中重度腹腔感染臨床界定及處置課件

中重度腹腔感染的臨床界定與處置中重度腹腔感染的臨床界定與處置中重度腹腔感染的臨床界定與處置中重度腹腔感染的臨床界定與處置外科（手術(shù)）與感染外科相關(guān)感染或外科手術(shù)相關(guān)性感染是指因外科手術(shù)而引起的或需要外科手術(shù)處理的感染性病變。各種外科手術(shù)均存在引起感染的潛在可能，而對(duì)感染的治療也是外科領(lǐng)域固有的一部分?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展，使外科醫(yī)師能完成越來越復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)后由于感染造成的并發(fā)癥和死亡率也越來越低。直到現(xiàn)在，外科手術(shù)相關(guān)的感染還是不能完全杜絕。外科（手術(shù)）與感染外科相關(guān)感染或外科手術(shù)相關(guān)性感染是指因外科外科（手術(shù)）與感染：歷史重大事件第一個(gè)通過開腹手術(shù)來治療感染的方法是闌尾切除術(shù)：1889年，查爾斯·麥克伯尼（CharlesMcBurney）首次報(bào)道；1902年，英國(guó)國(guó)王愛德華七世得了闌尾炎，接受了闌尾切除術(shù)，最終活了下來；二十世紀(jì)上葉，抗生素的發(fā)現(xiàn)使外科醫(yī)生多了一種有效的武器。外科（手術(shù)）與感染：歷史重大事件第一個(gè)通過開腹手術(shù)來治療感染外科患者常見的感染類型（一）外科手術(shù)部位感染（二）腹腔內(nèi)感染（三）器官特異性感染（四）外科植入物相關(guān)感染（五）皮膚和軟組織感染（六）術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染（七）與職業(yè)暴露相關(guān)的病原體外科患者常見的感染類型（一）外科手術(shù)部位感染外科手術(shù)部位感染臨床實(shí)踐表明，單獨(dú)的切開引流而不應(yīng)用抗生素，對(duì)于外科傷口的感染是有效的。如果確定有嚴(yán)重的蜂窩織炎，或并發(fā)了膿毒綜合征，抗生素的使用是必要的。局部應(yīng)用抗生素的效果尚未證實(shí)外科手術(shù)部位感染腹腔內(nèi)感染原發(fā)性腹膜炎：應(yīng)用敏感抗生素2～3周繼發(fā)性腹膜炎：有效去除原發(fā)病灶，合理應(yīng)用抗生素①切除感染器官，對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)；②手術(shù)可以明確診斷，取得病原學(xué)證據(jù)；③應(yīng)用覆蓋厭氧菌和需氧菌的抗生素（廣譜、聯(lián)合）；④胃腸道吻合口漏：腹腔感染、腹膜炎；細(xì)菌培養(yǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn)糞腸球菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌等，往往同時(shí)存在；⑤經(jīng)皮穿刺引流、手術(shù)處理。第三型腹膜炎：原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)過顯然適當(dāng)?shù)奶幚?，至?8小時(shí)后，腹腔感染持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，常見于伴有嚴(yán)重的其他基礎(chǔ)病和免疫功能低下的病人腹腔內(nèi)感染第三型腹膜炎很可能是難以治療的微生物感染凝固酶陰性的葡萄球菌腸球菌(包括萬古霉素耐藥的菌株)多重耐藥的革蘭陰性桿菌真菌抗生素初始選擇先前的抗生素治療本醫(yī)院和本病區(qū)的病原菌類型和耐藥性第三型腹膜炎很可能是難以治療的微生物感染2009年腹腔感染病原菌分布

SMART中國(guó)研究，大腸桿菌第一位2009年腹腔感染病原菌分布

SMART中國(guó)研究，大腸桿菌第SMART等研究總結(jié)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌依次為腹腔感染最常見致病菌。連續(xù)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，對(duì)腹腔感染主要致病菌敏感性高抗生素有亞胺培南、特治星等。產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，耐藥率并未明顯增加，仍保持較高敏感性的有亞胺培南、特治星、阿米卡星等。SMART等研究總結(jié)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和胰腺感染在出血壞死性胰腺炎患者中，10%～15%會(huì)發(fā)生繼發(fā)性胰腺感染；患者經(jīng)治療后如果全身炎癥反應(yīng)（發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)升高或器官功能障礙）不能得到緩解；或者癥狀明顯緩解后2～3周出現(xiàn)膿毒癥的癥狀；經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素可以降低繼發(fā)性胰腺感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度；隨機(jī)的前瞻試驗(yàn)表明，應(yīng)用碳青霉烯和喹諾酮類抗生素可以降低胰腺感染的發(fā)生率和死亡率；沒有證據(jù)支持無胰腺壞死的SAP患者能從預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療中獲益CT引導(dǎo)下穿刺引流、引流液標(biāo)本的革蘭染色和培養(yǎng)；增強(qiáng)CT確定胰腺壞死范圍，ICU密切監(jiān)護(hù)；外科手術(shù)治療的指征。胰腺感染在出血壞死性胰腺炎患者中，10%～15%會(huì)發(fā)生繼發(fā)性術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染患者住院期間發(fā)生的感染；大多數(shù)由潛在致病微生物引起；常見致病菌多為高度耐藥的細(xì)菌：腸桿菌屬、沙雷菌、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、多重耐藥性金黃色葡萄球菌、腸球菌等；外科患者在術(shù)后的恢復(fù)過程中，會(huì)面臨很多院內(nèi)感染的問題；普外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，感染率高、菌種復(fù)雜、耐藥菌相對(duì)較多、多重感染導(dǎo)致的難治感染發(fā)生率也明顯高于其它科室。術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染患者住院期間發(fā)生的感染；外科感染嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)1983年Elebute提出感染評(píng)分，涉及原發(fā)感染、發(fā)熱、感染的繼發(fā)影響和實(shí)驗(yàn)室檢查四個(gè)方面；1983年Stevens提出感染嚴(yán)重程度積分：重癥感染引起的多系統(tǒng)臟器功能衰竭越來越被臨床醫(yī)生所重視，用主要系統(tǒng)臟器功能受損程度來評(píng)估感染的嚴(yán)重程度。外科感染嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)1983年Elebute提出感染評(píng)分，涉感染的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)器官系統(tǒng)功能失衡程度（分值）12345肺臟面罩吸氧氣管插管，但無需PEEPPEEP0～10cmH2OPEEP﹥10cmH2OPaO2﹥50mmHg最大PEEP值，但PaO2﹤50mmHg腎臟（肌酐）132.6～221230～309.4﹥318尿量正常﹥318尿量（ml/h）20～50﹥318尿量（ml/h）﹤20～50凝血障礙瘀斑，PT、PPT、血小板正常PPT45～65s，PT12～14s血小板（20～100）×109/L，PPT﹥50s，PT﹥14s血小板﹤20×109/L，PT、PPT延長(zhǎng)纖維蛋白降解產(chǎn)物、優(yōu)球蛋白增加，出血心血管系統(tǒng)輕微低血壓中度低血壓須用中等量的升壓藥須用大劑量的升壓藥應(yīng)用升壓藥仍有頑固性低血壓肝臟LDH、AST升高，膽紅素正常血膽紅素26～43μmol/L血膽紅素44～99μmol/L血膽紅素101～137μmol/L血膽紅素﹥137μmol/L伴昏迷前期胃腸道輕度腸麻痹中度腸麻痹重度腸麻痹糜爛性胃炎引起的出血腸系膜靜脈血栓形成神經(jīng)系統(tǒng)遲鈍定向力障礙煩躁低反應(yīng)昏迷感染的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)器官功能失衡程度（分值）12345肺感染的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)研究證實(shí)：臟器功能受損程度與臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，死亡病人的平均SSS是49分，生存者為29分，P﹤0.01。感染的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)研究證實(shí)：臟器功能受損程度與臨床轉(zhuǎn)歸感染性休克患者病情評(píng)價(jià)1992年，Jean-Daniel等提出了專門用于評(píng)價(jià)感染性休克患者病情評(píng)價(jià)的兩種評(píng)分方法：簡(jiǎn)明感染性休克評(píng)分（simplifiedsepticshockscore）和完全感染性休克評(píng)分（completesepticshockscore）。感染性休克患者病情評(píng)價(jià)1992年，Jean-Daniel等提簡(jiǎn)明感染性休克評(píng)分（simplified

septicshockscore）簡(jiǎn)明感染性休克評(píng)分（simplified

septicsSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)）系統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目01234得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)＞53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67<13.33

呼吸支持(是/否)

是是

凝血血小板(109/L)＞150101-15051-10021-50<21

肝膽紅素(umol/L)<2020-3233-101102-204＞204

循環(huán)平均動(dòng)脈壓(mmHg)≥70<70

多巴胺劑量(ug/kg/min)

≤5或＞5或＞15或

腎上腺素劑量(ug/kg/min)

≤0.1或＞0.1或

去甲腎腺劑量(ug/kg/min)

≤0.1＞0.1

dobutamine(是/否)

是

神經(jīng)GCS評(píng)分1513～1410～126～9<6

腎臟肌酐(umol/L)<110110-170171-299300-440＞440

24小時(shí)尿量(ml/24h)

201-500<200

SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)）系統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目病原體入侵機(jī)體后病原體被機(jī)體清除局限性的感染，通常會(huì)導(dǎo)致化膿性改變局灶性的感染，如蜂窩組織炎、淋巴管炎以及進(jìn)展型軟組織感染等，伴或不伴感染的遠(yuǎn)處播散，轉(zhuǎn)移性膿腫系統(tǒng)性全身感染：意味著機(jī)體的抵抗力在局部的失利，臨床上有更高的致死率病原體入侵機(jī)體后中、重度感染尚無確切的區(qū)分方法引入膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克的概念中、重度感染尚無確切的區(qū)分方法嚴(yán)重膿毒血癥及相關(guān)概念非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足2條標(biāo)準(zhǔn):T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWBC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%桿狀核SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS及可疑或明確的感染1.BoreRC,etalChest,1992,101:1644-1655膿毒癥+全身性感染伴器官衰竭液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock嚴(yán)重膿毒血癥及相關(guān)概念非特異性損傷引SIRS=syste膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染，證實(shí)或可疑，和部分以下指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)一般指標(biāo)炎癥指標(biāo)器官功能不全指標(biāo)組織灌注指標(biāo)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥的定義=膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙（由于感染導(dǎo)致的以下任何一條）膿毒癥導(dǎo)致的低血壓乳酸高于實(shí)驗(yàn)室正常值上限充分的液體復(fù)蘇后，尿量<0.5mL/kg/hr持續(xù)超過2小時(shí)除外肺炎為感染源時(shí)，出現(xiàn)急性肺損傷，Pao2/Fio2<250在以肺炎為感染源時(shí)，出現(xiàn)急性肺損傷，Pao2/Fio2<200肌酐>2.0mg/dL（176.8μmol/L）膽紅素>2mg/dL（34.2μmol/L）血小板計(jì)數(shù)<100，000/μL凝血異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5）嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥的定義=膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功膿抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注尋找并確定原發(fā)感染灶，及時(shí)采取感染控制措施，盡快開始恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，需要根?jù)感染灶、可能致病菌及其藥物敏感性，以及宿主免疫狀態(tài)選擇抗菌藥物繼發(fā)性血流感染（敗血癥）膽囊炎、膽管炎腸桿菌科細(xì)菌，腸球菌，擬桿菌，芽胞桿菌屬，極少為念珠菌頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南重癥患者抗生素治療僅為充分膽管引流的輔助治療措施腹膜炎腸桿菌科細(xì)菌，擬桿菌屬，腸球菌哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦厄他培南亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南《國(guó)家抗微生物治療指南》抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注繼發(fā)性腹膜炎多見于腹腔臟器穿孔（小腸、闌尾、結(jié)腸）多菌種混合感染多見：腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬）；擬桿菌（尤其在下消化道穿孔）；銅綠假單胞菌；其他有腸球菌，不動(dòng)桿菌等輕、中癥：頭孢他啶＋甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦厄他培南重癥：亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南替加環(huán)素對(duì)青霉素、頭孢菌素過敏者可用莫西沙星1大多需手術(shù)治療2經(jīng)驗(yàn)治療無需覆蓋腸球菌腹腔膿腫腸桿菌科細(xì)菌，厭氧類桿菌，梭狀芽胞桿菌頭孢他啶或頭孢曲松或頭孢吡肟＋甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦厄他培南關(guān)鍵治療是充分引流（切開或穿刺抽吸、置管、沖洗），抗菌藥物僅是輔助治療抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注急性膽囊炎，急性膽管炎，膽源性膿毒癥常伴有膽道梗阻腸桿菌科（大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬）多見，非發(fā)酵菌（不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌），擬桿菌，腸球菌三代頭孢（頭孢他啶或頭孢曲松）＋甲硝唑頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南嚴(yán)重感染危及生命：亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南1重癥感染和有膽道梗阻者必須充分引流（手術(shù)或置管）2重癥感染需要覆蓋厭氧菌3國(guó)外推薦用氟喹諾酮，國(guó)內(nèi)其耐藥率高4頭孢曲松不能與鈣劑同用，否則易形成膽管泥沙胰腺感染①多在急性胰腺炎、胰腺壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生；②多發(fā)生于起病7～10天后③CT顯示壞死病灶中氣泡征④降鈣素原或C-反應(yīng)蛋白增高⑤細(xì)針穿刺吸引物培養(yǎng)陽(yáng)性是確診金標(biāo)準(zhǔn)大腸埃希菌，克雷伯菌屬，變形桿菌，厭氧擬桿菌，腸球菌，葡萄球菌等哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦±甲硝唑亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南氟喹諾酮類：莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星±甲硝唑1抗生素預(yù)防急性胰腺炎并發(fā)感染的有效性尚無定論，如果用藥，一般不超過兩周2應(yīng)根據(jù)細(xì)針穿刺吸引物或手術(shù)標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整用藥方案3根據(jù)本地流行病學(xué)資料決定是否需要覆蓋MRSA抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注急性胰腺炎合并真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性白念珠菌多見，但非白念珠菌有增多趨勢(shì)氟康唑棘白菌素：卡泊芬凈米卡芬凈1不主張常規(guī)預(yù)防性使用抗真菌藥2存在多種高危因素需用抗真菌藥預(yù)防時(shí)，首選氟康唑3以下三種情況之一，首選棘白菌素類：曾預(yù)防性使用氟康唑；光滑或克柔念珠菌；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定抗菌藥物相關(guān)性腹瀉腹瀉、發(fā)熱、感染中毒癥狀等艱難梭菌甲硝唑萬古霉素檢測(cè)毒素A或者B（放免法）確定診斷，停用相關(guān)抗菌素，禁用止瀉藥抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注手術(shù)切口感染不涉及消化道和女性生殖道的手術(shù)金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌輕癥，不伴有毒血癥狀：僅需通暢引流；伴全身毒血癥狀：氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或頭孢唑啉或頭孢呋辛懷疑MRSA：萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉寧手術(shù)切口感染涉及消化道和女性生殖道的手術(shù)金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，腸桿菌科，厭氧類桿菌輕癥，不伴有毒血癥狀：僅需通暢引流；伴全身毒血癥狀：第二、三代頭孢菌素＋甲硝唑或頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦懷疑MRSA：萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉寧抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注達(dá)成共識(shí)的重癥感染抗生素治療模式

降階梯治療

Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙ初始適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療重視適時(shí)降級(jí)廣譜抗生素治療改善預(yù)后針對(duì)病原學(xué)和臨床情況縮窄抗菌譜減少耐藥發(fā)生，提高成本－效益比達(dá)成共識(shí)的重癥感染抗生素治療模式

降階梯治療

Ｄｅ－ｅｓｃａ膿毒癥休克患者常采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者的抗菌治療應(yīng)該及早介入對(duì)膿毒癥休克的抗菌治療進(jìn)行闡述，內(nèi)容主要包括抗菌治療的原則、起始治療時(shí)間、藥物的選擇等膿毒癥休克確診1小時(shí)之內(nèi)（1B）或者嚴(yán)重膿毒癥無休克者確診1小時(shí)內(nèi)（1C）建議盡早開始靜脈注射抗生素2.CritCareMed.

2013;41(2):580-6373.TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–3244.Julienetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2011,9(1):97–109.抗生素治療膿毒癥休克患者常采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗(yàn)用藥前應(yīng)做如下思考應(yīng)用指征及時(shí)機(jī)是否留取適當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)最可能的感染部位及能否通過外科手段去除最可能的病原菌及耐藥性如果有幾種抗生素可供選擇，何者最佳是否需要聯(lián)合用藥給藥途徑、劑量、療程培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，治療方案是否需要調(diào)整用藥前應(yīng)做如下思考應(yīng)用指征及時(shí)機(jī)治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染（cIAIs）的原則容量復(fù)蘇（Fluidresuscitation）CrystalloidsolutionColloidsolution感染源控制（Sourcecontrol）SurgicaloperationUSorCTscanguidingpercutaneousdrainage抗生素治療（Antibacterialtherapy）遵循指南正確經(jīng)驗(yàn)用藥治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染（cIAIs）的原則容量復(fù)蘇（Fluid感染源控制——“抗生素不能代替引流”“訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生是治療外科感染的最佳人選”“感染源控制”起著舉足輕重的作用引流清創(chuàng)徹底清除或切除及時(shí)有效的感染源控制是治療成功關(guān)鍵感染源控制——“抗生素不能代替引流”“訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生是治感染源控制失敗的原因外科手術(shù)干預(yù)過遲疾病嚴(yán)重（APACHEⅡ評(píng)分）高齡合并癥營(yíng)養(yǎng)不良腹膜受累程度重持續(xù)性或腹腔內(nèi)感染復(fù)發(fā)吻合口穿孔或瘺形成臟器衰竭感染源控制失敗的原因外科手術(shù)干預(yù)過遲典型病例患者陳某某，女性，69歲主因突發(fā)上腹脹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱2天，于2006年6月28日由外院轉(zhuǎn)入我院ICU。既往患膽囊結(jié)石20年，有高血壓、冠心病病史5年，慢性支氣管炎史10余年，無糖尿病病史。典型病例患者陳某某，女性，69歲T38.3℃，P153次/分，R38次/分，BP155/95mmHg急性病容，煩躁。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕羅音。腹膨隆，上腹部壓痛，以左上腹為著，腸鳴音極弱。體格檢查T38.3℃，P153次/分，R38次/分，BP155化驗(yàn)檢查血淀粉酶：556∪/L；血脂肪酶：482∪/L血鈣：1.9mmol/L；血糖：21.3mmol/L血白蛋白：29.6g/L；CRP：13.3mg/L尿AMY1676∪/L；血?dú)夥治觯篎iO240%，pH7.23，Po2:67.2mmHg，Pco2:36.6mmHg，HCO3:15.3mmol/L，BE:-11.2mmol/L，氧合指數(shù)：170APACHE評(píng)分：24分化驗(yàn)檢查血淀粉酶：556∪/L；血脂肪酶：482∪/LB超：膽囊炎伴膽囊結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張，胰腺腫大伴胰周大量積液，雙側(cè)胸腔積液。胸片：雙側(cè)膈角影不清，雙肺紋理增粗、增多，雙肺門影增大，胸腔積液，心臟左室增大。主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈弓突出。影像學(xué)檢查B超：膽囊炎伴膽囊結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張，胰腺腫大伴胰周大量積腹部CT：膽囊增大，胰腺壞死，胰周滲出。腹部CT：膽囊增大，胰腺壞死，胰周滲出。無創(chuàng)心排檢查示心輸出量正常，心收縮力下降，外周血管阻力增高，總體胸腔含水量增高。心功能檢查無創(chuàng)心排檢查示心輸出量正常，心收縮力下降，外周血管阻力增高，入院診斷重癥急性胰腺炎（膽源性）ARDSMODS（肺臟、腸道）膽囊炎膽囊結(jié)石高血壓冠心病慢性支氣管炎入院診斷重癥急性胰腺炎（膽源性）診療措施第一階段（2006-6-28至2006-7-23）液體復(fù)蘇、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、控制血糖；機(jī)械通氣、呼吸支持、改善氧合；血液凈化、抑制炎癥、減輕水腫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、免疫調(diào)控；防治感染、中藥清胰陷胸湯胃注、灌腸，血塞通靜脈輸注；診療措施第一階段（2006-6-28至2006-7-23）液2006-7-21腹CT示，胰腺顯示不清，僅鉤突部殘留少量胰腺組織，胰腺區(qū)可見巨大囊狀影，囊內(nèi)密度不均，散在積氣，胃十二指腸受壓，胸腹腔滲液。2006-7-21腹CT示，胰腺顯示不清，僅鉤突部殘留少量胰第二階段（2006-7-23～2006-11-21）手術(shù)干預(yù)：2006-7-23剖腹探查、腐胰清除、膿腔引流、膽囊造瘺、空腸造瘺、腹腔引流術(shù)；抗感染治療，參考體液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用；保持腹腔引流、膽道引流通暢，引流管沖洗；腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持；中藥活血化瘀、通里攻下。第二階段（2006-7-23～2006-11-21）手術(shù)干預(yù)預(yù)后術(shù)后繼續(xù)使用敏感抗生素至體溫下降并維持正常，于8-15停用抗菌素。病情穩(wěn)定，持續(xù)腹腔引流，營(yíng)養(yǎng)支持，呼吸道管理，于11-21好轉(zhuǎn)出院，共住院176天。住院期間抗菌素使用7周，ICU救治34天，持續(xù)血液濾過36小時(shí)，呼吸機(jī)使用2周。預(yù)后術(shù)后繼續(xù)使用敏感抗生素至體溫下降并維持正常，于8-15停總結(jié)嚴(yán)重感染及感染性休克一直以來都是導(dǎo)致重癥患者死亡的最主要的原因?qū)?yán)重感染患者，起始恰當(dāng)?shù)目股刂委熓墙档退劳雎实淖钣行Т胧┱_判定感染的嚴(yán)重程度是合理用藥的先決條件總結(jié)嚴(yán)重感染及感染性休克一直以來都是導(dǎo)致重癥患者死亡的最主要中重度腹腔感染的臨床界定與處置中重度腹腔感染的臨床界定與處置中重度腹腔感染的臨床界定與處置中重度腹腔感染的臨床界定與處置外科（手術(shù)）與感染外科相關(guān)感染或外科手術(shù)相關(guān)性感染是指因外科手術(shù)而引起的或需要外科手術(shù)處理的感染性病變。各種外科手術(shù)均存在引起感染的潛在可能，而對(duì)感染的治療也是外科領(lǐng)域固有的一部分?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展，使外科醫(yī)師能完成越來越復(fù)雜的手術(shù)，術(shù)后由于感染造成的并發(fā)癥和死亡率也越來越低。直到現(xiàn)在，外科手術(shù)相關(guān)的感染還是不能完全杜絕。外科（手術(shù)）與感染外科相關(guān)感染或外科手術(shù)相關(guān)性感染是指因外科外科（手術(shù)）與感染：歷史重大事件第一個(gè)通過開腹手術(shù)來治療感染的方法是闌尾切除術(shù)：1889年，查爾斯·麥克伯尼（CharlesMcBurney）首次報(bào)道；1902年，英國(guó)國(guó)王愛德華七世得了闌尾炎，接受了闌尾切除術(shù)，最終活了下來；二十世紀(jì)上葉，抗生素的發(fā)現(xiàn)使外科醫(yī)生多了一種有效的武器。外科（手術(shù)）與感染：歷史重大事件第一個(gè)通過開腹手術(shù)來治療感染外科患者常見的感染類型（一）外科手術(shù)部位感染（二）腹腔內(nèi)感染（三）器官特異性感染（四）外科植入物相關(guān)感染（五）皮膚和軟組織感染（六）術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染（七）與職業(yè)暴露相關(guān)的病原體外科患者常見的感染類型（一）外科手術(shù)部位感染外科手術(shù)部位感染臨床實(shí)踐表明，單獨(dú)的切開引流而不應(yīng)用抗生素，對(duì)于外科傷口的感染是有效的。如果確定有嚴(yán)重的蜂窩織炎，或并發(fā)了膿毒綜合征，抗生素的使用是必要的。局部應(yīng)用抗生素的效果尚未證實(shí)外科手術(shù)部位感染腹腔內(nèi)感染原發(fā)性腹膜炎：應(yīng)用敏感抗生素2～3周繼發(fā)性腹膜炎：有效去除原發(fā)病灶，合理應(yīng)用抗生素①切除感染器官，對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)；②手術(shù)可以明確診斷，取得病原學(xué)證據(jù)；③應(yīng)用覆蓋厭氧菌和需氧菌的抗生素（廣譜、聯(lián)合）；④胃腸道吻合口漏：腹腔感染、腹膜炎；細(xì)菌培養(yǎng)會(huì)發(fā)現(xiàn)糞腸球菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌等，往往同時(shí)存在；⑤經(jīng)皮穿刺引流、手術(shù)處理。第三型腹膜炎：原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)過顯然適當(dāng)?shù)奶幚?，至?8小時(shí)后，腹腔感染持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，常見于伴有嚴(yán)重的其他基礎(chǔ)病和免疫功能低下的病人腹腔內(nèi)感染第三型腹膜炎很可能是難以治療的微生物感染凝固酶陰性的葡萄球菌腸球菌(包括萬古霉素耐藥的菌株)多重耐藥的革蘭陰性桿菌真菌抗生素初始選擇先前的抗生素治療本醫(yī)院和本病區(qū)的病原菌類型和耐藥性第三型腹膜炎很可能是難以治療的微生物感染2009年腹腔感染病原菌分布

SMART中國(guó)研究，大腸桿菌第一位2009年腹腔感染病原菌分布

SMART中國(guó)研究，大腸桿菌第SMART等研究總結(jié)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌依次為腹腔感染最常見致病菌。連續(xù)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，對(duì)腹腔感染主要致病菌敏感性高抗生素有亞胺培南、特治星等。產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，耐藥率并未明顯增加，仍保持較高敏感性的有亞胺培南、特治星、阿米卡星等。SMART等研究總結(jié)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和胰腺感染在出血壞死性胰腺炎患者中，10%～15%會(huì)發(fā)生繼發(fā)性胰腺感染；患者經(jīng)治療后如果全身炎癥反應(yīng)（發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)升高或器官功能障礙）不能得到緩解；或者癥狀明顯緩解后2～3周出現(xiàn)膿毒癥的癥狀；經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素可以降低繼發(fā)性胰腺感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度；隨機(jī)的前瞻試驗(yàn)表明，應(yīng)用碳青霉烯和喹諾酮類抗生素可以降低胰腺感染的發(fā)生率和死亡率；沒有證據(jù)支持無胰腺壞死的SAP患者能從預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療中獲益CT引導(dǎo)下穿刺引流、引流液標(biāo)本的革蘭染色和培養(yǎng)；增強(qiáng)CT確定胰腺壞死范圍，ICU密切監(jiān)護(hù)；外科手術(shù)治療的指征。胰腺感染在出血壞死性胰腺炎患者中，10%～15%會(huì)發(fā)生繼發(fā)性術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染患者住院期間發(fā)生的感染；大多數(shù)由潛在致病微生物引起；常見致病菌多為高度耐藥的細(xì)菌：腸桿菌屬、沙雷菌、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、多重耐藥性金黃色葡萄球菌、腸球菌等；外科患者在術(shù)后的恢復(fù)過程中，會(huì)面臨很多院內(nèi)感染的問題；普外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，感染率高、菌種復(fù)雜、耐藥菌相對(duì)較多、多重感染導(dǎo)致的難治感染發(fā)生率也明顯高于其它科室。術(shù)后醫(yī)院內(nèi)感染患者住院期間發(fā)生的感染；外科感染嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)1983年Elebute提出感染評(píng)分，涉及原發(fā)感染、發(fā)熱、感染的繼發(fā)影響和實(shí)驗(yàn)室檢查四個(gè)方面；1983年Stevens提出感染嚴(yán)重程度積分：重癥感染引起的多系統(tǒng)臟器功能衰竭越來越被臨床醫(yī)生所重視，用主要系統(tǒng)臟器功能受損程度來評(píng)估感染的嚴(yán)重程度。外科感染嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)1983年Elebute提出感染評(píng)分，涉感染的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)器官系統(tǒng)功能失衡程度（分值）12345肺臟面罩吸氧氣管插管，但無需PEEPPEEP0～10cmH2OPEEP﹥10cmH2OPaO2﹥50mmHg最大PEEP值，但PaO2﹤50mmHg腎臟（肌酐）132.6～221230～309.4﹥318尿量正常﹥318尿量（ml/h）20～50﹥318尿量（ml/h）﹤20～50凝血障礙瘀斑，PT、PPT、血小板正常PPT45～65s，PT12～14s血小板（20～100）×109/L，PPT﹥50s，PT﹥14s血小板﹤20×109/L，PT、PPT延長(zhǎng)纖維蛋白降解產(chǎn)物、優(yōu)球蛋白增加，出血心血管系統(tǒng)輕微低血壓中度低血壓須用中等量的升壓藥須用大劑量的升壓藥應(yīng)用升壓藥仍有頑固性低血壓肝臟LDH、AST升高，膽紅素正常血膽紅素26～43μmol/L血膽紅素44～99μmol/L血膽紅素101～137μmol/L血膽紅素﹥137μmol/L伴昏迷前期胃腸道輕度腸麻痹中度腸麻痹重度腸麻痹糜爛性胃炎引起的出血腸系膜靜脈血栓形成神經(jīng)系統(tǒng)遲鈍定向力障礙煩躁低反應(yīng)昏迷感染的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)器官功能失衡程度（分值）12345肺感染的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)研究證實(shí)：臟器功能受損程度與臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，死亡病人的平均SSS是49分，生存者為29分，P﹤0.01。感染的嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)研究證實(shí)：臟器功能受損程度與臨床轉(zhuǎn)歸感染性休克患者病情評(píng)價(jià)1992年，Jean-Daniel等提出了專門用于評(píng)價(jià)感染性休克患者病情評(píng)價(jià)的兩種評(píng)分方法：簡(jiǎn)明感染性休克評(píng)分（simplifiedsepticshockscore）和完全感染性休克評(píng)分（completesepticshockscore）。感染性休克患者病情評(píng)價(jià)1992年，Jean-Daniel等提簡(jiǎn)明感染性休克評(píng)分（simplified

septicshockscore）簡(jiǎn)明感染性休克評(píng)分（simplified

septicsSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)）系統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目01234得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)＞53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67<13.33

呼吸支持(是/否)

是是

凝血血小板(109/L)＞150101-15051-10021-50<21

肝膽紅素(umol/L)<2020-3233-101102-204＞204

循環(huán)平均動(dòng)脈壓(mmHg)≥70<70

多巴胺劑量(ug/kg/min)

≤5或＞5或＞15或

腎上腺素劑量(ug/kg/min)

≤0.1或＞0.1或

去甲腎腺劑量(ug/kg/min)

≤0.1＞0.1

dobutamine(是/否)

是

神經(jīng)GCS評(píng)分1513～1410～126～9<6

腎臟肌酐(umol/L)<110110-170171-299300-440＞440

24小時(shí)尿量(ml/24h)

201-500<200

SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)）系統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目病原體入侵機(jī)體后病原體被機(jī)體清除局限性的感染，通常會(huì)導(dǎo)致化膿性改變局灶性的感染，如蜂窩組織炎、淋巴管炎以及進(jìn)展型軟組織感染等，伴或不伴感染的遠(yuǎn)處播散，轉(zhuǎn)移性膿腫系統(tǒng)性全身感染：意味著機(jī)體的抵抗力在局部的失利，臨床上有更高的致死率病原體入侵機(jī)體后中、重度感染尚無確切的區(qū)分方法引入膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克的概念中、重度感染尚無確切的區(qū)分方法嚴(yán)重膿毒血癥及相關(guān)概念非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足2條標(biāo)準(zhǔn):T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWBC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%桿狀核SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS及可疑或明確的感染1.BoreRC,etalChest,1992,101:1644-1655膿毒癥+全身性感染伴器官衰竭液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock嚴(yán)重膿毒血癥及相關(guān)概念非特異性損傷引SIRS=syste膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染，證實(shí)或可疑，和部分以下指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)一般指標(biāo)炎癥指標(biāo)器官功能不全指標(biāo)組織灌注指標(biāo)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥的定義=膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙（由于感染導(dǎo)致的以下任何一條）膿毒癥導(dǎo)致的低血壓乳酸高于實(shí)驗(yàn)室正常值上限充分的液體復(fù)蘇后，尿量<0.5mL/kg/hr持續(xù)超過2小時(shí)除外肺炎為感染源時(shí)，出現(xiàn)急性肺損傷，Pao2/Fio2<250在以肺炎為感染源時(shí)，出現(xiàn)急性肺損傷，Pao2/Fio2<200肌酐>2.0mg/dL（176.8μmol/L）膽紅素>2mg/dL（34.2μmol/L）血小板計(jì)數(shù)<100，000/μL凝血異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5）嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥的定義=膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功膿抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注尋找并確定原發(fā)感染灶，及時(shí)采取感染控制措施，盡快開始恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，需要根?jù)感染灶、可能致病菌及其藥物敏感性，以及宿主免疫狀態(tài)選擇抗菌藥物繼發(fā)性血流感染（敗血癥）膽囊炎、膽管炎腸桿菌科細(xì)菌，腸球菌，擬桿菌，芽胞桿菌屬，極少為念珠菌頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南重癥患者抗生素治療僅為充分膽管引流的輔助治療措施腹膜炎腸桿菌科細(xì)菌，擬桿菌屬，腸球菌哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦厄他培南亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南《國(guó)家抗微生物治療指南》抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注繼發(fā)性腹膜炎多見于腹腔臟器穿孔（小腸、闌尾、結(jié)腸）多菌種混合感染多見：腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬）；擬桿菌（尤其在下消化道穿孔）；銅綠假單胞菌；其他有腸球菌，不動(dòng)桿菌等輕、中癥：頭孢他啶＋甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦厄他培南重癥：亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南替加環(huán)素對(duì)青霉素、頭孢菌素過敏者可用莫西沙星1大多需手術(shù)治療2經(jīng)驗(yàn)治療無需覆蓋腸球菌腹腔膿腫腸桿菌科細(xì)菌，厭氧類桿菌，梭狀芽胞桿菌頭孢他啶或頭孢曲松或頭孢吡肟＋甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦厄他培南關(guān)鍵治療是充分引流（切開或穿刺抽吸、置管、沖洗），抗菌藥物僅是輔助治療抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注急性膽囊炎，急性膽管炎，膽源性膿毒癥常伴有膽道梗阻腸桿菌科（大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬）多見，非發(fā)酵菌（不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌），擬桿菌，腸球菌三代頭孢（頭孢他啶或頭孢曲松）＋甲硝唑頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦厄他培南嚴(yán)重感染危及生命：亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南1重癥感染和有膽道梗阻者必須充分引流（手術(shù)或置管）2重癥感染需要覆蓋厭氧菌3國(guó)外推薦用氟喹諾酮，國(guó)內(nèi)其耐藥率高4頭孢曲松不能與鈣劑同用，否則易形成膽管泥沙胰腺感染①多在急性胰腺炎、胰腺壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生；②多發(fā)生于起病7～10天后③CT顯示壞死病灶中氣泡征④降鈣素原或C-反應(yīng)蛋白增高⑤細(xì)針穿刺吸引物培養(yǎng)陽(yáng)性是確診金標(biāo)準(zhǔn)大腸埃希菌，克雷伯菌屬，變形桿菌，厭氧擬桿菌，腸球菌，葡萄球菌等哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦±甲硝唑亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南氟喹諾酮類：莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星±甲硝唑1抗生素預(yù)防急性胰腺炎并發(fā)感染的有效性尚無定論，如果用藥，一般不超過兩周2應(yīng)根據(jù)細(xì)針穿刺吸引物或手術(shù)標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整用藥方案3根據(jù)本地流行病學(xué)資料決定是否需要覆蓋MRSA抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注急性胰腺炎合并真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性白念珠菌多見，但非白念珠菌有增多趨勢(shì)氟康唑棘白菌素：卡泊芬凈米卡芬凈1不主張常規(guī)預(yù)防性使用抗真菌藥2存在多種高危因素需用抗真菌藥預(yù)防時(shí)，首選氟康唑3以下三種情況之一，首選棘白菌素類：曾預(yù)防性使用氟康唑；光滑或克柔念珠菌；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定抗菌藥物相關(guān)性腹瀉腹瀉、發(fā)熱、感染中毒癥狀等艱難梭菌甲硝唑萬古霉素檢測(cè)毒素A或者B（放免法）確定診斷，停用相關(guān)抗菌素，禁用止瀉藥抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注手術(shù)切口感染不涉及消化道和女性生殖道的手術(shù)金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌輕癥，不伴有毒血癥狀：僅需通暢引流；伴全身毒血癥狀：氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或頭孢唑啉或頭孢呋辛懷疑MRSA：萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉寧手術(shù)切口感染涉及消化道和女性生殖道的手術(shù)金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，腸桿菌科，厭氧類桿菌輕癥，不伴有毒血癥狀：僅需通暢引流；伴全身毒血癥狀：第二、三代頭孢菌素＋甲硝唑或頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦懷疑MRSA：萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉寧抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療備注達(dá)成共識(shí)的重癥感染抗生素治療模式

降階梯治療

Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙ初始適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療重視適時(shí)降級(jí)廣譜抗生素治療改善預(yù)后針對(duì)病原學(xué)和臨床情況縮窄抗菌譜減少耐藥發(fā)生，提高成本－效益比達(dá)成共識(shí)的重癥感染抗生素治療模式

降階梯治療

Ｄｅ－ｅｓｃａ膿毒癥休克患者常采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者的抗菌治療應(yīng)該及早介入對(duì)膿毒癥休克的抗菌治療進(jìn)行闡述，內(nèi)容主要包括抗菌治療的原則、起始治療時(shí)間、藥物的選擇等膿毒癥休克確診1小時(shí)之內(nèi)（1B）或者嚴(yán)重膿毒癥無休克者確診1小時(shí)內(nèi)（1C）建議盡早開始靜脈注射抗生素2.CritCareMed.

2013;41(2):580-6373.TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–3244.Julienetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2011,9(1):97–109.抗生素治療膿毒癥休克患者常采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗(yàn)用藥前應(yīng)做如下思考應(yīng)用指征及時(shí)機(jī)是否留取適當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)最可能的感染部位及能否通過外科手段去除最可能的病原菌及耐藥性如果有幾種抗生素可供選擇，何者最佳是否需要聯(lián)合用藥給藥途徑、劑量、療程培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，治療方案是否需要調(diào)整用藥前應(yīng)做如下思考應(yīng)用指征及時(shí)機(jī)治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染（cIAIs）的原則容量復(fù)蘇（Fluidresuscitation）CrystalloidsolutionColloidsolution感染源控制（Sourcecontrol）SurgicaloperationUSorCTscanguidingpercutaneousdrainage抗生素治療（Antibacterialtherapy）遵循指南正確經(jīng)驗(yàn)用藥治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染（cIAIs）