深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施培訓(xùn)

關(guān)于深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施培訓(xùn)第一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日DVT的預(yù)防措施

內(nèi)容概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)評(píng)估方法肺栓塞的護(hù)理及緊急處理1325DVT觀察要點(diǎn)，宣教內(nèi)容4第二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT第三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)

邱貴興等報(bào)道

THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率

LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)

余楠生等報(bào)道

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)

第四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日一、概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺運(yùn)動(dòng)血栓栓塞癥PE指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式第五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日DVT形成的機(jī)制靜脈血流滯緩

手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素

靜脈壁的損傷

a化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態(tài)

是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開(kāi)放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVT第六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先

加強(qiáng)評(píng)估

及時(shí)處理第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防DVT首先：二、正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人：評(píng)估對(duì)象大手術(shù)后各種臥床病人第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估內(nèi)容①詢問(wèn)患者的健康史，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因。②評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞癥狀③詢問(wèn)患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無(wú)DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日DVT的輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度

判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＜40歲無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’40~60歲無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45’

有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’＜40歲無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’40~60歲有危險(xiǎn)因素

極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’＞40歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日三、觀察要點(diǎn)

——觀察是重點(diǎn)1、患肢有無(wú)腫脹；最常見(jiàn)的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺(jué)腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日三、觀察要點(diǎn)

——觀察是重點(diǎn)3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日四、加強(qiáng)宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險(xiǎn)因素嚴(yán)格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見(jiàn)的癥狀，如有不適及時(shí)告知第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日五、預(yù)防DVT的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防

第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日基本預(yù)防物理預(yù)防

藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日

血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日早期功能鍛煉——基本預(yù)防措施8鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)盡早下床①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸肌：避開(kāi)傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：30次/組，6組/d，第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日早期功能鍛煉——基本預(yù)防措施8鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)盡早下床②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開(kāi)始、清醒后或術(shù)后6h：a股四頭肌等長(zhǎng)收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。b主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽(yáng)性

2、測(cè)量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm幾個(gè)概念第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日幾個(gè)概念3．股四頭肌等長(zhǎng)收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。

檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，若髕骨不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。4．足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日藥物預(yù)防禁忌證

近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日藥物預(yù)防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L

類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日六、DVT護(hù)理措施1絕對(duì)臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓護(hù)理——DVT護(hù)理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過(guò)緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日七、肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢長(zhǎng)骨骨折第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日七、肺栓塞（一）癥狀1.

呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日七、肺栓塞2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日七、肺栓塞3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)渡通氣第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日七、肺栓塞巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日肺栓塞的護(hù)理PE患者發(fā)生PE猝死按肺栓塞護(hù)理常規(guī)護(hù)理第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動(dòng)報(bào)告醫(yī)生同時(shí)高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日急性肺栓塞與癲癇發(fā)作最明顯的鑒別血壓下降第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日DVT預(yù)防和護(hù)理流程患者入院評(píng)估危險(xiǎn)病人宣教、觀察未發(fā)生DVT患者DVT患者DVT預(yù)防措施DVT治療、護(hù)理措施發(fā)生肺栓塞治愈，未發(fā)生肺栓塞肺栓塞的緊急處理第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。注射部位臍左右兩側(cè)5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血腫。注射方法1用1ml注射器，細(xì)針頭2注射時(shí)提起局部皮膚使其成皺褶垂直進(jìn)針3排氣時(shí)避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點(diǎn)滲入皮下使穿刺處血管滲血導(dǎo)致淤斑。4注射完畢應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，2022年，8月28日第