中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題培訓(xùn)課件

中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題全國捐獻(xiàn)總數(shù)：15149例捐獻(xiàn)大器官數(shù)：42266例26.3%2中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題公民逝世后捐獻(xiàn)已成為我國腎移植供體主要來源自2015年以來，DD腎移植迅速發(fā)展2017年較2016年增長25.1%3中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題60萬透析患者我國慢性腎病患者1.195億，總患病率10.8%截至2017年底，我國接受血液透析的患者數(shù)為510101人，接受腹膜透析者為86264人總計(jì)60萬，較2016年增加84531人（血透72405人+腹透12126人）過去5年，每年腎移植患者5000-11000名（2017年，10793例）1萬例腎移植我國腎臟病的現(xiàn)狀:稀缺的器官移植資源中國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)4中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題供者因素腫瘤感染020103DD時(shí)代面臨的問題5中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題擴(kuò)大供體器官來源DCD供體增加ECD供體增多PNF和DGF風(fēng)險(xiǎn)較高如何選擇、維護(hù)、保存、修復(fù)供腎因素標(biāo)準(zhǔn)供者(SCD)①年齡10~59歲②死亡原因?yàn)榉悄X血管疾?、垩◆?33μmol/L④無高血壓擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者(ECD)①年齡＞60歲②年齡50~59歲，符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)死因?yàn)槟X血管疾病血肌酐＞133μmol/L高血壓中國公民逝世后捐獻(xiàn)供器官功能評(píng)估和維護(hù)專家共識(shí)2016版.中華移植雜志(電子版),2016,10(4):145-153.6中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題不同年齡段供者供腎，在各年代的廢棄率據(jù)美國OPTN年報(bào)統(tǒng)計(jì)，65歲以上尸體供者的供腎，在移植后隨訪期間失功率最高研究顯示，供者年齡超過60歲，DCD移植腎5年存活率顯著下降OPTNAnnualReport,2016.SummersDM,etal.Lancet,2010.供者因素-年齡7中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題接受超重、肥胖供者供腎，移植后DGF風(fēng)險(xiǎn)明顯升高BMI>30是DGF的高危因素DGF百分比(%)P<0.0001ArshadA,etal.TransplInt,2018.WeissenbacherA,etal.Transplantation,2012.供者因素-BMI8中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題供者死于心腦血管意外，以及患有高血壓病史是移植腎失功的主要風(fēng)險(xiǎn)因素此類供者的器官移植后，移植物存活率，尤其是遠(yuǎn)期存活率顯著降低LeeS,etal.TransplantProc,2010供者因素風(fēng)險(xiǎn)比腦死亡原因?yàn)镃VA2.37(1.34-4.19)╆原發(fā)性高血壓2.42(1.34-4.37)╆風(fēng)險(xiǎn)n(%)移植物存活率(%)1y5y10y供者無HTN或CVA171(57.2)95.892.286.8供者患有HTN或CVA128(42.8)93.786.462.0HTN：高血壓；CVA：心血管意外供體因素增加移植失功風(fēng)險(xiǎn)╆P(guān)<0.05供體危險(xiǎn)因素移植后的移植物存活移植物存活率時(shí)間(月)供者無HTN或CVA供者患有HTN或CVA供者因素-心腦血管疾病史9中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題受體術(shù)前透析時(shí)間≥12個(gè)月(P=0.060，OR=15.060)、腦血管疾病死亡供體(P=0.022，OR=39.652)、供體術(shù)前SCr≥177μmol/L(P=0.008，OR=57.148)為DGF獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.ShaoMJ,etal.ChinMedJ(Engl),2012.危險(xiǎn)因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤WaldPOR術(shù)前透析時(shí)間≥12個(gè)月2.7121.4143.5410.06015.060腦出血死亡供者3.6801.6065.2480.02239.652供者SCr≥177μmol/L4.0461.5316.9850.00857.148常數(shù)項(xiàng)-18.2677.8345.4360.0200.000Logistic回歸分析DGF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素供者因素-血肌酐水平10中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題相關(guān)研究指出：應(yīng)用去甲和心肺復(fù)蘇是DGF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.001)因素ShaoMJ,etal.ChinMedJ(Engl),2012.項(xiàng)目IGF(n=33)DGF(n=23)p值供者DCD(mean±SD)20.2±2.824.7±3.8<24.9(n(%)31(93.9)7(30.4)<0.001≥24.9(n(%)2(6.1)16(69.6)術(shù)前透析(月)(mean±SD)7.6±4.918.0±8.2<12個(gè)月(n(%)29(87.9)6(26.1)<0.001≥12個(gè)月(n(%)4(12.1)17(73.9)透析類型(n(%)血液透析23(69.7)22(95.7)0.039腹膜10(30.3)1(4.3)腦死亡的原因(n(%)外傷原因24(72.7)10(43.5)0.027自發(fā)性疾病9(27.3)13(56.5)CPR(是/否,n)1/3211/12<0.001去甲腎上腺素3/306/17<0.001供體肌酐(mean±SD)(mg/dl)74.8±26.0185.5±96.6<2(n(%)32(97.0)10(43.5)<0.001≥2(n(%)1(3.0)13(56.5)術(shù)前感染(是/否,n)2/3110/130.002供者因素-強(qiáng)心藥物應(yīng)用和心肺復(fù)蘇史11中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題供者低血壓的嚴(yán)重程度能更好的預(yù)測(cè)DGF發(fā)生Transplantation,2008.數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或百分比的形式呈現(xiàn)NDGF(%)eGFRat6mo(Ml/min/1.73m2)eGFRat1yr(Ml/min/1.73m2)SBP<60的持續(xù)時(shí)間≤20min7135.249.9±26.850.3±24.6>20min3758.857.6±30.545.1±29.0P0.0670.280.52SBP<70的持續(xù)時(shí)間≤20min6435.950.7±27.250.5±24.9>20min4454.556.6±33.945.0±28.1P0.0750.410.17供者因素-低血壓12中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題冷缺血時(shí)間超過12小時(shí)，DCD移植腎5年存活率顯著下降冷缺血時(shí)間超過12小時(shí)，移植后eGFR顯著降低SummersDM,etal.Lancet,2010.供者因素-冷缺血時(shí)間13中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題01020304供腎功能與活檢機(jī)械灌注灌注相關(guān)參數(shù)臨床和組織學(xué)的綜合評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)對(duì)措施-供腎質(zhì)量評(píng)估與維護(hù)14中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題腎臟活檢(每個(gè)腎臟至少獲取25個(gè)腎小球)顯示約5-20%的腎小球硬化，器官可進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)移植腎小球硬化超過20%時(shí)，應(yīng)基于腎功能作出決策Remuzzi評(píng)分MAPI評(píng)分慢性移植物損傷評(píng)分(CADI)2016年Banff評(píng)分供腎穿刺活檢15中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題機(jī)械灌注：LifePort清除殘存血栓降低灌注阻力疏通腎微循環(huán)評(píng)估腎臟質(zhì)量增加邊緣供腎的利用率降低DCD供腎DGF發(fā)生率可靠的低溫機(jī)器灌注保存、運(yùn)輸16中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題26.5051015202530IncidenceofDGF(%)20.8p=0.05冷藏保存機(jī)械灌注02468101214MeandurationofDGF(days)p=0.04冷藏保存機(jī)械灌注1310DGF發(fā)生率（%）DGF持續(xù)時(shí)間（d）MoersC,etal.NEnglJMed,2009.MoersC,etal.NEnglJMed,2012.機(jī)械灌注顯著降低DGF發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間17中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題1Year3Yearsp=0.04機(jī)械灌注顯著提高移植腎1年、3年存活率MoersC,etal.NEnglJMed,2009.MoersC,etal.NEnglJMed,2012.18中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題機(jī)械灌注參數(shù)(阻力指數(shù))是評(píng)估DCD/ECD供腎的質(zhì)量的好工具，且可預(yù)測(cè)移植后DGF和1年移植物功能G.Chen,etal.2015ATC.Abstractnumber:

1377DGF發(fā)生率p<0.05RI＞0.4RI≤0.4N=22N=36移植腎vs.廢棄腎：1h阻力指數(shù)(RI)顯著更低1h流速顯著更高(p<0.05)高RI組vs.低RI組：DGF發(fā)生率、1年血清肌酐水平均顯著更高機(jī)械灌注參數(shù)19中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題機(jī)械灌注參數(shù)與灌注時(shí)間-我院經(jīng)驗(yàn)灌注時(shí)間＞2小時(shí)＞12小時(shí)RI(mmHg/mL.min)＜0.350.35～0.50.5～0.6>0.6＜0.5RI和流量無明顯改善流量(mL/min)＞10060～10050～80＜50＞80建議腎臟質(zhì)量良好，建議根據(jù)手術(shù)時(shí)間需要，隨時(shí)終止灌注延長灌注時(shí)間至3～4小時(shí)后移植延長灌注時(shí)間至5～8小時(shí)延長灌注時(shí)間至8～12小時(shí)可以移植舍棄供腎20中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題DDS評(píng)分系統(tǒng)——預(yù)測(cè)DGF及移植后3月和12月的腎功能Nyberg評(píng)分——評(píng)估DGF風(fēng)險(xiǎn)及移植腎存活情況KDRI評(píng)分——預(yù)測(cè)移植腎存活時(shí)間，有助于挑選合適受者DRS評(píng)分——預(yù)測(cè)移植腎中位存活時(shí)間、5年腎存活率Irish列線圖——預(yù)測(cè)移植腎DGF發(fā)生概率Pessione評(píng)分ICH評(píng)分綜合評(píng)分系統(tǒng)21中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題ICH評(píng)分＜28.3的患者10年移植物生存率更高(85%vs65%,LogRankTest

p=0,0001)1評(píng)分=(供者年齡x0.5)+(總組織學(xué)評(píng)分x3.4)M.Fiorentino,etal.2015ATC.Abstractnumber:

655J.Bank,etal.2015ATC.Abstractnumber:

871ICH：IntegratedClinical-Histological(綜合臨床組織學(xué))P=0.0001累計(jì)生存率時(shí)間(年)邊緣供者評(píng)分系統(tǒng)與1年GFR受損(P＜0.0005)顯著相關(guān)2f-DGF：功能定義移植腎功能延遲恢復(fù)供者年齡不匹配程度(2DR或1DR/2B)f-DGF1年GFR較差的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素綜合評(píng)分系統(tǒng)22中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題供者因素腫瘤感染020103DD時(shí)代面臨的問題23中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題我國2015-2016年DDI相關(guān)嚴(yán)重不良事件感染部位例數(shù)器官感染22切口感染5血行感染16狂犬病245（死亡18例）DDI相關(guān)嚴(yán)重不良事件定義：為因DDI接受二次手術(shù)、移植物切除和受者死亡結(jié)果顯示，在此期間11家中心共有4419例肝腎移植受者，發(fā)生DDI相關(guān)嚴(yán)重不良事件45例，發(fā)生率為1.02％感染病原體例數(shù)細(xì)菌（41例）耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌17（85.4％）耐萬古霉素腸球菌7耐碳青霉烯銅綠假單孢菌5耐碳青霉烯大腸埃希菌4耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌4耐甲氧西林金黃色葡萄球菌3凝固酶陰性葡萄球菌1真菌（5例）念珠菌4病毒（2例）狂犬病毒2合計(jì)（48例）由于本次調(diào)查以嚴(yán)重不良事件為對(duì)象，HBV、HCV及結(jié)核等DDI事件可能存在漏報(bào)25中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題供者來源狂犬病病毒感染中國是世界狂犬病發(fā)病率第二國家狂犬病是由狂犬病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病具有極高致死率(幾乎100%)只有省市級(jí)疾控中心可以檢測(cè)26中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題供者來源狂犬病病毒感染國外狂犬病病毒感染案例LocationyeartransplantedorganUSA1978Cornea(1)France1979Cornea(1)Thailand1981Cornea(2)India1987/1988Cornea(2)Iran1994Cornea(2)USA2004Liver(1),kidney(2)，iliacartery(1)Germany2005Lung(1)，kidney(1)，kidney-pancreas(1)USA2013Kidney(2)我國狂犬病病毒感染案例LocationyeartransplantedorganChina（北京）2015kidney(2)Cornea(2)China（湖南）2015Liver（1）kidney(2)China（北京）2018Liver（1）kidney(2)其它地區(qū)？？？。。。。。。27中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題供者來源狂犬病病毒感染國外40年發(fā)生供者來源狂犬病16例。近5年無新發(fā)病例。國內(nèi)近3年發(fā)生8例（賠償近千萬）。病因不明的兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者禁用和慎用國外國內(nèi)時(shí)間近40年近3年接受狂犬病供者器官2210發(fā)生狂犬病168死亡168未發(fā)生狂犬病62（1例死于肺炎）28中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題美國供體感染HIV事件數(shù)據(jù)來源至美國疾病傳播咨詢委員會(huì)（DTAC）2015年報(bào)告事件時(shí)間HIV1985社區(qū)相關(guān)MRSA1997HCV2000克氏錐蟲(T.cruzi)2001&2006淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒(LCMV)WI2003,MA/RI2005,MA2008狂犬病毒2004,2005,2013肺結(jié)核2008球孢子菌病2009ESBL大腸桿菌2010HIV活體供者2010巴拉姆希阿米巴2010KPC肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶2012OXA-48肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶201429中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題臺(tái)灣供者來源HIV感染2011年8月23日臺(tái)灣新竹37歲男性HIV患者捐獻(xiàn)器官30中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題1臨床評(píng)估包括體格檢查和必要的輔助檢查，監(jiān)測(cè)供者生命體征，識(shí)別供者可能發(fā)生感染的表現(xiàn)體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注體表有無膿腫、潰瘍、淋巴結(jié)腫大、創(chuàng)傷部位或傷口及引流液等有無感染表現(xiàn)對(duì)于有手術(shù)或外傷病史的供者應(yīng)明確有無腸內(nèi)容物的溢出，有無明顯的膿液或感染的器官或血管等。檢查供者體表有無針眼、紋身、耳洞或身體穿洞等情況對(duì)可能發(fā)生感染的部位和(或)捐獻(xiàn)的器官進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查供者的臨床評(píng)估潛在捐獻(xiàn)者往往處于或?yàn)l臨腦死亡狀態(tài)，大部分需要在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)維護(hù)。其基礎(chǔ)疾病的病理狀態(tài)、使用呼吸機(jī)等各類侵入性操作與治療手段，均為發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素，且病原體可能是多重耐藥菌(MultidrugResistantOrganism，MDRO)。因此，在完成快速評(píng)估后、捐獻(xiàn)實(shí)施前，對(duì)供者進(jìn)行感染的預(yù)防、篩查及治療十分重要，是ICU內(nèi)供者維護(hù)的必要環(huán)節(jié)。感染的防治建議常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、CRP、PCT、G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)，根據(jù)病史酌情選做隱球菌莢膜多糖抗原和IGRAs等。病毒檢測(cè)：HIV抗體；HBV的血清學(xué)檢測(cè)；HCV抗體；梅毒螺旋體和非梅毒螺旋體檢測(cè)；巨細(xì)胞病毒(CMV)抗體；EB病毒抗體建議第一時(shí)間留取供者的外周血、尿液、氣道分泌物進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，必要時(shí)可采集組織、腦脊液、引流液、胸腹水或肺泡灌洗液等標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢查實(shí)驗(yàn)室篩選感染的供者現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、手術(shù)和外傷史。特別關(guān)注是否有感染性疾病、血制品的應(yīng)用、疫苗的接種及職業(yè)暴露情況、非法藥物的使用史，冶游史，有無監(jiān)禁史以及與動(dòng)物的接觸史等。注意供者的旅游史，尤其是地方性感染暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

供者的病史詢問234供者來源感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估31中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題感染供體器官捐獻(xiàn)禁忌癥1多重耐藥菌特別是耐碳青霉烯腸桿菌菌血癥2活動(dòng)性結(jié)核3未經(jīng)治療的細(xì)菌或真菌膿毒癥(如念珠菌血癥)4地方流行性真菌病的活動(dòng)性感染(如芽生菌、孢子菌、組織

孢漿菌)5未經(jīng)治療的梅毒6潛在的中樞性感染：不明原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染(腦炎、腦膜炎)、單純皰疹病毒性腦炎或其他腦炎、曾有多瘤病毒JCV感染的病史、WNV感染、狂犬病、克雅氏病、未經(jīng)治療的隱球菌感染、其他真菌或病毒性腦炎7活動(dòng)性病毒血癥：皰疹病毒(HSV、CMV、VZV)、急性EBV

感染(單核細(xì)胞增多癥)8活動(dòng)性肝炎(甲型肝炎必須排除，乙型肝炎、丙型肝炎的供

者器官使用必須獲得知情同意)9血清學(xué)或分子學(xué)診斷人類嗜T細(xì)胞病毒(HTLV-1／2)感染10未經(jīng)治療的寄生蟲感染(克氏錐蟲、利什曼原蟲、圓線蟲)

11HIV感染(血清學(xué)或分子學(xué)診斷)32中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題供者因素腫瘤感染020103DD時(shí)代面臨的問題33中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題1965年，美國報(bào)道了第一例從供體傳播至受者的腫瘤：

乳腺癌供體來源自妻子，受者是丈夫，移植后5個(gè)月死于乳腺癌全身轉(zhuǎn)移供者來源性器官移植后腫瘤34中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題Am.J.Transplant.

2018Jul;18(7)“一乳癌供者致三移植受者喪命”肺移植受者2007年4月器官移植2008年8月轉(zhuǎn)移性腺癌2009年8月去世左腎移植受者肝移植受者右腎移植受者2010年1月告知肺受者患癌消息2007年4月器官移植2013年5月轉(zhuǎn)移性乳腺癌2013年7月去世2007年4月器官移植2010年1月告知肺受者患癌消息2011年9月轉(zhuǎn)移性乳腺癌2014年10月去世2007年4月器官移植2010年1月告知肺受者患癌消息2011年7月轉(zhuǎn)移性乳腺癌2017年4月存活2018年7月6日，《美國移植雜志》刊發(fā)了一個(gè)器官移植的“特別”案例報(bào)告。過DNA微衛(wèi)星檢測(cè)確定4名受者的乳腺癌均來源于供體器官。35中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題外側(cè)腎內(nèi)側(cè)腎雙腎移植術(shù)后4月，無明顯誘因出現(xiàn)間斷血尿腎功能良好膀胱鏡：?jiǎn)蝹?cè)移植腎出血B超示：內(nèi)側(cè)腎9.9x8.7cm，其內(nèi)可見7.2x6.7cm低回聲，外側(cè)腎7.7x3.2cm，未見異?；芈旵T：內(nèi)側(cè)腎團(tuán)塊狀不均勻強(qiáng)化密度影，約6.2x7.3cm，其內(nèi)見小斑片狀無強(qiáng)化區(qū)和多發(fā)迂曲供血小動(dòng)脈手術(shù)切除雙移植腎病理回報(bào)：

具有上皮樣形態(tài)的高度惡性腫瘤，結(jié)合免疫表型，符合橫紋樣腫瘤嬰兒供腎中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（橫紋樣腫瘤）病史影像學(xué)治療供者來源性器官移植后腫瘤感謝華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所提供病例分享36中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代面臨的問題供者來源性器官移植后腫瘤04病史男性39歲，腎移植術(shù)后9個(gè)月B超提示：移植腎內(nèi)三個(gè)低回聲團(tuán)塊，大小約3.7x3.2cm