死亡率也越高。385、輸血評估輸血治療是失血性休克常用治療手段。38

紅細(xì)胞：目前臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)為70g/L。決定因素包括：失血量及速度、心肺儲備能力、心腦腎動脈硬化情況及氧耗量等。血漿：血漿可停留于血管內(nèi)，引起長時間血流動力學(xué)改善，是理想的抗休克膠體。但血漿并不能有效糾正休克時發(fā)生的間質(zhì)液體缺乏，而且患者需要量大，費用昂貴，故常與人工血漿代用品交替使用。39紅細(xì)胞：目前臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)為70g/L。決定因素包括：失血量血小板和凝血因子：大量輸血后可發(fā)生微血管出血及凝血功能紊亂,與纖維蛋白原減少、凝血酶原時間延長及血小板<100×109/L有關(guān)。創(chuàng)傷可出現(xiàn)稀釋性血小板減少癥,輸入20單位紅細(xì)胞懸液后血小板可減少到50×109/L以下補充血小板適應(yīng)癥是血小板減低至40×109/L,成人輸入１單位血小板(50ml)可增加血小板計數(shù)(50～100)×109/L。輸入新鮮冷凍血漿可糾正微血管出血，多數(shù)成人輸入2單位新鮮血漿即可達(dá)到30％凝血因子活性。40血小板和凝血因子：大量輸血后可發(fā)生微血管出血及凝血功能紊亂,6、新的液體復(fù)蘇制劑具有攜氧功能的血紅蛋白制品：能增加氧輸送，但仍在進(jìn)一步研究。人多聚血紅蛋白及血紅蛋白載氧溶液(HBOC)正進(jìn)行臨床實驗。DRP（Drag-reducingpolymers）：是一類線性結(jié)構(gòu)可溶于血液的高分子物質(zhì)。能降低血液湍流阻力，可以在不改變血壓的情況下增加血流量。乙酰丙酮酸：能清除氧自由基。用含有乙酰丙酮酸的林格氏液體復(fù)蘇能夠有效減輕應(yīng)激狀態(tài)，保護(hù)粘膜屏障，提高存活率。416、新的液體復(fù)蘇制劑41四、反應(yīng)復(fù)蘇狀態(tài)的指標(biāo)評估既往以恢復(fù)血壓、心率和尿量為液體復(fù)蘇指標(biāo)是不夠的，反映組織灌流和氧合狀況的指標(biāo)更能體現(xiàn)休克的糾正情況。嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者組織細(xì)胞缺血、缺氧與DO2和VO2有密切關(guān)系。以DO2、VO2作為結(jié)果預(yù)測是有用的,但不能降低危重患者的病死率。42四、反應(yīng)復(fù)蘇狀態(tài)的指標(biāo)評估既往以恢復(fù)血壓、心率和尿量為液體復(fù)

血乳酸水平可反映機(jī)體組織灌流和乳酸酸中毒情況。血乳酸水平與嚴(yán)重休克患者的預(yù)后及病死率密切相關(guān)(正常值≤2mmol/L)。堿缺失可較好反映組織灌流和組織酸中毒情況,與患者病情輕重及預(yù)后密切相關(guān)。是一方便敏感指標(biāo)。pHi

胃黏膜為休克缺氧最早累及的器官,也是復(fù)蘇后最后恢復(fù)的器官,pHi糾正與否與患者的預(yù)后密切相關(guān),監(jiān)測其pH值(反映組織灌流、氧供)有重要意義。43血乳酸水平可反映機(jī)體組織灌流和乳酸酸中毒情況。血乳酸水五、常溫與低溫復(fù)蘇休克后是低溫復(fù)蘇還是常溫復(fù)蘇尚存在爭議。低溫可引起氧離曲線左移,減少外周組織氧供,增加出血,增加感染危險等。Wu等發(fā)現(xiàn)輕度低溫大鼠有更長的生存時間,低溫可維持復(fù)蘇期間的動脈血壓,乳酸水平較低,復(fù)蘇液體需要量較少,存活率提高,但輕度低溫對遠(yuǎn)期生存時間的影響不大。美國ittsburgh大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科SAFER復(fù)蘇中心研究結(jié)果顯示低溫結(jié)合低壓復(fù)蘇效果更好。44五、常溫與低溫復(fù)蘇休克后是低溫復(fù)蘇還是常溫復(fù)蘇尚存在爭議。4六、可資參考的創(chuàng)傷液體復(fù)蘇方案根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷后休克發(fā)生的病理生理特點和病程經(jīng)過，將嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病程分為三個階段根據(jù)各階段的病理生理特點采取不同的復(fù)蘇原則和方法(Lucas等).具體的內(nèi)容是:45六、可資參考的創(chuàng)傷液體復(fù)蘇方案45第一階段為活動性出血期：時間從受傷到手術(shù)止血約8h.病生特點:急性失血/失液導(dǎo)致血容量不足;交感神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮,兒茶酚胺和胰高血糖素釋放增加,使血糖水平增高。復(fù)蘇措施:主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞,比例為2.5∶1。不主張用高滲鹽液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。46第一階段為活動性出血期：時間從受傷到手術(shù)止血約8h.464747第二階段:強(qiáng)制性血管外液體扣押期從出血控制開始到最大體重,大約持續(xù)(24～36h).病理生理特點:全身毛細(xì)血管通透性增加,大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間,出現(xiàn)全身水腫,體重增加;這主要是由于細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間水鈉、蛋白質(zhì)特別是白蛋白積聚所致。復(fù)蘇措施:在心、肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇,維持機(jī)體足夠的有效血容量,可考慮應(yīng)用高滲鹽液。同樣此期也不主張輸注過多的膠體液,特別是白蛋白,以防加重血管外液體扣押。不主張大量應(yīng)用利尿劑,關(guān)鍵是補充有效血容量。48第二階段:強(qiáng)制性血管外液體扣押期從出血控制開始到最大體重,大4949第三階段:血管再充盈期和利尿期從最大體重到最大體重減輕.病理生理特點:大量組織間液快速回流入血管內(nèi),機(jī)體功能逐漸恢復(fù),但有發(fā)生血管內(nèi)高血容量并發(fā)心、肺功能不全的危險,這一期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心肺功能,使用利尿劑。復(fù)蘇措施:應(yīng)減慢輸液速度,減少輸液量,在心肺功能監(jiān)護(hù)下吸氧、使用利尿劑、強(qiáng)心藥、和血管活性藥物等,積極防治肺、腦水腫和心力衰竭等并發(fā)癥。50第三階段:血管再充盈期和利尿期從最大體重到最大體重減輕.50Thankstoallofyou51Thankstoallofyou51創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇進(jìn)展西南醫(yī)院劉明華52創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇進(jìn)展西南醫(yī)院劉明華1

20世紀(jì)以來，創(chuàng)傷造成的傷亡卻有增無減。我國創(chuàng)傷死亡率城市居第三位，農(nóng)村第四位在美國，創(chuàng)傷是44歲以下人群的首位死因。5320世紀(jì)以來，創(chuàng)傷造成的傷亡卻有增無減。221世紀(jì)初全世界交通傷發(fā)生情況每25秒1人死亡每1

秒1人受傷相當(dāng)于每天有10架大型噴氣客機(jī)墜毀（按320人/架計算）5421世紀(jì)初全世界交通傷發(fā)生情況每25秒1人死亡每1秒各類事故全世界每年事故傷亡情況死亡400萬人傷＞1億人交通事故傷3000萬人交通事故死亡120萬人交通事故傷亡比例最高55各類事故全世界每年事故傷亡情況死亡400萬人傷＞1億人交通事565576587598

出血性休克是創(chuàng)傷早期死亡的主因，液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。創(chuàng)傷學(xué)和復(fù)蘇治療學(xué)的發(fā)展促使對液體復(fù)蘇產(chǎn)生新認(rèn)識，值得關(guān)注。60出血性休克是創(chuàng)傷早期死亡的主因，液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵環(huán)一、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇治療歷史回顧

61一、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇治療歷史回顧10對創(chuàng)傷休克復(fù)蘇治療進(jìn)行歷史回顧時期關(guān)注重點復(fù)蘇方法預(yù)后

Ⅰ戰(zhàn)時期傷口毒素?zé)o早期死亡Ⅱ戰(zhàn)時期血管內(nèi)再充盈膠體、血液早期存活↑韓戰(zhàn)時期腎衰死亡越南戰(zhàn)爭血管內(nèi)和間質(zhì)液體補充晶體、庫存血早期存活↑腎衰↓ARDS死亡1970s-80s器官衰竭、代謝支持PA導(dǎo)管、復(fù)蘇終點腎衰↓MOF→死亡1980s至今器官衰竭迅速復(fù)蘇、損傷控制ARDS/MOF↑↓?

全面支持ARDS/MOF死亡↓62對創(chuàng)傷休克復(fù)蘇治療進(jìn)行歷史回顧時期關(guān)注重點

創(chuàng)傷休克復(fù)蘇始終是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)不懈研究的問題。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，復(fù)蘇方法有了很大的進(jìn)步，整體救治成功率在不斷提高。但至今仍存在諸多問題需要解決。63創(chuàng)傷休克復(fù)蘇始終是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)不懈研究的問題。12二、出血控制之前的復(fù)蘇策略：

充分液體復(fù)蘇與限制液體復(fù)蘇64二、出血控制之前的復(fù)蘇策略：

充分液體復(fù)蘇與限制液體復(fù)蘇11．充分液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇方法始于上世紀(jì)60年代中期，其規(guī)范為：一旦失血性休克發(fā)生，立即進(jìn)行復(fù)蘇治療?？焖佥斎氪笕萘烤w液,直至出血有效制止。復(fù)蘇目標(biāo)為提升血壓至基本正常范圍.651．充分液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇方法始于上世紀(jì)60年代中期，其規(guī)2．對傳統(tǒng)復(fù)蘇方法的再認(rèn)識：近年來，多項研究觀察到，在活動性出血控制前積極進(jìn)行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。提出在活動性出血控制前限制性液體復(fù)蘇(1imltedresuscitation)概念。662．對傳統(tǒng)復(fù)蘇方法的再認(rèn)識：15

比較經(jīng)典的研究為BickellWH等在NEnglJMed1994中的報道。598例創(chuàng)傷休克患者。即刻復(fù)蘇組手術(shù)前平均輸注液體2478ml,延遲復(fù)蘇組平均375ml,但兩組在到達(dá)手術(shù)室時的血壓卻基本相同,且延遲復(fù)蘇組的各項實驗室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及患者病死率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。67比較經(jīng)典的研究為BickellWH等在NEnglJ

指標(biāo)

立即復(fù)蘇

延遲復(fù)蘇

p值存活出院數(shù)/%193/309(62)203/289(70)0.04術(shù)中失血量

(ml)3127±49372555±35460.11住院天數(shù)

14±2411±190.006住ICU天數(shù)

8±167±110.30ARDS(%)8(4)3(1)0.11膿毒癥

(%)12(5)11(5)0.74急性腎衰

(%)8(4)3(1)0.11凝血病

(%)24(11)19(8)0.34傷口感染

(%)21(9)24(10)0.36肺炎

(%)28(12)22(9)0.28≥1個并發(fā)癥的病例數(shù)

69(30)55(23)0.0868指標(biāo)立

限制性液體復(fù)蘇的概念:對創(chuàng)傷失血性休克,特別是有活動性出血的休克患者,不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇,而主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前,控制液體輸注的速度，給予少量的平衡鹽液，使機(jī)體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，維持機(jī)體基本需要,在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行充分復(fù)蘇。69限制性液體復(fù)蘇的概念:1870193．傳統(tǒng)復(fù)蘇策略的潛在危害主動脈和開放血管口之壓力差與出血量明顯相關(guān)；血壓提升沖開血栓，血管再度出血。血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張。血液稀釋，降低血液的粘稠度，增加出血量。大量輸入液體加重組織缺氧、酸中毒和水腫。慢速液體復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制。713．傳統(tǒng)復(fù)蘇策略的潛在危害204．爭議與困惑延遲的時間是多少？可允許性低血壓的范圍？限制性復(fù)蘇/可允許性低血壓對長期預(yù)后的影響？對微循環(huán)灌注、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、機(jī)體免疫功能、能量代謝等方面的影響？損傷程度、出血程度、基礎(chǔ)疾病、年齡各不相同，復(fù)蘇時如何保證主要臟器灌注尚需更多研究。大量液體復(fù)蘇會降低存活率，適量液體復(fù)蘇有利于恢復(fù)。但臨床液體的“適量”很難掌握。724．爭議與困惑延遲的時間是多少？215．限制性液體復(fù)蘇具體策略強(qiáng)調(diào)休克早期盡快外科處理活動性出血.主張徹底止血前,采取“低度干預(yù)”：控制液體輸注速度，給予少量的平衡鹽液，可允許性低血壓。735．限制性液體復(fù)蘇具體策略強(qiáng)調(diào)休克早期盡快外科處理活動性出血5．限制性液體復(fù)蘇具體策略不同復(fù)蘇方法預(yù)后與失血嚴(yán)重程度、速度明顯相關(guān)，液體復(fù)蘇限制不能千篇一律，應(yīng)以臨床評估及監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。血壓和心率操作簡便，是院前復(fù)蘇不可缺少的監(jiān)測指標(biāo)（收縮壓90mmHg，平均壓50－70mmHg，心率可適當(dāng)放寬）。血流動力學(xué)監(jiān)測及尿量仍是目前最基本的較為實用的休克復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)。745．限制性液體復(fù)蘇具體策略不同復(fù)蘇方法預(yù)后與失血嚴(yán)重程度、速

可參照“休克指數(shù)”指導(dǎo)液體復(fù)蘇：S=0.5血容量正?；蚪咏?S=1時丟失液量為總血容量的1/4～1/3(1000～1500ml),S=2丟失液量為總血容量的1/3～1/2(1500～2500ml；0.5<S<1時,可暫不輸液；1≤S≤2時,可延遲輸液；S>2應(yīng)立即輸液。75可參照“休克指數(shù)”指導(dǎo)液體復(fù)蘇：24

2003年由美國加拿大等創(chuàng)傷學(xué)會推薦：戰(zhàn)場環(huán)境復(fù)蘇時要求對受傷機(jī)制、嚴(yán)重程度、意識和脈搏狀態(tài)進(jìn)行評估；意識清楚、橈動脈有力者不須給予任何輸液；脈搏微弱和意識水平降低者應(yīng)給予輸液；復(fù)蘇應(yīng)使收縮壓＜80-85mmHg（可允許性低血壓）。762003年由美國加拿大等創(chuàng)傷學(xué)會推薦：257．新復(fù)蘇策略的局限失血性休克合并腦損傷者維持足夠腦灌注壓更優(yōu)先傷后任何時間腦血流量減少均增加死亡率和殘疾率。此類患者不宜采用限制輸液,必要時合用血管收縮劑以維持血壓。777．新復(fù)蘇策略的局限失血性休克合并腦損傷者維持足夠腦灌注壓更

長時間缺血將導(dǎo)致細(xì)胞不可逆性壞死，多數(shù)學(xué)者對完全顛覆傳統(tǒng)復(fù)蘇方法持謹(jǐn)慎態(tài)度：延遲復(fù)蘇僅可用于能迅速得到處理的傷員；僅可用于非特別嚴(yán)重出血的傷員；只適用于有活動性出血的年輕人或健康成年人不適合老年人和需要長途運輸?shù)囊巴鈧T。78長時間缺血將導(dǎo)致細(xì)胞不可逆性壞死，多數(shù)學(xué)者對完全顛覆傳統(tǒng)復(fù)三、復(fù)蘇液體的種類及評價

79三、復(fù)蘇液體的種類及評價281．晶、膠體液擴(kuò)容效果擴(kuò)容指數(shù)：乳酸林格氏液為0.4；7.5%高滲鹽水4.0；5%白蛋白0.75；25%白蛋白4.5；

Pentastarch為1.0。輸入液體種類

輸入容量（ml）

擴(kuò)充血漿容量（ml）

擴(kuò)容指數(shù)乳酸林格氏液

10002500.47.5%高滲鹽水

25010004.05%白蛋白

5003750.7525%白蛋白

1004504.5Pentastarch5005001.0801．晶、膠體液擴(kuò)容效果擴(kuò)容指數(shù)：乳酸林格氏液為0.4；7.52．晶體液評價晶體液來源廣、經(jīng)濟(jì)。但用量大(失液量3-4倍)，維持時間短（45min后血管內(nèi)僅留下20%左右)，易致組織細(xì)胞水腫和代謝性酸中毒。乳酸林格氏液：最常用，在無膠體液時是最好選擇。平衡補充電解質(zhì)，但用量大，組織水腫嚴(yán)重，并可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)。生理鹽水和糖水：不推薦使用。組織水腫嚴(yán)重，易造成高氯性酸中毒或高糖血癥。812．晶體液評價30

高滲鹽水（HS）：7.5%,擴(kuò)容升壓效果好，水腫輕、改善微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)。缺點是加重出血，且沒有證據(jù)顯示預(yù)后更好。高滲鹽水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物質(zhì)，擴(kuò)容和抗休克作用更持久，復(fù)蘇效果好，預(yù)后優(yōu)于HS和等滲晶體。用量少和擴(kuò)容、升壓作用持久的優(yōu)點使HS和HSD在合并閉合性顱腦損傷的休克傷員的復(fù)蘇中具有特殊的價值。82高滲鹽水（HS）：7.5%,擴(kuò)容升壓效果好，水腫輕、改善微

戰(zhàn)場環(huán)境難以攜帶大量等滲晶體液，因此小劑量的高滲液是更好的選擇。開始給予250mlHSD液體，緩慢輸入（至少10-15min），如果血壓仍低，可繼續(xù)給予250ml。其后，可以用等滲晶體液維持。沒有HSD液體的話，可以用HES替代83戰(zhàn)場環(huán)境難以攜帶大量等滲晶體液，因此小劑量的高滲液是更好的3．膠體液評價擴(kuò)容指數(shù)高，用量少，組織水腫輕。缺點是進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)后難以返回血管內(nèi)，恢復(fù)期可加重和延長水腫。尚無證據(jù)表明補充膠體液能改善創(chuàng)傷的存活率。843．膠體液評價擴(kuò)容指數(shù)高，用量少，組織水腫輕。33

白蛋白：來源于人體。擴(kuò)容指數(shù)高，半衰期長，過敏反應(yīng)發(fā)生率0.5-1.5%。主要問題是來源少，價格昂貴，可由血管活性肽引起低血壓,有感染風(fēng)險。在美國,近26%的白蛋白是用于治療急性低血容量(例如,術(shù)中失血、外傷、出血)。85白蛋白：來源于人體。擴(kuò)容指數(shù)高，半衰期長，過敏反應(yīng)發(fā)生率0

右旋糖苷：擴(kuò)容指數(shù)0.8-1.5，半衰期6-12h，時效長，過敏發(fā)生率1.5-3.0%。但增加出血傾向，誘發(fā)急性腎衰。明膠（Gelatin）：擴(kuò)容指數(shù)1.0，半衰期＜3h，過敏發(fā)生率0.05-10%。HES：擴(kuò)容指數(shù)1.0-1.5。半衰期10h-數(shù)天，過敏率0.1%。新制劑萬汶的安全性明顯改善。人工血漿代用品因其各自不同的理化特性，其臨床應(yīng)用有一定的選擇性。86右旋糖苷：擴(kuò)容指數(shù)0.8-1.5，半衰期6-12h，時效長4．晶、膠體復(fù)蘇總體效果生理鹽水對比白蛋白液體復(fù)蘇，死亡率(%)、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)、腎替代治療天數(shù)、器官衰竭程度(%)均無明顯差別。(JohnW.DandJeffreyF.B:AmJHealth-SystPharm.2005)晶體與膠體各有優(yōu)缺點，應(yīng)結(jié)合使用；晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇；膠體可在對晶體復(fù)蘇反應(yīng)不良時加用；從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體。874．晶、膠體復(fù)蘇總體效果生理鹽水對比白蛋白液體復(fù)蘇，死亡率(

項目

白蛋白(n=3947)生理鹽水(n=3500)死亡率(%)20.921.1

住ICU天數(shù)

6.5±6.66.2±6.2

住院天數(shù)

15.3±9.615.6±9.6

機(jī)械通氣天數(shù)

4.5±6.14.3±5.7

腎替代治療天數(shù)

0.48±2.280.39±2.0

器官衰竭程度(%)

無器官衰竭

52.753.31個器官衰竭

30.029.8

≥2個器官衰竭

17.316.9

88項目白蛋白(n=35、輸血評估輸血治療是失血性休克常用治療手段。新鮮血液難獲得，庫存血液存在弊病。輸血量可以獨立影響病人預(yù)后。傷后12h內(nèi)輸血量>6單位是導(dǎo)致早期MODS的重要因素之一。輸血量越大,并發(fā)癥越多,MODS發(fā)生率和死亡率也越高。895、輸血評估輸血治療是失血性休克常用治療手段。38

紅細(xì)胞：目前臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)為70g/L。決定因素包括：失血量及速度、心肺儲備能力、心腦腎動脈硬化情況及氧耗量等。血漿：血漿可停留于血管內(nèi)，引起長時間血流動力學(xué)改善，是理想的抗休克膠體。但血漿并不能有效糾正休克時發(fā)生的間質(zhì)液體缺乏，而且患者需要量大，費用昂貴，故常與人工血漿代用品交替使用。90紅細(xì)胞：目前臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)為70g/L。決定因素包括：失血量血小板和凝血因子：大量輸血后可發(fā)生微血管出血及凝血功能紊亂,與纖維蛋白原減少、凝血酶原時間延長及血小板<100×109/L有關(guān)。創(chuàng)傷可出現(xiàn)稀釋性血小板減少癥,輸入20單位紅細(xì)胞懸液后血小板可減少到50×109/L以下補充血小板適應(yīng)癥是血小板減低至40×109/L,成人輸入１單位血小板(50ml)可增加血小板計數(shù)(50～100)×109/L。輸入新鮮冷凍血漿可糾正微血管出血，多數(shù)成人輸入2單位