完整大病歷(出科考核)

大病歷模板姓名：住址：XX省市原籍:XX省市性別:男年齡：XX歲工作單位：無婚姻:已婚入院時間：2015-06—03職業(yè)：農(nóng)民病史采集時間：2015—06—0315:30記錄時間：2015-06-0316:00民族：漢族過敏史：未發(fā)現(xiàn)病史陳述者：患者本人主訴:左側腰腹疼痛5小時?，F(xiàn)病史:緣于入院5小時前無明顯誘因出現(xiàn)左側腰腹疼痛,程度中等,呈持續(xù)性脹痛，未向他處放射；伴尿頻、尿急，伴血尿，尿中帶血，呈淡褐色，量較少。無昏迷、意識障礙,無頭暈、頭痛,無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸、端坐呼吸,無腰酸、腰痛、血尿等不適。今為進一步治療就診我院,門診檢查提示左側輸尿管結石伴左腎輕度積水。擬“左側輸尿管結石伴左腎輕度積水"收住入院。自本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常,體力體重未見明顯變化.既往史：既往體鍵。否認高血壓、糖尿病史、冠心病史.否認“心、肝、脾、肺、腎"等重要臟器疾病史.否認病毒性乙型肝炎、肺結核、傷寒等傳染病史，否認藥物、食物過敏史；無輸血、外傷、手術及中毒史。預防接種史不詳.系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰,無呼吸困難，無胸痛及咯血,無發(fā)熱、盜汗，無結核病史.循環(huán)系統(tǒng)：無胸悶、心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛,無頭暈、頭痛、暈厥,無少尿、下肢浮腫，無高血壓病史。消化系統(tǒng):無腹痛、腹脹、腹瀉，無吞咽困難,無惡心嘔吐,無嘔血，無反酸噯氣,無便血、便秘、里急后重，無皮膚黃染。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、夜尿增多,無血尿及乳糜尿，無腰痛，雙下肢、眼瞼、臉頰無浮腫，無淋病梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng):無頭昏、乏力、暈厥，無皮膚黏膜瘀點、紫癜、血腫,無反復鼻、牙齦出血，無胸骨壓痛，肝脾無腫大.內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無畏寒、怕熱，無多飲、多食、多尿，近期體重無變化，無視力障礙,無性格改變及第二性征改變.神經(jīng)精神系統(tǒng):無癱瘓,四肢無抽搐、麻痹,無間歇性跛行,無肢端疼痛;無失眠,無頭痛、昏厥、意識障礙，無記憶力下降、情緒異常、幻覺及定向力障礙.肌肉骨骼系統(tǒng)：無肌肉萎縮、肢體麻木、癱瘓。四肢無畸形，無骨摩擦感,運動正常，關節(jié)無紅、腫、熱、痛、脫臼,脊柱無畸形,活動自如，無壓痛、叩痛。個人史：出生并生長于原籍，未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等流行區(qū)域，否認煙、酒、藥品及毒品等特殊嗜好.否認放射性物質(zhì)、化學毒物長期接觸史,否認有性病和冶游史.婚育史：適齡結婚，非近親結婚，家庭和睦，配偶及子女均體健。家族史：父母健在，否認家族中遺傳病、傳染病及類似病史,否認有精神病、惡性腫瘤家族病史。體格檢查生命征：T:36.4℃P：69次/分R:20次/分Wt：60KgBp：100/70mmHg一般情況:發(fā)育正常,體型勻稱，營養(yǎng)中等，正常面容,自動體位，神志清楚，正常步態(tài)。言語清晰，精神狀態(tài)安靜，查體合作。對答切題。步行入院。皮膚黏膜：全身無水腫。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常,彈性正常，皮膚黏膜色澤正常,未見皮疹、黃染、出血點,無皮下結節(jié).顏面、胸廓及上肢皮膚無蜘蛛痣、肝掌.淋巴結：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等淺表淋巴結未及腫大。頭顱:頭顱大小正常，無畸形,頭發(fā)色質(zhì)黑，分布均勻.頭皮無觸及血腫或腫塊，無壓痛,無顱骨凹陷征.眼：雙眼裂無增寬.雙眼瞼無浮腫、無下垂，結膜無充血。鞏膜無黃染.角膜透明。雙眼球無突出，無震顫，雙眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑均約0.3厘米，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)及輻軸反射存在。耳:雙耳廓無畸形，無耳前瘺管。外耳道通暢,無膿性分泌物及耵聹。乳突區(qū)無壓痛。聽力粗測試正常。鼻：鼻外觀無畸形，雙鼻唇溝對稱，無變淺，鼻翼無扇動，鼻腔通暢，無血性、膿性分泌物。鼻粘膜無充血。各鼻旁竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎诖綗o蒼白，口腔頰粘膜無糜爛，無出血點，無麻疹粘膜斑.舌質(zhì)正常，舌苔正常，伸舌居中.咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿苔附著。喉發(fā)音正常，無口臭。腮腺無腫大,腮腺導管開口無紅腫、溢膿。頸部：頸軟無抵抗，氣管居中,頸靜脈未見怒張，頸動脈搏動無異常。肝頸靜脈回流征陰性.雙側甲狀腺正常，無結節(jié)，無壓痛，無震顫，未聞及血管雜音。雙手無細顫抖。胸部:胸壁無靜脈曲張，無皮下氣腫及或捻發(fā)感。胸壁無壓痛，劍突下見心臟搏動,無三凹征.胸廓正常無畸形。雙乳房放平坦，皮膚無色素沉著，無橘皮樣變，無觸及腫塊,雙乳頭無回縮，無溢液、溢血。肺：視：雙側呼吸運動勻稱,無吸氣性呼吸困難。胸式呼吸存在。觸：觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感。叩：雙肺叩診呈清音，肺下界鎖骨中線、腋中線、肩胛下線分別為7、9、11肋間隙水平。聽：雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音。心：視：心前區(qū)無病理性隆起.心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側0.5cm處,觸：未觸及震顫及抬舉感.叩:心臟叩診相對濁音界正常.左側（cm）2。5肋間Ⅱ右側(cm)2.52。5Ⅲ43ⅣⅤ78。5左鎖骨中線據(jù)前正中線9cm。聽：心率69次/分，心率節(jié)律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：脈率69次/分，雙側橈動脈觸及、對稱且節(jié)律規(guī)則。無奇脈、水沖脈、交替脈及射槍音。無毛細血管搏動征.腹部：視：腹部平坦，腹式呼吸存在，臍干燥無分泌物無臍疝.未見腹壁靜脈曲張,未見胃型、腸型蠕動波。觸：全腹觸診,腹肌軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包