內(nèi)科護理學(xué)-肺結(jié)核病人的護理-課件

呼吸系統(tǒng)疾病病人護理肺結(jié)核病人護理1ppt課件呼吸系統(tǒng)疾病病人護理肺結(jié)核病人護理1ppt課件肺結(jié)核是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病之一。

WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負擔(dān)、高危險性國家。我國目前的結(jié)核病病人數(shù)量居世界第二。2ppt課件肺結(jié)核是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公一、疾病概述肺結(jié)核（PTB）是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見?；静±硖卣鳛闈B出、干酪樣壞死及增生性反應(yīng)，可伴有空洞形成。臨床上常用低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。痰中帶菌病人是肺結(jié)核重要的傳染源。3ppt課件一、疾病概述肺結(jié)核（PTB）是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起（一）病因及發(fā)病機理1、結(jié)核分支桿菌：涂片染色具有抗酸性（抗酸桿菌），結(jié)核菌為需氧菌，適宜溫度37度左右，pH6.8-7.2，生長速度慢。（1）菌體成分及生物活性

①類脂質(zhì)—在人體內(nèi)能引起單核細胞、上皮樣細胞、淋巴細胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，還能使結(jié)核病變發(fā)生干酪壞死，形成空洞。②蛋白質(zhì)—是結(jié)核菌素的主要成分，可引起皮膚變態(tài)反應(yīng)。③多糖—引起某些免疫反應(yīng)，是抗原物質(zhì)的主要成分。4ppt課件（一）病因及發(fā)病機理1、結(jié)核分支桿菌：涂片染色具有抗酸性（抗（2）有耐藥性：耐藥為結(jié)核菌的重要生物學(xué)特性，分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥。（3）對外界理化因素的抵抗力強：耐寒、耐干燥、耐潮濕。2.分型：人型、牛型、鼠型5ppt課件（2）有耐藥性：耐藥為結(jié)核菌的重要生物學(xué)特性，分為原發(fā)性耐藥3、人體的反應(yīng)性（1）免疫力非特異性免疫力（天然或自然免疫力）特異性免疫力（后天性免疫力）：通過接種卡介苗或受結(jié)核感染獲得，對結(jié)核菌有特異性的抵抗力。（2）變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核桿菌侵入人體后4～8周，機體發(fā)生（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為病灶局部潰瘍、壞死、經(jīng)久不愈。6ppt課件3、人體的反應(yīng)性6ppt課件（3）初次感染與再次感染科赫（Ｋoch）現(xiàn)象:1890年Koch觀察，將一定量的結(jié)核菌皮下注射到未感染結(jié)核的豚鼠，（最初幾天無反應(yīng)）10-14天后出現(xiàn)局部紅腫、潰瘍、長期不愈合，結(jié)核菌大量繁殖，到達局部淋巴結(jié)，使局部淋巴結(jié)腫大，并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠多數(shù)死亡。這些現(xiàn)象表明豚鼠初染結(jié)核菌無免疫力。7ppt課件（3）初次感染與再次感染7ppt課件如果用同樣劑量的結(jié)核菌注射到4-6周前受少量結(jié)核菌感染的豚鼠皮下，反應(yīng)顯然不同于第一次。2-3天局部出現(xiàn)紅腫、潰瘍、壞死等劇烈反應(yīng)，但不久結(jié)痂愈合。局部淋巴結(jié)不腫大，無全身播散，也不死亡。這種現(xiàn)象表示再次感染結(jié)核菌的豚鼠已有免疫力。次現(xiàn)象稱為“科赫（Koch）現(xiàn)象”,它反映了機體對結(jié)核菌初次感染與再次感染所表現(xiàn)出的不同反應(yīng)。8ppt課件如果用同樣劑量的結(jié)核菌注射到4-6周前受少量結(jié)核菌感染的豚鼠9ppt課件9ppt課件4、肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展感染后的結(jié)核病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài)反應(yīng)的強弱。結(jié)核病進展惡化結(jié)核病不易發(fā)病人體抵抗力較強時，病變可以吸收或鈣化。10ppt課件4、肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展10ppt課件（二）感染途徑1．呼吸道傳播主要感染途徑。（1）飛沫傳播（2）塵埃傳播2．消化道感染次要感染途徑。3．血行感染經(jīng)血傳播至其他器官等4.其他感染途徑：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者）11ppt課件（二）感染途徑1．呼吸道傳播主要感染途徑。傳染源是痰中帶（三）病理基本病理變化：1、滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時2、增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態(tài)反應(yīng)弱時，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)（典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成是結(jié)核病的特征性改變）3、干酪壞死為主病變：：菌量多、毒力強、免疫力低、變態(tài)反應(yīng)強時出現(xiàn)。12ppt課件（三）病理基本病理變化：12ppt課件（四）臨床表現(xiàn)1、癥狀

（

1）全身癥狀：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。13ppt課件（四）臨床表現(xiàn)1、癥狀13ppt課件（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：

①咳嗽咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時，痰可呈膿性。

②咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。

③呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時，則有出現(xiàn)的呼吸困難。

④胸痛：炎癥波及胸膜時，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。14ppt課件（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：

①咳嗽咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，（3）其他：頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征，提示結(jié)腦。15ppt課件（3）其他：頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征，提示結(jié)腦。15pp2、體征（1）病灶小：無異常體征。（2）病灶大：患側(cè)實變體征。病變范圍較大空洞形成可有相應(yīng)肺實變(患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減低)及空洞體征，肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細濕啰音有一定診斷價值16ppt課件2、體征16ppt課件3、臨床分型（1）原發(fā)型肺結(jié)核

初次感染結(jié)核菌引起，常見于小兒，首先在肺部形成滲出性炎性病灶（原發(fā)病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部），繼而引起淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)炎。癥狀多輕微而短暫，類似感冒，有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。X線可見肺部原發(fā)灶呈(啞鈴狀陰影)、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大——原發(fā)綜合征。17ppt課件3、臨床分型17ppt課件（2）血行播散型肺結(jié)核

本型為各型肺結(jié)核中較嚴重者。分急性、亞急性或慢性。兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，成人多繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶破潰至血管而引起。發(fā)病急驟，全身毒血癥狀重，如高熱、盜汗、氣急、發(fā)紺等，并發(fā)腦膜炎時出現(xiàn)腦膜刺激征。X線可見兩肺粟粒狀陰影，分布均勻，密度一致，大小相近；18ppt課件（2）血行播散型肺結(jié)核18ppt課件19ppt課件19ppt課件20ppt課件20ppt課件（4）結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（5）其他肺外結(jié)核：按部位和器官命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（6）菌陰肺結(jié)核：3次涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核?；仡櫍悍谓Y(jié)核臨床分哪六型？21ppt課件（4）結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎4、實驗室及其他檢查（1）痰結(jié)核菌檢查痰直接涂片找結(jié)核菌：是診斷的主要依據(jù)，陰性不能排除結(jié)核；痰培養(yǎng)：作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可同時做藥敏，培養(yǎng)時間2～6周；PCR檢查：敏感性高，但有假陰性和假陽性。22ppt課件4、實驗室及其他檢查22ppt課件（2）影像學(xué)檢查胸部X線：是診斷肺結(jié)核的重要方法，是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)。肺部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶。23ppt課件（2）影像學(xué)檢查23ppt課件（3）結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）方法：在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5U）結(jié)果判斷：48～72小時后測量皮膚硬結(jié)直徑（不是紅暈直徑）,＜4mm為陰性；5～9mm為弱陽性；10～19mm為陽性；＞20mm或有水泡、壞死為強陽性24ppt課件（3）結(jié)核菌素試驗24ppt課件25ppt課件25ppt課件26ppt課件26ppt課件結(jié)素試驗陽性：成人PPD試驗陽性僅表示曾受TB感染或接種過卡介苗，不表示一定患病。結(jié)素試驗對嬰幼兒診斷價值大于成人。3歲以下強陽性，視為新近感染活動性結(jié)核應(yīng)治療。PPD試驗從小到大，要考慮結(jié)核感染。結(jié)素試驗陰性：機體未感染結(jié)核。機體處于變態(tài)反應(yīng)前期；免疫力下降，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，病情嚴重等等27ppt課件結(jié)素試驗陽性：成人PPD試驗陽性僅表示曾受TB感染或接種過卡（4）其他檢查血沉：快纖維支氣管鏡檢查和取活組織做病理檢查血常規(guī)：貧血28ppt課件（4）其他檢查28ppt課件思考題：1、肺結(jié)核在臨床上分哪幾型？2、PPD試驗的臨床意義有哪些？29ppt課件思考題：29ppt課件（四）治療要點1、化學(xué)治療（簡稱化療）（1）化療原則：“5大原則”早期：以A菌群為主，藥效好規(guī)律：按時按量用藥，防耐藥全程：堅持規(guī)定療程，防復(fù)發(fā)適量：保證有效，減少毒副作用聯(lián)合：防耐藥菌產(chǎn)生30ppt課件（四）治療要點1、化學(xué)治療（簡稱化療）30ppt課件（2）常用抗結(jié)核藥異煙肼（N）31ppt課件（2）常用抗結(jié)核藥31ppt課件（3）標(biāo)準(zhǔn)化治療方案新病例治療方案分兩個階段：強化期：2個月，主要是殺滅大量繁殖的結(jié)核菌；鞏固期：4～6月，清除殘余菌并防止復(fù)發(fā)。32ppt課件（3）標(biāo)準(zhǔn)化治療方案32ppt課件我國推薦的化療方案：1）每天用藥方案：（2HRZE/4HR）

強化期：前2個月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服。

鞏固期：后4個月異煙肼、利福平頓服。2）間歇用藥方案（2H3R3Z3/4H3R3）

強化期：前2個月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天一次或每周3次。

鞏固期：后4個月異煙肼、利福平，隔天一次或每周3次。33ppt課件我國推薦的化療方案：33ppt課件（4）頓服及間歇化學(xué)治療研究發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持低藥物濃度水平。每天1次頓服要比2次以上服藥所產(chǎn)生的高峰血藥濃度高3倍，所以對抗結(jié)核治療，間歇治療比持續(xù)治療效果好。34ppt課件（4）頓服及間歇化學(xué)治療34ppt課件2、對癥治療（1）咯血：小量咯血：休息、止咳、鎮(zhèn)靜；中等或大量咯血：嚴格臥床休息，用止血藥（如腦垂體后葉素），胸部放冰袋，配血備用；取側(cè)臥位，輕咳排出氣管內(nèi)積血；必要時纖維支氣管鏡止血。35ppt課件2、對癥治療35ppt課件（2）糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病應(yīng)用：主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核性毒性癥狀嚴重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。（3）肺結(jié)核外科手術(shù)治療：適應(yīng)癥是合理化療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。36ppt課件（2）糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病應(yīng)用：36ppt課件二、護理（一）護理評估1、健康史：有無肺結(jié)核病人接觸史，疫苗接種史，糖尿病史2、身體狀況：（1）癥狀：肺結(jié)核全身毒血癥狀，呼吸系統(tǒng)癥狀（2）體征：肩胛區(qū)鎖骨上下聞及細濕羅音（3）實驗室檢查：痰液結(jié)核菌、胸部X線、結(jié)核菌素試驗37ppt課件二、護理（一）護理評估37ppt課件3、心理-社會狀況：病人與社會隔離，感到焦慮、孤獨，悲觀厭世等38ppt課件3、心理-社會狀況：病人與社會隔離，感到焦慮、孤獨，悲觀厭世（二）護理診斷/問題1、知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識，缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源；2、體溫過高：與TB感染有關(guān)；3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)；4、有傳染的危險：與結(jié)核菌隨痰排出有關(guān)；5、潛在并發(fā)癥：咯血、肺心、呼衰、氣胸、窒息等39ppt課件（二）護理診斷/問題1、知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識，（三）護理目標(biāo)1.病人對結(jié)核病有正確的認識，主動配合藥物治療和消毒隔離；2.體溫正常，機體營養(yǎng)狀況改善；3.癥狀消失，情緒穩(wěn)定，對治療疾病有信心。40ppt課件（三）護理目標(biāo)1.病人對結(jié)核病有正確的認識，主動配合藥物治（四）護理措施1、休息與環(huán)境：輕癥或恢復(fù)期病人，不必嚴格限制活動；有高熱、中毒癥狀明顯及咯血者應(yīng)臥床休息。2、飲食護理：高熱量？高蛋白質(zhì)？高維生素飲食？鼓勵多飲水？41ppt課件（四）護理措施1、休息與環(huán)境：輕癥或恢復(fù)期病人，不必嚴格限制3、病情觀察：觀察生命體征、有無咯血先兆,觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，每周測體重1次并記錄，觀察病人營養(yǎng)狀況的改善情況。復(fù)查血常規(guī)（紅細胞、血紅蛋白等）。4、用藥護理：督促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷，向病人說明用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意觀察有無鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛及胃腸道反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常隨時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。42ppt課件3、病情觀察：觀察生命體征、有無咯血先兆,觀察咯血量、顏色、5、對癥護理：發(fā)熱盜汗的病人及時擦洗更換衣服?？┭o理:守護并安慰病人，消除緊張情緒，安靜休息，采取患側(cè)臥位。遵醫(yī)囑使用止血藥物：腦垂體后葉素5～10U緩慢靜注，靜脈點滴維持。小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。大量咯血者需絕對臥床休息，保持病室安靜，暫禁食。向病人解釋咯血時絕對不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，導(dǎo)致窒息。

43ppt課件5、對癥護理：43ppt課件窒息搶救：保持呼吸道通暢：立即置病人于頭低足高45度俯臥位，輕拍背部以利血塊排出。清除口、鼻腔內(nèi)血凝塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血。必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊清除后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸；給高流量吸氧遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑需密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析和凝血機制，警惕再次窒息的可能44ppt課件窒息搶救：44ppt課件6、抽液護理配合醫(yī)生抽取結(jié)核性胸膜炎胸腔積液，按要求留取標(biāo)本，及時送檢。7、心理護理護士應(yīng)耐心講解疾病知識，堅持合理、全程化療。45ppt課件6、抽液護理45ppt課件（五）健康教育1、僅早控制傳染源：接觸者應(yīng)及早檢查2、做好隔離、預(yù)防傳染：（1）宣傳教育，消毒隔離的重要性（2）隔離：呼吸道隔離，每日紫外線照射消毒，噴嚏咳痰用紙巾包好后焚燒，餐具、痰杯定期消毒。（3）預(yù)防：對適齡人群接種卡介苗，密切接觸者服異煙肼預(yù)防46ppt課件（五）健康教育1、僅早控制傳染源：接觸者應(yīng)及早檢查46ppt3、用藥指導(dǎo)：堅持合理、全程化療，才可完全康復(fù)。告知病人,不規(guī)則服藥或過早停藥是治療失敗的主要原因。4、定期復(fù)查：及早發(fā)現(xiàn)藥物毒副作用，及時調(diào)整藥物。47ppt課件3、用藥指導(dǎo)：堅持合理、全程化療，才可完全康復(fù)。告知病人,不48ppt課件48ppt課件49ppt課件49ppt課件（六）護理評價能否充分休息營養(yǎng)狀況改善能否完成治療計劃預(yù)防措施是否得到落實50ppt課件（六）護理評價能否充分休息50ppt課件本章小結(jié)肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌病人是肺結(jié)核病重要的傳染源。肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展與機體免疫力、結(jié)核菌數(shù)量、毒力有關(guān)。全身表現(xiàn)午后低熱、盜汗、消瘦等；局部表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等。痰找結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。影像檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)?；熢瓌t為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療。護理特色為全程督導(dǎo)短程化療。51ppt課件本章小結(jié)肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌病人謝謝！52ppt課件謝謝！52ppt課件呼吸系統(tǒng)疾病病人護理肺結(jié)核病人護理53ppt課件呼吸系統(tǒng)疾病病人護理肺結(jié)核病人護理1ppt課件肺結(jié)核是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病之一。

WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負擔(dān)、高危險性國家。我國目前的結(jié)核病病人數(shù)量居世界第二。54ppt課件肺結(jié)核是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公一、疾病概述肺結(jié)核（PTB）是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見?；静±硖卣鳛闈B出、干酪樣壞死及增生性反應(yīng)，可伴有空洞形成。臨床上常用低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。痰中帶菌病人是肺結(jié)核重要的傳染源。55ppt課件一、疾病概述肺結(jié)核（PTB）是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起（一）病因及發(fā)病機理1、結(jié)核分支桿菌：涂片染色具有抗酸性（抗酸桿菌），結(jié)核菌為需氧菌，適宜溫度37度左右，pH6.8-7.2，生長速度慢。（1）菌體成分及生物活性

①類脂質(zhì)—在人體內(nèi)能引起單核細胞、上皮樣細胞、淋巴細胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，還能使結(jié)核病變發(fā)生干酪壞死，形成空洞。②蛋白質(zhì)—是結(jié)核菌素的主要成分，可引起皮膚變態(tài)反應(yīng)。③多糖—引起某些免疫反應(yīng)，是抗原物質(zhì)的主要成分。56ppt課件（一）病因及發(fā)病機理1、結(jié)核分支桿菌：涂片染色具有抗酸性（抗（2）有耐藥性：耐藥為結(jié)核菌的重要生物學(xué)特性，分為原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥。（3）對外界理化因素的抵抗力強：耐寒、耐干燥、耐潮濕。2.分型：人型、牛型、鼠型57ppt課件（2）有耐藥性：耐藥為結(jié)核菌的重要生物學(xué)特性，分為原發(fā)性耐藥3、人體的反應(yīng)性（1）免疫力非特異性免疫力（天然或自然免疫力）特異性免疫力（后天性免疫力）：通過接種卡介苗或受結(jié)核感染獲得，對結(jié)核菌有特異性的抵抗力。（2）變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核桿菌侵入人體后4～8周，機體發(fā)生（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為病灶局部潰瘍、壞死、經(jīng)久不愈。58ppt課件3、人體的反應(yīng)性6ppt課件（3）初次感染與再次感染科赫（Ｋoch）現(xiàn)象:1890年Koch觀察，將一定量的結(jié)核菌皮下注射到未感染結(jié)核的豚鼠，（最初幾天無反應(yīng)）10-14天后出現(xiàn)局部紅腫、潰瘍、長期不愈合，結(jié)核菌大量繁殖，到達局部淋巴結(jié)，使局部淋巴結(jié)腫大，并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠多數(shù)死亡。這些現(xiàn)象表明豚鼠初染結(jié)核菌無免疫力。59ppt課件（3）初次感染與再次感染7ppt課件如果用同樣劑量的結(jié)核菌注射到4-6周前受少量結(jié)核菌感染的豚鼠皮下，反應(yīng)顯然不同于第一次。2-3天局部出現(xiàn)紅腫、潰瘍、壞死等劇烈反應(yīng)，但不久結(jié)痂愈合。局部淋巴結(jié)不腫大，無全身播散，也不死亡。這種現(xiàn)象表示再次感染結(jié)核菌的豚鼠已有免疫力。次現(xiàn)象稱為“科赫（Koch）現(xiàn)象”,它反映了機體對結(jié)核菌初次感染與再次感染所表現(xiàn)出的不同反應(yīng)。60ppt課件如果用同樣劑量的結(jié)核菌注射到4-6周前受少量結(jié)核菌感染的豚鼠61ppt課件9ppt課件4、肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展感染后的結(jié)核病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài)反應(yīng)的強弱。結(jié)核病進展惡化結(jié)核病不易發(fā)病人體抵抗力較強時，病變可以吸收或鈣化。62ppt課件4、肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展10ppt課件（二）感染途徑1．呼吸道傳播主要感染途徑。（1）飛沫傳播（2）塵埃傳播2．消化道感染次要感染途徑。3．血行感染經(jīng)血傳播至其他器官等4.其他感染途徑：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者）63ppt課件（二）感染途徑1．呼吸道傳播主要感染途徑。傳染源是痰中帶（三）病理基本病理變化：1、滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時2、增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態(tài)反應(yīng)弱時，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)（典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成是結(jié)核病的特征性改變）3、干酪壞死為主病變：：菌量多、毒力強、免疫力低、變態(tài)反應(yīng)強時出現(xiàn)。64ppt課件（三）病理基本病理變化：12ppt課件（四）臨床表現(xiàn)1、癥狀

（

1）全身癥狀：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。65ppt課件（四）臨床表現(xiàn)1、癥狀13ppt課件（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：

①咳嗽咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時，痰可呈膿性。

②咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。

③呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時，則有出現(xiàn)的呼吸困難。

④胸痛：炎癥波及胸膜時，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。66ppt課件（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：

①咳嗽咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，（3）其他：頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征，提示結(jié)腦。67ppt課件（3）其他：頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征，提示結(jié)腦。15pp2、體征（1）病灶?。簾o異常體征。（2）病灶大：患側(cè)實變體征。病變范圍較大空洞形成可有相應(yīng)肺實變(患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減低)及空洞體征，肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細濕啰音有一定診斷價值68ppt課件2、體征16ppt課件3、臨床分型（1）原發(fā)型肺結(jié)核

初次感染結(jié)核菌引起，常見于小兒，首先在肺部形成滲出性炎性病灶（原發(fā)病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部），繼而引起淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)炎。癥狀多輕微而短暫，類似感冒，有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。X線可見肺部原發(fā)灶呈(啞鈴狀陰影)、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大——原發(fā)綜合征。69ppt課件3、臨床分型17ppt課件（2）血行播散型肺結(jié)核

本型為各型肺結(jié)核中較嚴重者。分急性、亞急性或慢性。兒童多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，成人多繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶破潰至血管而引起。發(fā)病急驟，全身毒血癥狀重，如高熱、盜汗、氣急、發(fā)紺等，并發(fā)腦膜炎時出現(xiàn)腦膜刺激征。X線可見兩肺粟粒狀陰影，分布均勻，密度一致，大小相近；70ppt課件（2）血行播散型肺結(jié)核18ppt課件71ppt課件19ppt課件72ppt課件20ppt課件（4）結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（5）其他肺外結(jié)核：按部位和器官命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（6）菌陰肺結(jié)核：3次涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核?；仡櫍悍谓Y(jié)核臨床分哪六型？73ppt課件（4）結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎4、實驗室及其他檢查（1）痰結(jié)核菌檢查痰直接涂片找結(jié)核菌：是診斷的主要依據(jù)，陰性不能排除結(jié)核；痰培養(yǎng)：作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可同時做藥敏，培養(yǎng)時間2～6周；PCR檢查：敏感性高，但有假陰性和假陽性。74ppt課件4、實驗室及其他檢查22ppt課件（2）影像學(xué)檢查胸部X線：是診斷肺結(jié)核的重要方法，是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)。肺部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶。75ppt課件（2）影像學(xué)檢查23ppt課件（3）結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）方法：在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5U）結(jié)果判斷：48～72小時后測量皮膚硬結(jié)直徑（不是紅暈直徑）,＜4mm為陰性；5～9mm為弱陽性；10～19mm為陽性；＞20mm或有水泡、壞死為強陽性76ppt課件（3）結(jié)核菌素試驗24ppt課件77ppt課件25ppt課件78ppt課件26ppt課件結(jié)素試驗陽性：成人PPD試驗陽性僅表示曾受TB感染或接種過卡介苗，不表示一定患病。結(jié)素試驗對嬰幼兒診斷價值大于成人。3歲以下強陽性，視為新近感染活動性結(jié)核應(yīng)治療。PPD試驗從小到大，要考慮結(jié)核感染。結(jié)素試驗陰性：機體未感染結(jié)核。機體處于變態(tài)反應(yīng)前期；免疫力下降，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，病情嚴重等等79ppt課件結(jié)素試驗陽性：成人PPD試驗陽性僅表示曾受TB感染或接種過卡（4）其他檢查血沉：快纖維支氣管鏡檢查和取活組織做病理檢查血常規(guī)：貧血80ppt課件（4）其他檢查28ppt課件思考題：1、肺結(jié)核在臨床上分哪幾型？2、PPD試驗的臨床意義有哪些？81ppt課件思考題：29ppt課件（四）治療要點1、化學(xué)治療（簡稱化療）（1）化療原則：“5大原則”早期：以A菌群為主，藥效好規(guī)律：按時按量用藥，防耐藥全程：堅持規(guī)定療程，防復(fù)發(fā)適量：保證有效，減少毒副作用聯(lián)合：防耐藥菌產(chǎn)生82ppt課件（四）治療要點1、化學(xué)治療（簡稱化療）30ppt課件（2）常用抗結(jié)核藥異煙肼（N）83ppt課件（2）常用抗結(jié)核藥31ppt課件（3）標(biāo)準(zhǔn)化治療方案新病例治療方案分兩個階段：強化期：2個月，主要是殺滅大量繁殖的結(jié)核菌；鞏固期：4～6月，清除殘余菌并防止復(fù)發(fā)。84ppt課件（3）標(biāo)準(zhǔn)化治療方案32ppt課件我國推薦的化療方案：1）每天用藥方案：（2HRZE/4HR）

強化期：前2個月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服。

鞏固期：后4個月異煙肼、利福平頓服。2）間歇用藥方案（2H3R3Z3/4H3R3）

強化期：前2個月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天一次或每周3次。

鞏固期：后4個月異煙肼、利福平，隔天一次或每周3次。85ppt課件我國推薦的化療方案：33ppt課件（4）頓服及間歇化學(xué)治療研究發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持低藥物濃度水平。每天1次頓服要比2次以上服藥所產(chǎn)生的高峰血藥濃度高3倍，所以對抗結(jié)核治療，間歇治療比持續(xù)治療效果好。86ppt課件（4）頓服及間歇化學(xué)治療34ppt課件2、對癥治療（1）咯血：小量咯血：休息、止咳、鎮(zhèn)靜；中等或大量咯血：嚴格臥床休息，用止血藥（如腦垂體后葉素），胸部放冰袋，配血備用；取側(cè)臥位，輕咳排出氣管內(nèi)積血；必要時纖維支氣管鏡止血。87ppt課件2、對癥治療35ppt課件（2）糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病應(yīng)用：主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核性毒性癥狀嚴重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。（3）肺結(jié)核外科手術(shù)治療：適應(yīng)癥是合理化療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。88ppt課件（2）糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病應(yīng)用：36ppt課件二、護理（一）護理評估1、健康史：有無肺結(jié)核病人接觸史，疫苗接種史，糖尿病史2、身體狀況：（1）癥狀：肺結(jié)核全身毒血癥狀，呼吸系統(tǒng)癥狀（2）體征：肩胛區(qū)鎖骨上下聞及細濕羅音（3）實驗室檢查：痰液結(jié)核菌、胸部X線、結(jié)核菌素試驗89ppt課件二、護理（一）護理評估37ppt課件3、心理-社會狀況：病人與社會隔離，感到焦慮、孤獨，悲觀厭世等90ppt課件3、心理-社會狀況：病人與社會隔離，感到焦慮、孤獨，悲觀厭世（二）護理診斷/問題1、知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識，缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源；2、體溫過高：與TB感染有關(guān)；3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)；4、有傳染的危險：與結(jié)核菌隨痰排出有關(guān)；5、潛在并發(fā)癥：咯血、肺心、呼衰、氣胸、窒息等91ppt課件（二）護理診斷/問題1、知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識，（三）護理目標(biāo)1.病人對結(jié)核病有正確的認識，主動配合藥物治療和消毒隔離；2.體溫正常，機體營養(yǎng)狀況改善；3.癥狀消失，情緒穩(wěn)定，對治療疾病有信心。92ppt課件（三）護理目標(biāo)1.病人對結(jié)核病有正確的認識，主動配合藥物治（四）護理措施1、休息與環(huán)境：輕癥或恢復(fù)期病人，不必嚴格限制活動；有高熱、中毒癥狀明顯及咯血者應(yīng)臥床休息。2、飲食護理：高熱量？高蛋白質(zhì)？高維生素飲食？鼓勵多飲水？93ppt課件（四）護理措施1、休息與環(huán)境：輕癥或恢復(fù)期病人，不必嚴格限制3、病情觀察：觀察生命體征、有無咯血先兆,觀察咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，每周測體重1次并記錄，觀察病