腫瘤與腎臟病培訓(xùn)課件

腫瘤與腎臟病背景介紹1機(jī)制探究2目錄CONTENTS治療4臨床及病理3

總結(jié)52腫瘤與腎臟病背景介紹3腫瘤與腎臟病背景介紹1879年，Sutton等對9名霍奇金病人行尸檢，5名有淋巴瘤腎臟浸潤；1922年，Galloway首次報道惡性腫瘤與腎小球疾病的關(guān)系-------霍奇金病伴腎病綜合征。1966年，Lee首次進(jìn)行了令人信服的臨床病理研究，101個10年中表現(xiàn)為NS的病人，11%伴有腫瘤，比同齡組腫瘤的發(fā)病率高出了10倍。4腫瘤與腎臟病背景介紹腎臟及腎外腫瘤均可直接或間接導(dǎo)致腎臟損害，輕則只表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎病綜合征，重則急、慢性腎功能不全。腫瘤患者同樣是腎臟病的高危人群！

5腫瘤與腎臟病背景介紹1、腫瘤與腎臟病變的臨床表現(xiàn)在時間上密切相關(guān)。2、腫瘤得到緩解或完全去除后，腎病亦得到緩解。3、腫瘤復(fù)發(fā)時，腎病亦伴隨復(fù)發(fā)。4、腎小球上證實(shí)有腫瘤抗原和相關(guān)抗體的存在。依據(jù)6腫瘤與腎臟病背景介紹1.非實(shí)體瘤

血液系統(tǒng)腫瘤：最常見

白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等2.實(shí)體瘤

肺、胃腸道、乳腺、婦科腫瘤；甲狀腺、腎上腺、皮膚的惡性腫瘤等3.良性腫瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤、子宮平滑肌瘤等引發(fā)腎臟病的腫瘤7腫瘤與腎臟病機(jī)制探究

腫瘤如何損傷腎臟？8腫瘤與腎臟病機(jī)制探究

腎外腫瘤浸潤腎臟或是腫瘤轉(zhuǎn)移累及腎臟導(dǎo)致腎臟受損腫瘤產(chǎn)生各種因子、免疫復(fù)合物，誘發(fā)腎臟病腫瘤的代謝產(chǎn)物及其治療過程所致的腎臟損害9腫瘤與腎臟病腎外腫瘤浸潤腎臟或是腫瘤轉(zhuǎn)移累及腎臟導(dǎo)致腎臟受損腫瘤可以經(jīng)過血液、淋巴或直接蔓延而浸潤腎組織，導(dǎo)致腎小球、小管、間質(zhì)、血管、輸尿管及腎周組織受損，以惡性淋巴瘤、白血病多見。Richmond報道腎實(shí)質(zhì)的侵犯率：淋巴肉瘤49%、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤46%、霍奇金病13%；白血病腎侵犯率：52%。實(shí)體腫瘤中以肺癌最易發(fā)生腎轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為13.2%。當(dāng)然，一些腫瘤生長在腹腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致尿路梗阻，而引發(fā)腎損害，比如前列腺、膀胱的腫瘤。10腫瘤與腎臟病腫瘤產(chǎn)生各種因子、免疫復(fù)合物，誘發(fā)發(fā)腎臟病1.腫瘤是重要的抗原來源，它可促使體內(nèi)特異性抗體產(chǎn)生，抗原抗體復(fù)合物沉積在腎組織導(dǎo)致腎小球病變。2.腫瘤抗原還可能對腎小球基底膜有高親和力，沉積在基底膜參與原位復(fù)合物的形成。

------腫瘤伴發(fā)腎臟病的患者在GBM、上皮細(xì)胞下有電子致密物沉積、足突融合3.腫瘤導(dǎo)致腎臟損害的免疫學(xué)機(jī)制。11腫瘤與腎臟病腫瘤導(dǎo)致腎臟損害的免疫學(xué)機(jī)制是體液免疫及細(xì)胞免疫體液免疫：腫瘤相關(guān)抗原刺激宿主產(chǎn)生抗腫瘤抗體，抗原抗體復(fù)合物在腎小球沉積而致病。主要抗原：CEA（癌胚抗原）、EB病毒、非腫瘤性自身抗原等，見于肺、胃腸道、乳腺等實(shí)體瘤。細(xì)胞免疫：可能與T細(xì)胞數(shù)量與功能紊亂有關(guān)，多見于淋巴瘤、白血病患者。淋巴因子分泌增多或異常致血管通透性增加和蛋白尿。12腫瘤與腎臟病腫瘤代謝異常引起的腎損害高鈣血癥高尿酸血癥低鉀血癥13腫瘤與腎臟病高鈣血癥損傷腎臟發(fā)生率占惡性腫瘤10~20%，最高達(dá)50%PTH增高：甲狀旁腺癌、肺癌、胰腺癌PTH不高：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、何杰金等可能因1、腫瘤細(xì)胞溶骨性轉(zhuǎn)移2、異位分泌甲狀旁腺素或維生素D樣物質(zhì)3、破骨細(xì)胞激活因子或前列腺素

14腫瘤與腎臟病高鈣血癥損傷腎臟高鈣血癥兒茶酚胺↑間質(zhì)性腎炎和腎纖維化腎血管收縮腎血流量減少刺激抑制鈉轉(zhuǎn)運(yùn)血管加壓素腎濃縮功能減退遠(yuǎn)端腎小管排酸、產(chǎn)氨減少腎小管酸中毒腎鈣質(zhì)沉著腎血管15腫瘤與腎臟病高鈣血癥處理補(bǔ)充液體，增加尿鈣排出降鈣藥物的應(yīng)用----利尿劑：減少鈣的重吸收?？捎民崂騽哼蝗?0~200mgivgtt。禁用噻嗪類利尿劑，可致血鈣升高----糖皮質(zhì)激素：減少腸道鈣吸收，減少骨溶解，可用強(qiáng)的松15~20mgQ8h或氫考300mg/d，起效慢：約需一周對腫瘤所致的高鈣有效，PTH（甲狀旁腺）增高引起者無作用。----光輝霉素：適用于惡性腫瘤引起的骨溶解增加而發(fā)生的高血鈣，用法：10~25ug/kgivgtt，每月1~2次，起效較快，1~2天----降鈣素：抑制骨溶解，增加腎臟鈣清除。用法：1~5MCR單位/kg/天，im或ivgtt，起效快----EDTA（依地酸鈣鈉）、雌激素、磷酸鹽制劑、消炎痛；選取用無鈣或低鈣透析液透析16腫瘤與腎臟病高尿酸血癥損傷腎臟原因：腫瘤細(xì)胞的生長、破壞；放療、化療后腫瘤細(xì)胞大量崩解、核酸分解急性淋巴細(xì)胞白血?。?倍粒細(xì)胞性白血病、淋巴瘤：2倍

17腫瘤與腎臟病低鉀血癥損傷腎臟腫瘤伴ACTH，腎素，醛固酮分泌增多，尿排鉀增多腸道腫瘤使鉀由腸道丟失腫瘤晚期，鉀攝入不足

持續(xù)性低血鉀可致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性和腎間質(zhì)損害。18腫瘤與腎臟病腫瘤治療對腎臟的損害放射性腎炎腫瘤溶解綜合征化療藥物的腎臟損害

19腫瘤與腎臟病放射性腎炎后腹膜淋巴瘤盆腔腫瘤腎區(qū)照射放射性腎炎潛伏期：6月-12月逐漸出現(xiàn)高血壓，腎損害、進(jìn)行性腎功下降20腫瘤與腎臟病放射性腎炎腎臟受到電離輻射后會出現(xiàn)組織壞死、萎縮和硬化，為非炎癥性緩慢進(jìn)行性腎臟疾病。以高血壓及腎臟纖維化為特點(diǎn)。其程度與放療劑量有關(guān)：如果對于腫瘤患者在5周內(nèi)接受放療超過23Gy，就有可能出現(xiàn)放射性腎炎。21腫瘤與腎臟病放射性腎炎治療：以降壓為主。實(shí)驗(yàn)室顯示：ACEI類和激素單用或聯(lián)合均能改善腎臟病變。預(yù)防：控制照射總劑量，應(yīng)<23Gy；腎臟部位用鉛板保護(hù)；充分水化、適量應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，減輕腫瘤溶解所致腎臟損傷22腫瘤與腎臟病腫瘤溶解綜合征主要出現(xiàn)于化療后大量細(xì)胞破壞后臨床?？梢姡孩偌毙阅蛩嵝阅I?、诟吡籽Y、高鉀血癥③急性腎小管壞死

23腫瘤與腎臟病腫瘤溶解綜合征的發(fā)病機(jī)制腫瘤細(xì)胞溶解：細(xì)胞內(nèi)核酸大量釋放，在黃嘌呤氧化酶作用下轉(zhuǎn)化為次黃嘌呤、黃嘌呤，最終生成尿酸，產(chǎn)生高尿酸血癥，尿酸結(jié)晶沉積于腎小管以及腫瘤細(xì)胞腎浸潤，導(dǎo)致腎功能不全。細(xì)胞破壞：細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放，同時腎功能不全、鉀離子排泄障礙導(dǎo)致髙鉀血癥。細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽釋放：產(chǎn)生高磷酸血癥，繼發(fā)磷酸鈣沉積，導(dǎo)致腎功能不全。低鈣血癥：磷與鈣結(jié)合以磷酸鹽形式沉積，導(dǎo)致低鈣血癥，神經(jīng)肌肉興奮性增高、感覺遲鈍。24腫瘤與腎臟病腫瘤溶解綜合征的臨床表現(xiàn)高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、腎功能不全高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高，肌肉抽搐。皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎損害髙鉀血癥：疲乏無力，肌肉酸痛、心率失常，甚至心臟驟停上述表現(xiàn)可在化療后6h-5d內(nèi)出現(xiàn)，多數(shù)患者在1-3d發(fā)生，以驟然39-40℃高熱起病。25腫瘤與腎臟病腫瘤溶解綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)腫瘤溶解綜合征Cairo-Bishop診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)尿酸≥467μmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%鉀≥6mmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%磷酸鹽兒童≥2.1mmol/L，成人≥1.45mmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%鈣≤1.75mmol/L，或較基礎(chǔ)值減少25%26腫瘤與腎臟病腫瘤溶解綜合征危險程度腫瘤類型發(fā)病情況高度

伯杰特淋巴瘤,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤,T－細(xì)胞急性淋巴母細(xì)胞白血病，其它急性白血病常見中度

惡性淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤，中度乳腺癌，小細(xì)胞肺癌，生殖細(xì)胞腫瘤，（睪丸、卵巢）已公認(rèn)但較少發(fā)生

低度Merkel細(xì)胞癌，成神經(jīng)管細(xì)胞瘤，胃腸道腺癌僅個別發(fā)生27腫瘤與腎臟病腫瘤溶解綜合征的防治治療惡性腫瘤過程中，警惕腫瘤溶解綜合征

①化療前腫瘤增殖迅速伴高尿酸血癥糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂（必要時透析糾正）充分水化，保證足夠尿量（＞3L/d，靜脈補(bǔ)液）化療前3天給予“別嘌呤醇”200～300mg/天堿化尿液，尿PH＞7

在水、電解質(zhì)及尿酸水平糾正后化療②化療前血尿酸正常充分水化，靜脈補(bǔ)液治療前2天給予“別嘌呤醇”200mg/天堿化尿液28腫瘤與腎臟病化療藥物的腎臟損害

順鉑—金屬類絡(luò)合物，對實(shí)體瘤，睪丸瘤，卵巢轉(zhuǎn)移癌有顯效。對腎損害十分嚴(yán)重，近端腎小管損傷為主

細(xì)胞空泡化：細(xì)胞水腫，上皮脫落，管腔擴(kuò)張，透明管型蛋白尿，尿酶增高，鎂離子丟失（低鎂血癥）尿酸化功能下降，甚至急性小管壞死一般劑量下---可逆劑量過大---腎衰30腫瘤與腎臟病化療藥物的腎臟損害

甲氨蝶呤主要由腎臟排泄，大劑量時腎毒性增加，可引起小球?yàn)V過率下降，近端腎小管壞死；白介素—2（Il—2）、干擾素（IFN）可引起免疫復(fù)合物性腎小球疾病環(huán)磷酰胺可誘發(fā)膀胱癌和腎盂癌31腫瘤與腎臟病臨床及病理臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)多樣性32腫瘤與腎臟病腫瘤伴腎損害的機(jī)制和臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制腎臟病變臨床表現(xiàn)腫瘤直接損害浸潤性腎損傷缺血性腎病/血栓梗阻性腎病ARF、尿檢異常高血壓、ARF、CRF、HUSARF、CRF免疫介導(dǎo)腎小球腎炎膜性腎病、微小病變、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病血管炎腎病綜合征、蛋白尿急進(jìn)性腎炎綜合征代謝異常低鉀性腎病高鈣性腎病淀粉樣變性、管型腎病、單克隆免疫球蛋白沉積病腎小管功能障礙ARF腎病綜合征、ARF、CRF33腫瘤與腎臟病腫瘤導(dǎo)致腎損害的機(jī)制和臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制腎臟病變臨床表現(xiàn)放射和藥物性腎損害造影劑腎損害腫瘤溶解綜合征ARFARF、腎小管功能障礙（Fanconi綜合征、水電解質(zhì)紊亂）其他血栓性微血管病DIC導(dǎo)致腎損害劇烈嘔吐肝腎綜合征ARF、尿檢異常、HUSARFARF、電解質(zhì)紊亂ARF34腫瘤與腎臟病腫瘤伴腎臟病的病理表現(xiàn)腫瘤相關(guān)性腎臟病變類型與腫瘤的關(guān)系腎臟病變類型常見腫瘤膜性腎病肺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌微小病變霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、間皮瘤膜增生性腎小球腎炎白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤局灶節(jié)段性腎小球硬化白血病、淋巴瘤35腫瘤與腎臟病腫瘤相關(guān)性腎臟病變類型與腫瘤的關(guān)系腎臟病變類型常見腫瘤IgA腎病肺癌、肝癌、淋巴瘤新月體腎炎肺癌系統(tǒng)性淀粉樣變性骨髓瘤（AL型）、Hodgkin病、巨球蛋白血癥、胰癌（尤其腎胰癌）冷球蛋白血癥性腎損害慢性淋巴細(xì)胞性白血病管型腎病多發(fā)性骨髓瘤單克隆免疫球蛋白沉積病多發(fā)性骨髓瘤免疫管狀腎小球病淋巴瘤溶血尿毒癥綜合征胃癌36腫瘤與腎臟病診斷NS時注意排除腫瘤因素腫瘤引起腎臟病可能是多種的，腎病綜合征比較常見。對于中、老年腎病綜合征，尤其是病理類型：膜性腎病，微小病變，要積極尋找繼發(fā)原因：排除實(shí)體瘤、血液系統(tǒng)腫瘤。37腫瘤與腎臟病治療38腫瘤與腎臟病腫瘤的治療探尋其余關(guān)鍵因子明確診斷后盡可能早期手術(shù)治療，手術(shù)前作好充分準(zhǔn)備選擇合理有效的治療方案，化療或放療，針對具體患者調(diào)整劑量，盡量做到個體化治療腫瘤時注意監(jiān)測藥物副作用多數(shù)腎病可隨腫瘤的緩解而緩解39腫瘤與腎臟病腎病的治療探尋其余