李毅寧（廈門）：淺談CRPC外科干預(yù)的臨床價(jià)值

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院李毅寧李毅寧

淺談CRPC手術(shù)干預(yù)的臨床價(jià)值Castration-ResistantProstateCancer（CRPC）

CRPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)2016EAU2016中國(guó)去勢(shì)抵抗性前列腺癌診治專家共識(shí)血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平*且以下條件滿足一項(xiàng)即可：生化進(jìn)展：相隔一周,連續(xù)3次PSA上升,較最低值升高50%以上，且PSA>2ng/ml影響學(xué)進(jìn)展：骨掃描發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)骨病灶或RECIST（實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)）評(píng)估軟組織病灶增大注：僅僅癥狀的進(jìn)展不足以診斷CRPC2015AUA血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平*PSA升高幅度超過(guò)最低值25%，升高值大于2ng/mL，≥3周進(jìn)行二次確認(rèn)2014CUA血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平*相隔一周,連續(xù)3次PSA上升,較最低值升高50%以上StGallen（圣加侖）共識(shí)對(duì)CRPC定義的討論94%專家認(rèn)為，診斷CRPC的前提是患者血清睪酮已達(dá)去勢(shì)水平。94%專家認(rèn)為，在血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平下，確認(rèn)有PSA進(jìn)展，足以診斷CRPC，不需等待抗雄（第一代抗雄藥物）撤除之后，才做判定。GillessenS,etal.AnnalsofOncology00:1–16,2015CRPC的定義血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平：睪酮水平<50ng/dL或<1.7nmol/L生化進(jìn)展：相隔一周,連續(xù)3次PSA上升,較最低值升高50%以上，且PSA>2ng/ml或影響學(xué)進(jìn)展：骨掃描發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)骨病灶或RECIST（實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)）評(píng)估軟組織病灶增大根據(jù)影像學(xué)檢查

ＣＲＰＣ分成轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性臨床研究顯示，高達(dá)30%左右mCRPC患者

前列腺癌轉(zhuǎn)移病變被漏診作者無(wú)癥狀性骨轉(zhuǎn)移Yu(n=2577)132%（范圍18%?46%）Crawford(n=208)237%M0-CRPC患者研究中的非預(yù)期骨轉(zhuǎn)移比例臨床研究的樣本分析顯示，M0-CRPC患者通過(guò)進(jìn)一步檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有高達(dá)30%左右患者是M1期1-3。1.

YuEY,etal.JUrol.2012;188(1):103-109.

2.

CrawfordED,etal.THEJOURNALOFUROLOGY.2015;193(4S):e934.

3.

VaenaDA,etal.JClin

Oncol.2010;30(suppl5;abstract241).美國(guó)RADAR工作組：

早期識(shí)別前列腺癌轉(zhuǎn)移病變的影像學(xué)評(píng)估建議目標(biāo)：早期確定轉(zhuǎn)移病變新診斷患者如果有以下2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性時(shí)應(yīng)掃描高危和中危患者：PSA水平>10ng/mlGleason評(píng)分>7可捫及病變（T2b）生化學(xué)復(fù)發(fā)的患者PSA水平5~10ng/ml時(shí)進(jìn)行首次掃描如果既往掃描陰性：PSA=20ng/ml時(shí)進(jìn)行第二次掃描，以后每次PSA水平增倍時(shí)掃描（根據(jù)每3個(gè)月的PSA檢測(cè)結(jié)果）M0去勢(shì)抵抗的患者PSA水平2ng/ml時(shí)：進(jìn)行首次掃描如果既往掃描陰性：PSA=5ng/ml時(shí)進(jìn)行第二次掃描，以后每次PSA水平增倍時(shí)掃描（根據(jù)每3個(gè)月的PSA檢測(cè)結(jié)果）RADAR（RadiographicAssessmentsforDetectionofAdvancedRecurrence，檢測(cè)晚期復(fù)發(fā)的影像學(xué)評(píng)估工作組）

CrawfordED,etal.Urology.

2014;83(3):664-9.明確CRPC的治療目標(biāo)降低PSA降低LDH提高患者治療依從性延長(zhǎng)患者生存（OS）JaneJijunLiu,etal.Cancercontrol.2013;20(3):181-187CRPC是不可治愈性疾病治療目標(biāo)為：改善患者生活質(zhì)量（QoL）CRPC的治療選擇2010年以前2010年以后二線內(nèi)分泌治療第一代抗雄藥物抗雄撤退及抗雄藥替換甾體類激素(糖皮質(zhì)激素,雌激素）酮康唑化療磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌多西他賽免疫治療無(wú)放射性藥物治療無(wú)二線內(nèi)分泌治療第一代抗雄藥物抗雄撤退及抗雄藥物替換甾體類激素(糖皮質(zhì)激素,雌激素）酮康唑新型內(nèi)分泌治療阿比特龍恩雜魯胺化療磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌多西他賽卡巴他賽免疫治療Sipuleucel-T放射性藥物治療鐳-223能否對(duì)CRPC進(jìn)行外科干預(yù)？外科干預(yù)的手段

“根治性”手術(shù)

“姑息性”TURP

外放療或粒子置入內(nèi)放療

冷凍治療

手術(shù)去勢(shì)對(duì)進(jìn)入CRPC的恐懼對(duì)并發(fā)癥的擔(dān)心奠定藥物去勢(shì)治療地位的重要臨床研究

Vogelzang研究8.VogelzangNJ,etal.Urology1995;46(2):220-226.研究設(shè)計(jì)研究終點(diǎn)內(nèi)分泌療效腫瘤緩解率至治療失敗時(shí)間總生存期耐受性組織學(xué)確認(rèn)具有可測(cè)量或可評(píng)估病灶的D2期前列腺癌成年男子預(yù)期存活>3個(gè)月無(wú)感染或術(shù)后并發(fā)癥(N=283)戈舍瑞林3.6mg/d(n=138)睪丸切除術(shù)(n=145)R手術(shù)去勢(shì)x戈舍瑞林去勢(shì)治療與手術(shù)去勢(shì)具有同等生存優(yōu)勢(shì)8.VogelzangNJ,etal.Urology1995;46(2):220-226.總生存率(%)0.00.20.40.60.81.0手術(shù)去勢(shì)(n=145)戈舍瑞林

(n=138)生存時(shí)間(周)04012016020024028032080P=0.42氬氦靶向冷凍消融（targetedcryoablationofprostatecancer，TCAP）挽救性TCAP

該研究納入413例在初始放療后局部復(fù)發(fā)、再接受冷凍治療的患者，年齡為70.2±6.8歲，平均臨床分期為T2a期，前列腺特異性抗原（PSA）水平為8.5±12.8ug/mL，平均隨訪時(shí)間為24.9±28.3個(gè)月，平均Gleason評(píng)分為7分。結(jié)果顯示，隨訪期間的活檢陽(yáng)性率為4.8%，無(wú)生化進(jìn)展生存曲線見(jiàn)下表。有關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生直腸瘺0.8%，1年尿失禁發(fā)生率為6.3%，2年尿失禁發(fā)生率為0。在治療后24個(gè)月，37.8%的患者恢復(fù)性功能。由此，與傳統(tǒng)方法比較冷凍消融具有明顯補(bǔ)救性治療優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者提出：冷凍治療有待探索。2008年，國(guó)際冷凍治療在線數(shù)據(jù)庫(kù)（COLD）公布了一組目前國(guó)際上最大規(guī)模的前列腺癌冷凍治療研究5年隨訪結(jié)果。前列腺癌放射性粒子植入治療來(lái)自美國(guó)10個(gè)臨床腫瘤中心的放射腫瘤學(xué)家、美國(guó)放射學(xué)院（ACR）、美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）以及美國(guó)近距離治療協(xié)會(huì)（ABS）聯(lián)合在2010年美國(guó)紅皮雜志《IntJRadiationOncologyBiolPhys》上發(fā)表了《經(jīng)會(huì)陰永久性前列腺癌放射性粒子植入治療臨床實(shí)踐指南》：前列腺癌放射性粒子植入治療后PSA生化失敗的定義尚未確定。我院自2016年起，開(kāi)展前列腺癌放射性粒子植入治療(包括了nmCRPC)，療效有待觀察“姑息性”TURP原有姑息性TURP僅用于有排尿困難且又內(nèi)分泌治療三個(gè)月無(wú)效的病人。針對(duì)CRPC的病人，是否從中獲益，未見(jiàn)有相關(guān)報(bào)道。個(gè)人觀點(diǎn)：

對(duì)腫瘤進(jìn)展無(wú)效，本質(zhì)：極有限的減瘤操作

操作難度較大：對(duì)邊界深度識(shí)別困難。

或許對(duì)尿道出血有幫助CRPC,可否行“根治性”手術(shù)？1、CRPC與根治性手術(shù)根治性手術(shù)的適應(yīng)癥：T1-2cT3a：結(jié)合輔助內(nèi)分泌治療或放療T3b-T4：嚴(yán)格篩選后，可行根治性手術(shù)并輔以綜合治療N1：主張根治術(shù)并輔助治療2、寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的手術(shù)（≠CRPC）

沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是有以下幾條要素選擇：?轉(zhuǎn)移負(fù)荷少（骨轉(zhuǎn)移≤5個(gè)，堿性磷酸酶正常，無(wú)骨痛，無(wú)實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移)?內(nèi)分泌治療敏感（前期內(nèi)分泌治療后PSA<4）?前列腺體積大，有尿路梗阻癥狀?體能狀態(tài)好，無(wú)明顯并發(fā)病，無(wú)直腸侵犯2015年StGallen（圣加侖）共識(shí)對(duì)于原發(fā)癌灶與轉(zhuǎn)移癌灶是否接受局部治療？近2/3專家推薦寡轉(zhuǎn)移癌的患者應(yīng)接受全身治療，認(rèn)為系統(tǒng)全身治療在寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的治療中起了非常重要的作用，局部治療僅作為一種輔助治療。NCCN:

補(bǔ)救性RP是局部復(fù)發(fā)但無(wú)轉(zhuǎn)移的合適患者的治療方案CRPC，能否行外科根治手術(shù)？nmCRPC

參照手術(shù)指征mCRPC參照寡轉(zhuǎn)移的手術(shù)探索能否對(duì)CRPC進(jìn)行外科干預(yù)？“爭(zhēng)取機(jī)會(huì)”避免“過(guò)度治療”由于前列腺本身的進(jìn)展，局部復(fù)發(fā)，和/或盆腔或腹膜后淋