電梯定期檢驗申請表

使用單位名稱（蓋章）使用單位聯(lián)系人使用單位地址使用單位聯(lián)系人手機使用單位安全管理人員使用單位安全管理人員手機維保單位緊急救援電話維保單位聯(lián)系人維保單位聯(lián)系手機檢驗依據(jù)1.《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》；2.TSGT7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——曳引與強制驅(qū)動電梯》及第1、2及3號修改單；TSGT7004-2012《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——液壓電梯》及第1、2及3號修改單；TSGT7005-2012《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——自動扶梯與自動人行道》及第1、2及3號修改單；TSGT7006-2012《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則——雜物電梯》及第1、2號修改單；收費依據(jù)和規(guī)定1.收費依據(jù)：浙價費[2011]249號文件、浙價費[2004]165號、浙政發(fā)[2008]66號文件和嘉財綜〔2015〕655號文件；2.收費規(guī)定：受檢單位應(yīng)在檢驗完畢10個工作日內(nèi)付清檢驗費用；3.檢驗報告查詢及繳費網(wǎng)址：

右側(cè)“特種設(shè)備綜合管理系統(tǒng)”申請單位聯(lián)系人（簽字）電話年月日檢驗單位接收人（簽字）年月日檢驗機構(gòu)聯(lián)系地址和咨詢電話：區(qū)劃檢驗單位地址咨詢電話區(qū)劃檢驗單位地址咨詢電話投/申訴電話：申請檢驗設(shè)備一覽表序號申報類別設(shè)備名稱檢驗合格到期日期設(shè)備使用地點出廠編號（產(chǎn)品編號）檔案編號（特檢院）最近一次制動試驗日期本次制動試驗注意事項（此頁報檢時可不提供）一.實施現(xiàn)場檢驗時應(yīng)具備下列檢驗條件：1.機房空氣溫度應(yīng)保持在5～40℃之間，濕度應(yīng)保持在電梯及檢驗所允許的范圍內(nèi)；2.電網(wǎng)輸入電壓應(yīng)正常，電壓波動應(yīng)在額定電壓值±7%的范圍內(nèi)；3.環(huán)境空氣中不應(yīng)含有腐蝕性和易燃性氣體及導(dǎo)電塵埃，特種電梯工作環(huán)境中腐蝕性和易燃性氣體及導(dǎo)電塵埃不應(yīng)超過該電梯額定指標；4.檢驗現(xiàn)場（主要指機房、轎頂、底坑）應(yīng)清潔，不應(yīng)有與電梯工作無關(guān)的物品和設(shè)備，相關(guān)現(xiàn)場應(yīng)放置表明正在進行檢驗的警示牌。

電梯受檢單位及維護保養(yǎng)等相關(guān)單位應(yīng)當向檢驗機構(gòu)提供有關(guān)的技術(shù)資料,并安排相關(guān)的專業(yè)人員到現(xiàn)場配合檢驗。二.申請電梯定期檢驗督檢驗需要提交的資料：1.檢驗申請表或協(xié)議（原件或電子版）；2.自檢報告（原件或電子版）；3.電梯維護保養(yǎng)合同或證明文件（復(fù)印件加蓋公章或電子版）；4.特殊情況下需要的技術(shù)文件(如有應(yīng)提供原件或復(fù)印件加蓋公章或電子版)；(所提供資料為復(fù)印件的，應(yīng)當加蓋受檢單位的公章；提交的資料如有變更，受檢單位應(yīng)當及時通知檢驗機構(gòu))申請單位應(yīng)按照國家特種設(shè)備的有關(guān)法律、法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范和標準的規(guī)定，做好相關(guān)的準備工作。1.電力驅(qū)動的曳引式與強制式電梯定期檢驗中的“額定速度小于3m/s電梯的限速器校驗”；對使用年限不超過15年的限速器應(yīng)當每兩年校驗一次，對使用年限超過15年的限速器應(yīng)當每年校驗一次，申請單位應(yīng)做好相關(guān)的準備工作；2.電梯定期檢驗中的“制動試驗”項目，自2017年10月1日起，對安裝監(jiān)督檢驗合格使用5年及以上的曳引與強制式乘客電梯依據(jù)設(shè)備定檢周期所在年份進行試驗；對2017年9月30日（含）前，已經(jīng)使用5年及以上的曳引與強制式乘客電梯，檢驗機構(gòu)可根據(jù)實際情況分批進行，最遲在2020年9月30日（含）前完成，申請單位應(yīng)做好相關(guān)的準備工作。四．檢驗機構(gòu)收到企業(yè)申請材料當場或5個工作日內(nèi)完成申請材料的受理工作出具《檢驗檢測受理回執(zhí)單》，材料不齊或者不符合法定形式的，當場或郵寄退回材料，出具《檢驗檢測受理反饋單》。接收申請的，業(yè)務(wù)受理后5個工作日內(nèi)安排檢驗計劃，請您根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)標準要求提前做好相關(guān)現(xiàn)場準備。檢驗單位應(yīng)按照相關(guān)的安全技術(shù)規(guī)范和標準對申請的特種設(shè)備進行檢驗，檢驗應(yīng)確?？陀^、公正、正確。若需變更約定的檢驗時間，由雙方另行商定。五．檢驗工作期間，檢驗人員應(yīng)完成下述工作：檢驗人員應(yīng)當按照檢驗方案實施定檢，及時確認并且記錄。檢驗記錄包括監(jiān)檢項目和結(jié)果、見證材料及其確認方式。在檢驗過程中發(fā)現(xiàn)問題，檢驗人員應(yīng)當向受檢單位或維護保養(yǎng)單位發(fā)出《特種設(shè)備檢驗意見通知書》。六．受檢單位應(yīng)當對《特種設(shè)備檢驗意見通知書》中提出的問題在與檢驗人員或者檢驗機構(gòu)商定的期限內(nèi)進行處理并且書面回復(fù)。七．受檢單位應(yīng)當設(shè)專人配合檢驗機構(gòu)開檢驗工作，及時提供相關(guān)資料，為檢驗人員的檢驗工作提供必要的條件。對受檢單位應(yīng)當向檢驗人員現(xiàn)場提供以下資料：1.使用登記資料:內(nèi)容與實物相符；2.安全技術(shù)檔案:至少應(yīng)提供電梯制造資料以及監(jiān)督檢驗報告、定期檢驗報告、日常檢查使用記錄、日常維護保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報告、應(yīng)急救援演習記錄、運行故障和事故記錄；3.電梯運行管理規(guī)章制度:包含事故和故障應(yīng)急措施和救援預(yù)案、電梯鑰匙使用管理制度；4.提供必要的檢驗現(xiàn)場條件:設(shè)備維保自檢合格,機房溫度、濕度、電壓符合相關(guān)規(guī)定；環(huán)境空氣中