重癥監(jiān)測和復(fù)蘇培訓(xùn)課件

重癥監(jiān)測和復(fù)蘇第一節(jié)重癥監(jiān)測治療(了解)2重癥監(jiān)測和復(fù)蘇重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunit，ICU）

ICU是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測和治療設(shè)備，對(duì)重癥患者進(jìn)行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。一、概述以“復(fù)蘇”概念作基礎(chǔ)的危重癥救治3重癥監(jiān)測和復(fù)蘇CompanyLogoICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展

1958年美國巴的摩爾醫(yī)院

1920-50年脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界

1923年

19世紀(jì)中葉

麻醉科醫(yī)師Safar建立了一個(gè)專業(yè)性的監(jiān)護(hù)單位并正式命名危重癥監(jiān)護(hù)病房

現(xiàn)代完善的ICU的最早嘗試

建立神經(jīng)外科病房

手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房

4重癥監(jiān)測和復(fù)蘇ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展ICU在我國起步較晚：1970年，北京、天津某些醫(yī)院創(chuàng)建“三衰病房”1982年，北京協(xié)和醫(yī)院建立了第一張現(xiàn)代意義的ICU病床1984年，北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科1992年，同濟(jì)醫(yī)院建立ICU病房CompanyLogo5重癥監(jiān)測和復(fù)蘇CompanyLogo分類

綜合或普通加強(qiáng)治療病房（GICU）冠心病加強(qiáng)治療病房（CCU）神經(jīng)外科加強(qiáng)治療病房（NICU）呼吸加強(qiáng)治療病房（RICU）外科加強(qiáng)治療病房（SICU）急診加強(qiáng)治療病房（EICU)

6重癥監(jiān)測和復(fù)蘇收治對(duì)象心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和

不穩(wěn)定型心絞痛急性心功能不全嚴(yán)重心律失常高血壓危象急性腎功能不全大出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)嚴(yán)重體液平衡失調(diào)急性中毒MODS其他7重癥監(jiān)測和復(fù)蘇CompanyLogoICU的特點(diǎn)

救治極危重的患者

擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備

有熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設(shè)備的專門醫(yī)療醫(yī)師人員隊(duì)伍

ICU的組成8重癥監(jiān)測和復(fù)蘇ICU的特點(diǎn)收治重要臟器功能不全的病人連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全面監(jiān)測，早診斷早治療最先進(jìn)的診治手段ICU專職醫(yī)師與?？漆t(yī)師協(xié)同診治CompanyLogo9重癥監(jiān)測和復(fù)蘇重癥監(jiān)測治療病房10重癥監(jiān)測和復(fù)蘇重癥監(jiān)測治療病房一角11重癥監(jiān)測和復(fù)蘇（一）循環(huán)系統(tǒng)1.循環(huán)監(jiān)測：

ECG

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測12重癥監(jiān)測和復(fù)蘇13重癥監(jiān)測和復(fù)蘇中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義

中心靜脈壓

降低升高

血壓降低升高

意義有效循環(huán)血量不足外周阻力增大或循環(huán)負(fù)荷過重

進(jìn)行性升高

降低心包填塞或嚴(yán)重心功能不全

升高

正常容量負(fù)荷過重或右心衰

正常

降低心功能不全或有效循環(huán)血量不足，可予補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)14重癥監(jiān)測和復(fù)蘇2.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原則PCWP＜10mmHg，心臟前負(fù)荷↓，有循環(huán)血量不足，參考紅細(xì)胞比容及血漿滲透壓，選擇不同的液體補(bǔ)充。PCWP＞18mmHg，心臟前負(fù)荷↑，應(yīng)用利尿劑或血管擴(kuò)張藥，可使PCWP↓，以保護(hù)心臟功能，CO↑或不變。當(dāng)TPR＜100kPa·s/L，心臟后負(fù)荷↓，應(yīng)補(bǔ)充血容量，并可輔以血管收縮藥治療。當(dāng)TPR＞200kPa·s/L，心臟后負(fù)荷↑，用血管擴(kuò)張藥，可使SV和CO↑，并可降低心機(jī)耗氧量。當(dāng)心肌收縮力↓時(shí)，表示CI和LVSWI↓，可用正性肌力藥物治療。15重癥監(jiān)測和復(fù)蘇（二）呼吸系統(tǒng)

16重癥監(jiān)測和復(fù)蘇1、ICU內(nèi)的呼吸功能監(jiān)測基本監(jiān)測肺通氣功能彌散功能換氣功能V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt呼吸肌功能呼吸力學(xué)功能血液氣體監(jiān)測PaO2、SaO2、PaCO2SpO2、PetCO217重癥監(jiān)測和復(fù)蘇常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)參數(shù)正常值機(jī)械通氣指征潮氣量（VTml/kg）呼吸頻率（RR，BPM）死腔量/潮氣量（VD/VT）二氧化碳分壓（PaCO2,mmHg）氧分壓（PaO2，mmHg）血氧飽和度（SaO2，%）肺內(nèi)分流量（Qs/QT，%）肺活量（VC，ML/KG）最大吸氣力（MIF，cmH2O）5-712-200.25-0.4035-4580-10096-1003-565-7575-100—＞35＞0.60＞55＜70（吸O2）＜90＞20＜15＜2518重癥監(jiān)測和復(fù)蘇2、呼吸治療

（1）氧治療：是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度（FIO2）和肺泡氣的氧分壓（PAO2）增加，以升高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。但并不能逆轉(zhuǎn)肺部原發(fā)病。供氧的方法有高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。高流量系統(tǒng)：文圖里（Venturi)面罩

低流量系統(tǒng)：常用鼻導(dǎo)管、面罩吸氧等19重癥監(jiān)測和復(fù)蘇20重癥監(jiān)測和復(fù)蘇（2）機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。當(dāng)呼吸功能受損而不能維持動(dòng)脈血?dú)庠谡７秶鷷r(shí)，稱呼吸衰竭。分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。通氣功能衰竭：各種原因引起的肺泡有效通氣量不足，臨床表現(xiàn)以CO2排除障礙為主，PaCO2>50mmg,同時(shí)PH<7.30，合并不同程度氧血癥。機(jī)械通氣可糾正。換氣功能衰竭：指肺部病變引起的氣體交換障礙，臨床表現(xiàn)以低氧血癥為主。PaCO2正?；蚱停鏏RDS。單憑機(jī)械通氣難以改善，應(yīng)采用綜合治療，包括原發(fā)病治療、氧治療、胸部物理治療、機(jī)械通氣和PEEP治療。21重癥監(jiān)測和復(fù)蘇22重癥監(jiān)測和復(fù)蘇常用機(jī)械通氣模式控制通氣（control-modeventilation,CMV）呼吸作功完全由呼吸器承擔(dān)，主要參數(shù)由呼吸器控制。輔助/控制通氣（assist/control-modeventilation，A/CMV）病人吸氣可觸發(fā)呼吸器產(chǎn)生正壓同步通氣。當(dāng)呼吸頻率超過預(yù)置頻率時(shí)，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，自主呼吸頻率低于預(yù)置值時(shí)，沒有觸發(fā)時(shí)轉(zhuǎn)為CMV。23重癥監(jiān)測和復(fù)蘇常用機(jī)械通氣模式同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）機(jī)械通氣與自主呼吸相結(jié)合，兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。部分或全部正壓通氣由病人自主呼吸所觸發(fā)，避免人機(jī)對(duì)抗。呼氣末正壓通氣治療（positiveend-expiratorypressure,PEEP）呼氣末氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓水平，防止小氣道閉合與肺泡塌陷，增加功能殘氣量。降低肺內(nèi)分流，糾正低氧血癥。24重癥監(jiān)測和復(fù)蘇常用機(jī)械通氣模式壓力支持通氣（presuresupportventilation,PSV)反比通氣（inverseratioventilation,IRV）25重癥監(jiān)測和復(fù)蘇機(jī)械通氣的適應(yīng)癥預(yù)防性機(jī)械通氣治療性機(jī)械通氣長時(shí)間休克患者術(shù)后恢復(fù)期病人：過度肥胖者、慢性阻塞性肺疾病患者行胸腹部手術(shù)和明顯代謝紊亂者。酸性物質(zhì)誤吸綜合癥惡病質(zhì)心肺腦復(fù)蘇后期治療通氣功能不全或衰竭換氣功能障礙呼吸機(jī)械功能失調(diào)或喪失非特異性衰弱者，不能代償呼吸做功的增加26重癥監(jiān)測和復(fù)蘇因原發(fā)病住院加重，并出現(xiàn)機(jī)械通氣指征原發(fā)病的治療+機(jī)械通氣撤機(jī)48小時(shí)轉(zhuǎn)出ICU、后續(xù)治療圍機(jī)械通氣期

27重癥監(jiān)測和復(fù)蘇機(jī)械通氣引起的肺損傷（VILI)機(jī)械通氣本身可引起或加重肺損傷，稱為機(jī)械通氣引起的肺損傷（VILI)，肺泡過度擴(kuò)張或肺內(nèi)壓過高可導(dǎo)致肺組織級(jí)間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞和肺泡膜的損傷。表現(xiàn)為肺水腫、肺順應(yīng)性下降和氧合功能障礙，并可引起縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸等。28重癥監(jiān)測和復(fù)蘇（3）、胸部物理治療、呼吸道加溫和濕化治療（三）、腎功能的監(jiān)測和保護(hù)（四）、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控（五）、營養(yǎng)支持29重癥監(jiān)測和復(fù)蘇三、病情估計(jì)

TISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4分（1）心搏驟停或電除顫后（48h內(nèi)）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)輸液（6）放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩(wěn)定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（MAST）（14）輸血小板（15）主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手術(shù)（24h內(nèi)）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應(yīng)用血管活性藥物（＞1種）30重癥監(jiān)測和復(fù)蘇3分（1）靜脈營養(yǎng)（包括腎心肝衰營養(yǎng)液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或輔助通氣（5）應(yīng)用CPAP治療（6）經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀（7）經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管（8）無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引（9）代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量（10）頻繁或急量動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊瞿笜?biāo)（＞4次/班）（11）頻繁成分輸血（＞5U/24h）（12）非常規(guī)靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物（15）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常（16）應(yīng)用降溫毯（17）動(dòng)脈置管測壓（18）48h內(nèi)快速洋地黃化（19）測定心排出量（20）快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最初48h）（25）因容量超負(fù)荷行靜脈放血（26）靜脈應(yīng)用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦?。òl(fā)病48h內(nèi)）（28）復(fù)雜性骨牽引31重癥監(jiān)測和復(fù)蘇2分（1）監(jiān)測CVP（2）同時(shí)開放2條靜脈輸液（3）病情穩(wěn)定者行血液透析（4）48h內(nèi)的氣管切開（5）氣管內(nèi)插管或氣管切開者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻飼（7）因體液丟失過多行補(bǔ)液治療（8）靜脈化療（9）每小時(shí)記錄神經(jīng)生命體征（10）頻繁更換敷料（11）靜滴垂體后葉素1分（1）監(jiān)測ECG（2）每小時(shí)記錄生命體征（3）開放1條靜脈輸液（4）慢性抗凝治療（5）常規(guī)記錄24h出入量（6）急查血常規(guī)（7）按計(jì)劃間歇靜脈用藥（8）常規(guī)更換敷料（9）常規(guī)骨牽引（10）氣管切開護(hù)理（11）褥瘡（12）留置導(dǎo)尿管（13）吸氧治療（鼻管或面罩）（14）靜脈應(yīng)用抗生素（＜2種）（15）胸部物理治療（16）傷口、瘺管或腸瘺需加強(qiáng)沖洗、包扎或清創(chuàng)（17）胃腸減壓（18）外周靜脈營養(yǎng)或脂肪乳劑輸入32重癥監(jiān)測和復(fù)蘇急性生理及慢性健康(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ)

評(píng)分系統(tǒng)是將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)分。33重癥監(jiān)測和復(fù)蘇第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

CPCR34重癥監(jiān)測和復(fù)蘇發(fā)生率：歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國每年130萬，一分鐘三人猝死猝死流行病學(xué)艾滋病2乳腺癌1肺癌1心臟性猝死314,00041,400335,000162,500心源性猝死是人類猝死的主要原因（70%以上）35重癥監(jiān)測和復(fù)蘇一、概述36重癥監(jiān)測和復(fù)蘇心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展的基本概念復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)Cardio-pulmonaryResuscitationCardio-pulmonaryCerebralResuscitationCPRCPCR37重癥監(jiān)測和復(fù)蘇38

疾病創(chuàng)傷

中毒

溺水觸電可以導(dǎo)致呼吸心跳驟停38重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時(shí)間密切相關(guān)，心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率約40%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率約10%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施——CPR成功率幾乎為0

時(shí)間就是生命！-早CPR39重癥監(jiān)測和復(fù)蘇救？怎么救？“沒救！”

大多數(shù)心臟驟?；颊咴呵拔吹玫饺魏闻杂^者的心肺復(fù)蘇！40重癥監(jiān)測和復(fù)蘇心臟停搏表現(xiàn)為三種類型心跳驟停的類型以心室纖顫最為多見心室纖顫(ventricularfibrillation)心臟停頓(ventricularstandstill)機(jī)－電分離(electro-mechanicaldissosiation)41重癥監(jiān)測和復(fù)蘇心室顫動(dòng)心肌纖維快速不規(guī)則顫動(dòng)(不同步快速收縮)ECG:QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率200～500次/分42重癥監(jiān)測和復(fù)蘇心室停頓心室完全無收縮，ECG無心室激動(dòng)波，偶見P波43重癥監(jiān)測和復(fù)蘇電-機(jī)械分離electro-mechanicaldissociation,EMD緩慢無效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下44重癥監(jiān)測和復(fù)蘇心跳驟停的診斷15-30秒

神志突然消失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(頸總動(dòng)脈，股動(dòng)脈)自主呼吸消失呼氣末CO2分壓(ETCO2)測不到(全麻或氣管插管)瞳孔放大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)，不應(yīng)等其出現(xiàn)后再確診。45重癥監(jiān)測和復(fù)蘇CPCR的階段劃分及主要步驟初期復(fù)蘇(BasicLifeSupport，BLS)后期復(fù)蘇(AdvancedLifeSupport，ALS)復(fù)蘇后治療(PostResuscitationTreatment，PRT)現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救46重癥監(jiān)測和復(fù)蘇airwaybreathingcirculationdefibrillationEKGdrugs&fluidsintensivecarecerebralresuscitationairwaybreathingcirculationfibrillationtreatmentBLSALSPRT三個(gè)復(fù)蘇階段的主要內(nèi)容47重癥監(jiān)測和復(fù)蘇“生存鏈”的4個(gè)重要環(huán)節(jié)（ChainofSurvial）①盡早識(shí)別并啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS)；②盡早進(jìn)行CPR；③盡早以除顫器除顫；④盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持。①②③④臨床和流行病學(xué)研究證實(shí),4個(gè)環(huán)節(jié)中早期電除顫是挽救病人生命最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)?；铈満诵乃枷?Timeislife48重癥監(jiān)測和復(fù)蘇生存鏈：2010版立即確認(rèn)心臟停止并啟動(dòng)EMS盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)先做胸部按壓進(jìn)行快速除顫有效的高級(jí)生命支持綜合的心臟驟停后處理

CPR2010國際新指南49重癥監(jiān)測和復(fù)蘇2010年國際心肺復(fù)蘇指南1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治2.判斷病人意識(shí)（輕拍重喚），無反應(yīng)立即呼救并請(qǐng)求他人撥打電話，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如為溺水或窒息性心跳驟停，應(yīng)先進(jìn)行2分鐘的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救.3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動(dòng)脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開放氣道，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。5.5個(gè)循環(huán)后進(jìn)行評(píng)估。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。單純進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實(shí)施體外除顫。50重癥監(jiān)測和復(fù)蘇二、初期復(fù)蘇（basiclifesupport,BLS）51重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

A(airway)：指保持呼吸道通暢。

B(breathing)：指進(jìn)行有效的人工呼吸。

C(circulation)：指建立有效的人工循環(huán)。現(xiàn)場急救措施缺乏復(fù)蘇設(shè)備和技術(shù)條件。主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官的血液灌流和供氧。初期復(fù)蘇（BLS）52重癥監(jiān)測和復(fù)蘇53重癥監(jiān)測和復(fù)蘇進(jìn)行復(fù)蘇前先判斷病人有無意識(shí)輕搖病人肩部，高聲問：“喂，你怎么啦？”如認(rèn)識(shí)，可直呼其名

呼救！（一）、人工呼吸54重癥監(jiān)測和復(fù)蘇將病人放置適當(dāng)體位復(fù)蘇體位適用于心跳呼吸停止病人。將病人放置于仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)。55重癥監(jiān)測和復(fù)蘇保持呼吸道通暢是進(jìn)行人工呼吸的先決條件。①解開衣領(lǐng)、腰帶等約束帶

A人工呼吸前先保持呼吸道通暢BasicLifeSupport--Airway開放氣道56重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

②、打開病患口腔,檢查、清除呼吸道中異物。

開放氣道A57重癥監(jiān)測和復(fù)蘇開放氣道③、方法：徒手三步手法：頭后仰、托下頜、張口A托頸壓額法注意：頭頸部損傷者禁用58重癥監(jiān)測和復(fù)蘇開放氣道A仰頭抬頦法注意：手不可放在病人頦下軟組織59重癥監(jiān)測和復(fù)蘇開放氣道A托頜法60重癥監(jiān)測和復(fù)蘇Hemlich手法（腹部沖擊法）立位或坐位有意識(shí)的患者：急救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞著患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指側(cè)緊抵患者腹部，位置處于劍突下臍上腹中線部位，用另一手抓緊拳頭，用力快速向內(nèi)、向上沖擊，使膈肌抬高，氣道壓力驟然升高，這種壓力足以產(chǎn)生人為咳嗽，把異物從氣管內(nèi)沖擊出來。合并癥：腹部或胸腔內(nèi)臟的破裂或撕裂等。不應(yīng)將手掌放在劍突上或肋骨下緣，否則增加并發(fā)癥發(fā)生。61重癥監(jiān)測和復(fù)蘇BasicLifeSupport--breathing用人工的方法，使病人肺部進(jìn)行氧和二氧化碳交換，從而使病人恢復(fù)自主呼吸。B62重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

人工呼吸法分兩類：徒手人工呼吸法：包括口對(duì)口（鼻）人工呼吸，最適用于現(xiàn)場復(fù)蘇。器械或特制的呼吸器：以求得最佳的人工呼吸。主要用于后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理。63重癥監(jiān)測和復(fù)蘇取消：“看、聽、感覺”呼吸評(píng)估

給予2次人工呼吸每次呼吸用時(shí)1秒通氣時(shí)給予約6-7ml/kg(500-600ml)的潮氣量勿用力過猛和給過大的量6464重癥監(jiān)測和復(fù)蘇口對(duì)口人工呼吸65重癥監(jiān)測和復(fù)蘇口對(duì)鼻呼吸用于：小兒、牙關(guān)緊閉或口部有嚴(yán)重?fù)p傷者66重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

人工呼吸有效的表現(xiàn)：患者胸廓有起伏，口唇顏色轉(zhuǎn)紅潤，SpO2＞90%。人工呼吸有效的基礎(chǔ)除了正確的人工呼吸以外，還要以成功的心臟按壓為基礎(chǔ)。67重癥監(jiān)測和復(fù)蘇（二）Basiclifesupport--circulation---心臟按壓

68重癥監(jiān)測和復(fù)蘇判斷心跳是否停止在保持開放氣道的位置下，搶救者一手置于病人前額，另一手在靠近搶救者一側(cè)觸摸頸動(dòng)脈可用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2-3厘米，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)69重癥監(jiān)測和復(fù)蘇應(yīng)用人工的方法促使血液在血管內(nèi)流動(dòng)，將氧氣運(yùn)送到全身重要臟器。心泵機(jī)制胸泵機(jī)制

C人工循環(huán)70重癥監(jiān)測和復(fù)蘇按壓部位:

胸骨下半段，即胸部正中、兩乳頭之間。

按壓深度:

至少5cm，兒童和嬰兒至少是胸廓前后徑的1/3。頻率:

至少為每分鐘100次每次按壓后胸廓充分回彈盡可能減少胸外按壓中斷71重癥監(jiān)測和復(fù)蘇*兩乳頭連線與胸骨交界，*兒童：單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨,*嬰兒：兩手指于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨。

按壓部位：72重癥監(jiān)測和復(fù)蘇心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下應(yīng)放一木板,以保證按壓有效將手掌根貼在胸骨下部，另一手掌疊放在手背上手指翹起脫離胸壁，也可用兩手手指交叉抬手指搶救者雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按壓，按壓方向與胸骨垂直73重癥監(jiān)測和復(fù)蘇心臟按壓技術(shù)74重癥監(jiān)測和復(fù)蘇按壓的有效指標(biāo)（1）能觸到達(dá)動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓>60mmHg（2）面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)紅（3）散大的瞳孔縮?。?）有自主呼吸（5）昏迷程度變淺，可出現(xiàn)反射或四肢活動(dòng)醫(yī)院內(nèi)：ETCO2逐漸恢復(fù)（很高價(jià)值，升高表明心輸出量增加、肺和組織的灌注改善）、可測出Bp、SpO275重癥監(jiān)測和復(fù)蘇76重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

肋骨骨折，可引起內(nèi)臟穿孔破裂及出血等，尤以心、肺、肝、脾較易遭受損傷，應(yīng)避免。胸外按壓并發(fā)癥：77重癥監(jiān)測和復(fù)蘇2.開胸心臟按壓

適應(yīng)癥：胸廓嚴(yán)重畸形，張力性氣胸、多發(fā)性肋骨骨折、心包填塞、胸主動(dòng)脈瘤破裂需要立即行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者應(yīng)首選開胸心臟按壓。胸外心臟按壓效果不佳并超過10分鐘者，只要具備開胸條件應(yīng)采取開胸心臟按壓。78重癥監(jiān)測和復(fù)蘇79重癥監(jiān)測和復(fù)蘇按壓與通氣比率非專業(yè)人員：無論1人或2人法，成人、兒童或嬰兒均為30：2專業(yè)人員：成人/兒童/嬰兒1人法與成人2人法為30：2，嬰幼兒2人法為15：2一旦高級(jí)氣道設(shè)施到位，2人法不需按此比率進(jìn)行CPR，（如因行通氣的停頓而中斷按壓）即1人可持續(xù)不間斷地以﹥100次/分的頻率進(jìn)行按壓，另1人以8-10次/分的頻率提供呼吸復(fù)蘇，每2分鐘1次更換按壓和通氣的角色，防止按壓者疲勞以及按壓質(zhì)量與頻率的下降8080重癥監(jiān)測和復(fù)蘇專業(yè)人員BLS整體流程（2010版）人工通氣分析心律胸外按壓

（30：2）AED到達(dá)電擊一次后繼續(xù)5個(gè)周期CPR繼續(xù)5個(gè)周期CPR沒有反應(yīng)，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）啟動(dòng)EMS，取AED自主循環(huán)恢復(fù)，復(fù)蘇成功可以除顫不可除顫81重癥監(jiān)測和復(fù)蘇三、后期復(fù)蘇（advancedlifesupport,ALS）力爭8min內(nèi)開始82重癥監(jiān)測和復(fù)蘇后期復(fù)蘇內(nèi)容包括：繼續(xù)BLS;借助專用設(shè)備和專門技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能;監(jiān)測心電圖，識(shí)別和治療心律失常;建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡;采取一切必要措施(藥物、電除顫等)維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。83重癥監(jiān)測和復(fù)蘇后期復(fù)蘇（一）呼吸道的管理后期復(fù)蘇時(shí)可采用口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或氣管切開等通氣方式；84重癥監(jiān)測和復(fù)蘇Airway建立人工氣道放置口咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道，對(duì)維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者。85重癥監(jiān)測和復(fù)蘇口咽通氣道為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對(duì)于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。插管喉鏡口咽通氣道插管喉鏡簡易呼吸器氣管內(nèi)插管86重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

在向ICU轉(zhuǎn)運(yùn)途中可使用簡易呼吸器，通過面罩、氣管導(dǎo)管或氣管切開套管進(jìn)行人工呼吸；轉(zhuǎn)入ICU后可行呼吸機(jī)治療；（二）呼吸器的使用87重癥監(jiān)測和復(fù)蘇簡易呼吸器呼吸機(jī)和麻醉機(jī)的應(yīng)用，改善通氣和氧合88重癥監(jiān)測和復(fù)蘇89重癥監(jiān)測和復(fù)蘇90重癥監(jiān)測和復(fù)蘇Breathing

以人工呼吸器或呼吸機(jī)進(jìn)行更有效的機(jī)械通氣91重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

（三）后期復(fù)蘇（ALS）---監(jiān)測ECGBPSPO2PaCO2血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)尿量、尿比重體溫92重癥監(jiān)測和復(fù)蘇（四）后期復(fù)蘇（ALS）---藥物治療

藥物治療的目的：激發(fā)心臟復(fù)跳，增強(qiáng)心及收縮力，防止心律失常，調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。

93重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

給藥途徑:

首選靜脈給藥

氣管內(nèi)給藥：對(duì)于靜脈穿刺困難已經(jīng)氣管內(nèi)插管的病人，可選氣管內(nèi)給藥。給藥劑量：靜脈給藥的2-2.5倍。藥物：腎上腺素、阿托品、利多卡因、異丙腎上腺素可氣管內(nèi)給藥，去甲腎上腺素、碳酸氫鈉、鈣制劑，不能氣管內(nèi)給藥。方法：將所需的藥物稀釋到10ml，通過氣管導(dǎo)管注入氣管內(nèi)，立即擠壓人工呼吸囊或接上人工呼吸機(jī)，使藥液盡快到達(dá)肺泡進(jìn)入肺循環(huán)

心內(nèi)注射：只有當(dāng)靜脈靜脈或氣管內(nèi)注藥途徑仍未建立時(shí)，才采用心內(nèi)注射腎上腺素。94重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

1.腎上腺素：是心肺復(fù)蘇中的首選藥物

目的：①恢復(fù)心肌的電活動(dòng)。②增加心肌的血液灌注。③增強(qiáng)心肌收縮力④使心室纖顫由細(xì)顫變?yōu)榇诸?/p>

用量：每次靜脈注射1.0mg，0.01-0.02mg/kg，必要時(shí)每3-5分鐘可重復(fù)一次；

注意：避免與碳酸氫鈉同時(shí)同一靜脈通道應(yīng)用！

95重癥監(jiān)測和復(fù)蘇2血管加壓素

為一種抗利尿激素，當(dāng)大劑量應(yīng)用時(shí)，作用于血管平滑肌的V1受體，可產(chǎn)生非腎上腺素樣的血管收縮作用，首次注射劑量40U，維持血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于腎上腺素，二者可結(jié)合用。96重癥監(jiān)測和復(fù)蘇3.阿托品：抗膽堿能藥物能降低迷走神經(jīng)張力，提高竇房結(jié)興奮性適應(yīng)癥：心動(dòng)過緩首次劑量：0.5-1mg/次4.氯化鈣：高血鉀或低血鈣

2010年指南：

不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)或心搏停止時(shí)常規(guī)使用阿托品97重癥監(jiān)測和復(fù)蘇5.利多卡因：

治療室性心律失常的有效藥物，提高室顫和電除顫閾值。

常用劑量為1-1.5mg/kg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用，也可以2-4mg/分的速度靜脈滴注；98重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

6.碳酸氫鈉：心跳停止時(shí)間超過10min，pH<7.20；心跳停止前已有代謝性酸中毒或高血鉀；孕婦心跳停止，pH<7.30，因?yàn)樗嶂卸究墒剐⊙苁湛s，胎盤血流量減少。碳酸氫鈉（mmol)=（實(shí)測BE-正常BE)×體重（Kg)×0.3mmol

最好在動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測下應(yīng)用，寧酸勿堿99重癥監(jiān)測和復(fù)蘇（五）體液治療

低血容量使可降低心臟充盈壓，也嚴(yán)重影響心臟的收縮性。在心肺復(fù)蘇過程中，低血容量對(duì)于自主心跳的恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定都是不利的，對(duì)血管活性藥也不敏感。因此，積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量是復(fù)蘇的一項(xiàng)基本的、也是十分重要的任務(wù)。一般心臟停搏后的病人適當(dāng)擴(kuò)容才能保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。監(jiān)測CVP有一定的意義，維持CVP在10-15cmH2O為宜。主要以晶體為主，適當(dāng)輸入膠體。復(fù)蘇期間一般不主張輸血，除非有明顯的失血。101重癥監(jiān)測和復(fù)蘇

(六）室顫和電除顫

在心臟停搏中，以心室纖顫的發(fā)生率最高，而電除顫是目前治療室顫的唯一有效方法。對(duì)于室顫者，如果除顫延遲，除顫成功率明顯降低。室顫后4分鐘內(nèi)，CPR8分鐘內(nèi)除顫可使其預(yù)后明顯改善