兒科護(hù)理學(xué)之營養(yǎng)障礙疾病患兒的護(hù)理

營養(yǎng)障礙疾病患兒的護(hù)理

CaringforChildrenwithNutritionalDisorders學(xué)習(xí)內(nèi)容

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)障礙

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良小兒單純性肥胖

維生素營養(yǎng)障礙

維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性手足搐搦癥學(xué)習(xí)目標(biāo)識記營養(yǎng)性疾病的概念、發(fā)病機(jī)理、病因理解舉例說明營養(yǎng)性疾病的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)運(yùn)用營養(yǎng)性疾病的預(yù)防和護(hù)理措施第一節(jié)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)障礙蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

兒童單純性肥胖一、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

（protein-energymalnutrition，PEM）Malnutrition由于多種原因引起的能量和（或）蛋白質(zhì)長期攝入不足，不能維持正常新陳代謝而導(dǎo)致自身組織消耗的營養(yǎng)缺乏性疾病。多見嬰幼兒。

病因

-膳食供給不足（原發(fā)性營養(yǎng)不良）

-疾病因素（繼發(fā)性營養(yǎng)不良）消化道畸形遷延性腹瀉急、慢性傳染病過敏性腸炎嚴(yán)重心、肝、腎疾病病理生理

-新陳代謝異常蛋白質(zhì)攝入↓→負(fù)氮平衡→蛋白↓（總蛋白﹤40g/L、白蛋白﹤20g/L）水腫脂肪消耗→血膽固醇↓→肝細(xì)胞營養(yǎng)不良能量不足→糖原消耗→低血糖水鹽代謝紊亂：血鈣、鈉、鉀、鎂↓體溫調(diào)節(jié)能力下降

-各系統(tǒng)功能低下

消化、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)

-體重改變（不增-下降）

-皮下脂肪消失（腹部）、皮膚干燥-肌張力減低，肌肉萎縮-精神萎靡，反應(yīng)差

-食欲低下，腹瀉、便秘交替

-并發(fā)癥及多臟器損傷：貧血、感染、低血糖兒童蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良分型、分度分型特點(diǎn)分度意義體重低下（體重）同年齡同性別輕度2SD中度2-3SD重度3SD急性、慢性營養(yǎng)不良生長遲緩（身高）同年齡同性別輕度2SD中度2-3SD重度3SD過去、長期慢性營養(yǎng)不良消瘦（體重）同性別同身高輕度2SD中度2-3SD重度3SD近期、急性營養(yǎng)不良11水腫型營養(yǎng)不良消瘦型營養(yǎng)不良（重度）輔助檢查—血清白蛋白↓（特征性、但不靈敏）

胰島素樣生長因子1（IGF1）↓（診斷指標(biāo)）—血清酶活性測定

淀粉酶、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶等活性↓治療要點(diǎn)—早期發(fā)現(xiàn)、綜合治療調(diào)整飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)消除病因，改進(jìn)喂養(yǎng)方法積極治療原發(fā)病控制繼發(fā)感染—促進(jìn)消化和改善代謝功能、糾正并發(fā)癥護(hù)理評估—健康史—身體狀況—心理-社會狀況常見護(hù)理診斷/問題

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有感染的危險生長發(fā)育遲緩潛在并發(fā)癥營養(yǎng)性缺鐵性貧血、低血糖、維生素A缺乏知識缺乏護(hù)理措施（病例分析P197）

-調(diào)整飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)能量、蛋白質(zhì)的供給維生素及微量元素的補(bǔ)充盡量保證母乳喂養(yǎng)

選擇合適的補(bǔ)充途徑建立良好的飲食習(xí)慣-促進(jìn)消化、改善食欲-預(yù)防感染-觀察病情-健康教育

171819二、兒童單純性肥胖（obesity）定義

由于長期能量攝入超過人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚、體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。病因

-能量攝入過多-活動量過少-遺傳因素

臨床表現(xiàn)

—體重增加（嬰兒、青春期）

超重（W10%~19%；BMIP85~95）輕度肥胖（20%~29%）肥胖（W＞20%；BMI＞P95）

中度肥胖（30%~49%）

重度肥胖（＞50%）—皮下脂肪增厚、脂肪分布均勻、皮紋

—出現(xiàn)并發(fā)癥（肥胖-換氣不良綜合征；扁平足，膝內(nèi)翻）輔助檢查

-血清甘油三酯，膽固醇增高-高胰島素血癥，血生長激素水平減低-肝臟超聲常有脂肪肝治療要點(diǎn)

-控制飲食-適量運(yùn)動-消除心理障礙-配合藥物治療護(hù)理診斷/問題-營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量-體像紊亂-社交障礙-潛在并發(fā)癥-知識缺乏護(hù)理措施

-飲食療法-運(yùn)動療法-行為矯正和心理支持-健康教育

飲食療法體重不增加1/2熱量＜5歲600-800kcal5-10歲800-1000kcal10-14歲1000-1200kcal營養(yǎng)比例高蛋白30%-35%低脂肪20%-25%低糖40%-45%高維生素改變飲食行為第二節(jié)維生素營養(yǎng)障礙性疾病維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性手足搐搦癥一、營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

（ricketsofvitaminDdeficiency）

兒童體內(nèi)維生素D不足引起鈣、磷代謝失常，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。主要見于2歲以下嬰幼兒25-羥化酶25-一羥膽骨化醇

25-（OH）D3

膽骨化醇內(nèi)源性VD3主要來源

麥角骨化醇外源性VD2食物魚肝油、蛋、乳菌類、酵母無活性1.25-羥化酶1.25-二羥膽骨化醇

1.25–(OH)2D3皮膚7—脫氫膽固醇促進(jìn)小腸黏膜對Ca、P的吸收促進(jìn)舊骨溶解，骨鹽沉積促進(jìn)腎小管對Ca、P的重吸收活性最強(qiáng)功能維生素D的代謝2023/1/6皮膚1cm2雞蛋20單位VitD曬太陽病因

-圍生期維生素D不足

-日光照射不足-維生素D攝入不足

-生長過速-疾病與藥物的影響腸鈣磷吸收減少甲狀旁腺代償增強(qiáng)血鈣下降甲狀旁腺代償不足腎吸收鈣血鈣下降7-7.5mg/dl

神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)手足搐搦舊骨脫鈣增高血鈣正?；蚪档外}磷沉積減少尿磷排出增多血磷減少佝僂病維生素D缺乏臨床表現(xiàn)—初期多見于3個月~2歲的嬰幼兒神經(jīng)精神癥狀及枕禿體征臨床表現(xiàn)—激期

骨骼改變運(yùn)動功能發(fā)育遲緩神經(jīng)精神發(fā)育遲緩手鐲腳鐲肋骨串珠肋膈溝方顱臨床表現(xiàn)—激期

骨骼改變運(yùn)動功能發(fā)育遲緩神經(jīng)精神發(fā)育遲緩—恢復(fù)期—后遺癥期2歲以后留有不同程度畸形

2023/1/6輔助檢查

—X線檢查

—血生化檢查初期1.25–(OH)

D3↓、PTH

↑

、血鈣↓、血磷↓

佝僂病下肢長骨

正常下肢長骨臨床分期及其特點(diǎn)

初期激期恢復(fù)期后遺癥期發(fā)病年齡3月左右>3月

多>2歲癥狀非特異性神經(jīng)精神癥狀骨骼改變和運(yùn)動機(jī)能發(fā)育遲緩減輕或接近消失消失體征枕突生長發(fā)育最快部位骨骼改變，肌肉松弛

血鈣正?；蛏缘蜕越档蛿?shù)天內(nèi)恢復(fù)正常正常血磷濃度↓明顯降低同上正常2023/1/6治療要點(diǎn)-控制病情活動，防止骨骼畸形-口服維生素D治療-加強(qiáng)營養(yǎng)，保證足夠奶量-及時添加轉(zhuǎn)乳期食物-堅(jiān)持戶外活動-嚴(yán)重骨骼畸形者需手術(shù)治療2023/1/6常見護(hù)理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要與日光照射不足和

維生素D攝入不足有關(guān)感染危險與免疫功能低下有關(guān)潛在并發(fā)癥：骨骼畸形知識缺乏：患兒家長缺乏佝僂病的預(yù)防與護(hù)理知識2023/1/6護(hù)理措施

-戶外運(yùn)動-補(bǔ)充維生素D-加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防感染-預(yù)防骨骼畸形和骨折-加強(qiáng)體育鍛煉-健康教育母體天然食物日光皮膚合成維生素D的來源少量主要來源2周日光浴方法生后2～3周即可進(jìn)行選擇周圍環(huán)境空氣新鮮，避風(fēng)及清潔的地方避免暴曬，保護(hù)眼睛按照季節(jié)和天氣的變化調(diào)整時間不能隔玻璃曬太陽7-脫氫膽固醇在波長在270-300納米(峰值295-297納米)之間的紫外線照射下可以變構(gòu)轉(zhuǎn)化為維生素D3。但對低于300納米的光波，90%會被玻璃阻擋掉日光浴方法生后2～3周即可進(jìn)行選擇周圍環(huán)境空氣新鮮，避風(fēng)及清潔的地方避免暴曬，保護(hù)眼睛按照季節(jié)和天氣的變化調(diào)整時間日曬與皮膚癌的發(fā)生密切相關(guān)產(chǎn)生足夠血清25-（OH）D水平的日光照射量很難精確測定大孩子每天在陰涼處、樹蔭下玩耍2小時以上即可2023/1/6護(hù)理措施

-戶外運(yùn)動-補(bǔ)充維生素D-加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防感染-預(yù)防骨骼畸形和骨折-加強(qiáng)體育鍛煉-健康教育口服法:VitD2000～4000IU/日；

或1，25(OH)2D30.5～2.0μg/天，口服

2～4個月后改為預(yù)防量400IU/日。重癥、無法口服者:VitD320～30萬IU，肌注1次(小嬰兒2萬IU/kg）

2～3個月后改為預(yù)防量口服治療一個月后復(fù)查注意事項(xiàng)在使用大劑量維生素D前2～3日先服用鈣劑若注射給藥，宜選擇臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌作為注射部位；選用較粗的針頭，做深部肌內(nèi)注射2023/1/6護(hù)理措施

-戶外運(yùn)動-補(bǔ)充維生素D-加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防感染-預(yù)防骨骼畸形和骨折-加強(qiáng)體育鍛煉-健康教育預(yù)防骨骼畸形預(yù)防骨骼畸形和骨折避免早坐、久坐、早站、久站和早行走，避免重壓和強(qiáng)力牽拉對已有畸形采取主動和被動的方法進(jìn)行矯正。胸廓畸形：俯臥位抬頭展胸運(yùn)動下肢畸形：肌肉按摩正確使用矯形器具2023/1/6護(hù)理措施

-戶外運(yùn)動-補(bǔ)充維生素D-加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防感染-預(yù)防骨骼畸形和骨折-加強(qiáng)體育鍛煉-健康教育流行病學(xué)調(diào)查2005～2006年四川七城市5歲以下兒童佝僂病發(fā)生率為21.64%，只有19.27%的兒童每天添加補(bǔ)充維生素D2009年四川西昌5歲以下兒童佝僂病發(fā)生率為38.3%，其中28.2%的彝族兒童每天添加補(bǔ)充維生素D，42.1%的漢族兒童每天添加補(bǔ)充維生素D江蘇東臺5歲以下佝僂病發(fā)生率為21.17%；徐州2歲以下小兒佝僂病發(fā)生率為10.57%，84.9%每天添加補(bǔ)充維生素D上海6歲以下兒童佝僂病發(fā)生率為17.3%，80.0%每天添加補(bǔ)充維生素D佝僂病的預(yù)防胎兒期：孕婦多進(jìn)行戶外活動多食富含鈣、磷、VitD的食物妊娠后期補(bǔ)充VitD：口服800IU/日新生兒及嬰幼兒補(bǔ)充VitD：生后2周～2歲足月兒—400IU/日；早產(chǎn)、雙胎、低出生體重兒—800IU/日，3個月后改為400IU/日多進(jìn)行戶外活動佝僂病的預(yù)防2023/1/6二、維生素D缺乏性手足搐搦癥

（TetanyofvitaminDdeficiency）

由于維生素D缺乏致血鈣降低，而出現(xiàn)驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀，多見于6個月以下小嬰兒。2023/1/6臨床表現(xiàn)

-典型表現(xiàn)

驚厥手足抽搐喉痙攣

-隱匿性

面神