成人癌性疼痛護(hù)理指南解讀

成人癌性疼痛護(hù)理指南解讀癌痛貫穿病程始終目錄01#ONE相關(guān)背景02#TOW相關(guān)術(shù)語03#THREE基本要求04#FOUR評(píng)估工具05#FIVE評(píng)估時(shí)機(jī)06#SIX癌痛護(hù)理相關(guān)背景本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸總，本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。范圍：本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人癌性疼痛的基本要求、評(píng)估和護(hù)理。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員。下列縮略語適用于本文件：NRS：數(shù)字評(píng)分量表(numericalratingscale)VRS：口述分級(jí)法(verbalratingscale)FPS—R：改良面部表情疼痛評(píng)估工具(facespainscale-revised)BPI：簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(briefpaininventory)PCA：患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia)相關(guān)術(shù)語和定義爆發(fā)痛breakthroughpain在基礎(chǔ)疼痛控制相對(duì)穩(wěn)定和充分的前提下，自發(fā)或有觸發(fā)因素引起的短暫劇烈疼痛43基礎(chǔ)疼痛backgroundpain在前一周中疼痛持續(xù)時(shí)間每天＞12h,或不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥就會(huì)出現(xiàn)的疼痛2由惡性腫瘤疾病或治療引起的疼痛癌性疼痛cancerpain1疼痛pain—種與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺和情感體驗(yàn)，包括感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)疼痛控制穩(wěn)定well-controlledpain疼痛得到有效緩解，連續(xù)3d基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度出分65劑量滴定dosetitration調(diào)整阿片類藥物劑量以達(dá)到充分緩解疼痛且藥物不良反應(yīng)可接受的程度基本要求1.每次接診腫瘤患者時(shí)均應(yīng)進(jìn)行疼痛篩查。2.疼痛評(píng)估應(yīng)以患者主訴為依據(jù)，遵循常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)的原則。3.遵醫(yī)囑用藥應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果并預(yù)防不良反應(yīng)。4.應(yīng)對(duì)患者和主要照顧者進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)教育。疼痛評(píng)估工具疼痛程度評(píng)估工具：?jiǎn)尉S度疼痛評(píng)估1.自評(píng)工具a）數(shù)字評(píng)分量表（NRS）b）口述分級(jí)法（VRS）c）改良面部表情疼痛評(píng)估工具（FPS-R）2.他評(píng)工具：成人疼痛行為評(píng)估量表全面評(píng)估工具：簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）疼痛程度評(píng)估-自評(píng)工具(1)數(shù)字評(píng)分量表(NRS)用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者。將疼痛程度用0?10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛：數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。疼痛程度評(píng)估-自評(píng)工具（2）口述分級(jí)法（VRS）用于理解文字并能表達(dá)疼痛的患者。根據(jù)患者對(duì)疼痛程度的表達(dá)，將疼痛程度分為四4級(jí)。?0級(jí)（無痛）?1級(jí)（輕度疼痛）：有疼痛但可忍受，能正常生活，不影響睡眠?2級(jí)（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠?3級(jí)（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，須用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠，

可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。疼痛程度評(píng)估-自評(píng)工具(3)疼痛程度評(píng)估-他評(píng)工具成人疼痛行為評(píng)估量表用于不能使用自評(píng)工具評(píng)估疼痛程度的成人患者。每項(xiàng)按0~2評(píng)分，總分0~10分，數(shù)值越大，說明疼痛程度越重。項(xiàng)目數(shù)值012面部表情放松有時(shí)皺眉、緊張或淡漠經(jīng)常或一直皺眉，扭曲，緊咬休息狀態(tài)安靜有時(shí)休息不好，變換體位長(zhǎng)時(shí)間休息不好，頻繁變換體位肌張力放松增加僵硬，手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫分散注意力能安撫分散注意力很難安撫發(fā)聲（非氣管插管患者）無異常發(fā)聲有時(shí)呻吟、哭泣頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣通氣依從性（氣管插管患者）完全耐受嗆咳，但能耐受對(duì)抗呼吸機(jī)評(píng)估時(shí)機(jī)1.入院8h內(nèi)應(yīng)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，24h內(nèi)進(jìn)行全面評(píng)估。2.疼痛控制穩(wěn)定者應(yīng)每日至少進(jìn)行1次常規(guī)評(píng)估，每2周進(jìn)行1次全面評(píng)估。3.疼痛控制不穩(wěn)定者，如出現(xiàn)爆發(fā)痛、疼痛加重，或劑量滴定過程中應(yīng)及時(shí)評(píng)估：如出現(xiàn)新發(fā)疼痛、疼痛性質(zhì)、鎮(zhèn)痛方案改變時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估。4.應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后，應(yīng)依據(jù)給藥途徑及藥物達(dá)峰時(shí)間評(píng)估疼痛程度。評(píng)估時(shí)機(jī)1常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)性評(píng)估疼痛病情，并且及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。評(píng)估時(shí)機(jī)入院8h內(nèi)疼痛控制穩(wěn)定者應(yīng)每日至少1次評(píng)估時(shí)機(jī)2全面評(píng)估（BPI）是指對(duì)癌癥患者的疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因和類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛的部位、性質(zhì)、程度、加重或減輕的因素）止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。評(píng)估時(shí)機(jī)新入院患者24h內(nèi)疼痛控制穩(wěn)定者每2周1次出現(xiàn)新發(fā)疼痛、疼痛性質(zhì)、鎮(zhèn)痛方案改變時(shí)評(píng)估時(shí)機(jī)3動(dòng)態(tài)評(píng)估：疼痛評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過程，即評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估。再評(píng)估包括疼痛干預(yù)的效果和藥物不良反應(yīng)。評(píng)估時(shí)機(jī)：疼痛時(shí)給藥時(shí)爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛處理后疼痛護(hù)理要點(diǎn)1.依據(jù)疼痛評(píng)估情況，宜對(duì)患者實(shí)施多學(xué)科管理的個(gè)體化干預(yù)。2.應(yīng)遵醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)患者用藥，并監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。3.可聯(lián)合應(yīng)用按摩、正念減壓療法、放松訓(xùn)練、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等輔助設(shè)施。4.應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。5.應(yīng)指導(dǎo)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛、預(yù)防不良反應(yīng)的方法、阿片類藥物取藥和儲(chǔ)存的方法，不應(yīng)自行調(diào)整藥量。（一）多學(xué)科管理的個(gè)體化干預(yù)難治性疼痛，可開展多學(xué)科聯(lián)合的個(gè)體化干預(yù)方案腫瘤科麻醉科臨床藥師疼痛科心理科（二）用藥指導(dǎo)使用方法注意事項(xiàng)口服給藥a宜飯后服用，指導(dǎo)患者不應(yīng)空腹用藥b不宜同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上非苗體類抗炎藥?kù)o脈給藥?kù)o脈注射給藥時(shí)應(yīng)緩慢注射經(jīng)皮膚給藥a應(yīng)根據(jù)疼痛部位大小涂抹藥物并輕輕摩擦，不宜長(zhǎng)期大面積使用b藥物應(yīng)涂抹于完整皮膚，避開破損皮膚或傷口經(jīng)直腸給藥a睡前給藥b用藥前應(yīng)指導(dǎo)患者排便，取側(cè)臥位，膝部彎曲，放松肛門。c栓劑應(yīng)緩慢推進(jìn)，栓劑尾端距肛門口約2?5cm為宜d栓劑塞入肛門后應(yīng)囑患者保持側(cè)臥位15min,用藥后1?2h內(nèi)不宜排便非甾體類抗炎藥物（三）用藥指導(dǎo)癥狀預(yù)防及護(hù)理胃腸道毒性a監(jiān)測(cè)高危人群：年齡〉60歲，既往有消化道出血、潰瘍病史、酗酒史、長(zhǎng)期使用大劑量非鑿體類抗炎藥、每日口服保護(hù)心臟劑量阿司匹林者，應(yīng)告知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b指導(dǎo)患者不宜空腹服藥c用藥期間應(yīng)觀察有無消化道出血及胃腸道不適癥狀，如便血、惡心、脹氣、疼痛。肝腎毒性a監(jiān)測(cè)高危人群:年齡＞60歲，高血壓、糖尿病、體液失衡、應(yīng)用加重肝腎毒性的化療方案者，應(yīng)通知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b用藥期間注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。心臟毒性a監(jiān)測(cè)高危人群：年齡〉60歲、高血壓、心血管疾病史者，應(yīng)通知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b用藥期間應(yīng)觀察有無血壓升高、先悸等癥狀c應(yīng)用環(huán)氧化酶-2抑制劑者，應(yīng)遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、左心室射血分?jǐn)?shù)等，如出現(xiàn)心悸、胸悶等，應(yīng)告知醫(yī)生。血液學(xué)毒性a監(jiān)測(cè)高危人群:長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物、出凝血障礙者，應(yīng)告知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b用藥期間注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血功能等。神經(jīng)系統(tǒng)毒性a指導(dǎo)患者用藥后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員b出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)臥床休息，防跌倒、墜床等非甾體類抗炎藥物（四）用藥指導(dǎo)使用方法注意事項(xiàng)口服給藥a緩釋阿片類藥物應(yīng)整片（粒）服用，禁掰開、碾碎或咀嚼b即釋嗎啡，口服給藥60min后評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。皮下注射a注射時(shí)應(yīng)避開瘢痕硬、硬結(jié)、水腫部位，計(jì)劃性更換注射部位,b消瘦患者可捏起皮膚，減少進(jìn)針角度c波下注射用藥30min后因評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。靜脈給藥a應(yīng)依據(jù)藥物鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑控制給藥速度b應(yīng)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化，有無思睡、嗜睡、呼吸淺慢、瞳孔縮小等過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)c靜脈給藥15min后因評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)皮膚給藥a宜選擇在完整、平坦的皮膚表面貼用，避開放射治療部位b應(yīng)在用藥前去除毛發(fā)，用清水清洗皮膚，禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品c貼劑與皮膚應(yīng)貼合緊密，更換貼劑時(shí)應(yīng)改變部位d貼劑不應(yīng)剪切使用，粘貼部位不應(yīng)接觸熱源或用力擠壓e芬太尼透皮貼劑應(yīng)每72小時(shí)更換一次，發(fā)熱患者不宜使用或遵醫(yī)囑縮短貼劑更換時(shí)間。PCA泵給藥a應(yīng)保持PCA泵裝置處于正常使用狀態(tài)，妥善固定，管路連接緊密血通暢b應(yīng)每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有紅、腫、熱、痛滲液、硬結(jié)等表現(xiàn)c應(yīng)指導(dǎo)患者PCA泵的使用方法及按壓間隔時(shí)間d應(yīng)觀察PCA泵的按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)。阿片類藥物（五）用藥指導(dǎo)-阿片類藥物的不良反應(yīng)便秘惡心/嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留譫妄瘙癢阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理-便秘a.應(yīng)每日評(píng)估排便情況，及早發(fā)現(xiàn)便秘征象b.應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性給予緩瀉藥物c.宜指導(dǎo)患者攝入充足的水分及膳食纖維并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律排便，可建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便d.宜選擇腹部順時(shí)針環(huán)狀按摩、循經(jīng)按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷、經(jīng)皮電刺激等預(yù)防便秘。e.持續(xù)便秘者，應(yīng)排除腸梗阻、腸嵌塞、高鈣血癥以及其他藥物的影響f.應(yīng)依據(jù)便秘嚴(yán)重程度，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理-惡心/嘔吐a.應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)律排便，初次用藥數(shù)天內(nèi)或既往有阿片類藥物誘發(fā)惡心嘔吐者，宜遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥物b.應(yīng)評(píng)估惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理c.應(yīng)觀察有無惡心嘔吐引起的水及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑及時(shí)糾正并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定d.應(yīng)做好口腔清潔，嘔吐后可根據(jù)患者的喜好應(yīng)用清水、茶葉水、檸檬水、甘草水等維持口腔的舒適感。e.癥狀持續(xù)一周以上，應(yīng)再次評(píng)估，排除放化療、腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等其他因素導(dǎo)致的惡心嘔吐，遵醫(yī)囑減少阿片類藥物劑量、更換藥物和改變用藥途徑。阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理-鎮(zhèn)靜a.應(yīng)監(jiān)測(cè)高危人群：初次用藥、藥物劑量大幅度增加、聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、老年或合并重要臟器功能障礙者b.應(yīng)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度、意識(shí)狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化。出現(xiàn)鎮(zhèn)靜加重或思睡、嗜睡等意識(shí)改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。c.出現(xiàn)呼吸抑制癥狀時(shí)，如對(duì)軀體刺激無反應(yīng)，呼吸頻率小于8次/min,并出現(xiàn)針尖樣瞳孔時(shí)，應(yīng)立即遵醫(yī)囑停用阿片類及鎮(zhèn)靜藥物，并給予納洛酮解救處理。阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理-尿潴留a.應(yīng)監(jiān)測(cè)高危人群:蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后、前列腺增生癥、聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或老年患者等b.應(yīng)指導(dǎo)患者及時(shí)排尿，避免膀胱過度充盈，可采取誘導(dǎo)排尿、熱敷會(huì)陰部或按摩膀胱區(qū)c.出現(xiàn)尿潴者，應(yīng)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)執(zhí)行留置導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)。阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理-譫妄a.監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知及精神行為的改變，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)患者澹妄征象b.應(yīng)排除感染、高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或使用精神藥物等原因引起的澹妄c.出現(xiàn)澹妄者應(yīng)遵醫(yī)囑給予減量或停藥，同時(shí)采取積極設(shè)施保證患者的安全的d.應(yīng)保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光及噪音刺激e.應(yīng)向主要照顧者提供澹妄預(yù)防相關(guān)知識(shí)，及時(shí)報(bào)告患者澹妄癥狀。阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理-瘙癢a.宜保持皮膚清潔，可用清水或無刺激性洗劑清潔皮膚b.宜指導(dǎo)患者穿著質(zhì)地柔軟、純棉內(nèi)衣，皮膚干燥患者和涂抹無刺激性潤(rùn)膚劑c.宜將患者指甲減短，睡眠時(shí)可戴上手套，避免不自主抓傷皮膚d.于評(píng)估有無皮膚改變，排除過敏或其他藥物引起的瘙癢e.應(yīng)依據(jù)騷癢情況遵醫(yī)囑用藥處理。輔助干預(yù)措施1.按摩2.正念減壓療法：簡(jiǎn)稱為MBSR,產(chǎn)生于1979年，美國(guó)麻省理工學(xué)院分子生物學(xué)博士，