術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉課件

術(shù)后功能鍛煉時(shí)間的把握2014.06.01by:楊光術(shù)后功能鍛煉時(shí)間的把握2014.06.011骨折治療的三大原則：整復(fù)、固定、功能鍛煉。中醫(yī)：筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼顧、醫(yī)患合作骨折治療的三大原則：整復(fù)、固定、功能鍛煉。2功能鍛煉的作用

1.促進(jìn)腫脹消退損失后局部腫脹，是外傷性炎癥反應(yīng)，這是由于組織出血、體液滲出加上疼痛反射造成的肌肉痙攣、唧筒作用消失、局部靜脈及淋巴管淤滯和回流障礙所形成的。疼痛反射引起交感性動(dòng)脈痙攣而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。2.減少肌肉萎縮的程度骨折而產(chǎn)生的肢體廢用，必然會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，即使做最大的努力功能鍛煉也不可避免。同時(shí)可以使大腦始終保持對(duì)有關(guān)肌肉的重建。3.防止關(guān)節(jié)粘連僵硬關(guān)節(jié)發(fā)生粘連乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活動(dòng)。4.促進(jìn)骨折愈合功能訓(xùn)練既可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，使新生血管得以較快的成長(zhǎng)，又可通過(guò)肌肉收縮作用，借助外固定以保持骨折端的良好接觸。5.可以提高功能障礙后期手術(shù)的效果關(guān)節(jié)的損傷或臨近關(guān)節(jié)部位的骨折所造成的功能障礙，多由關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍粘連所致。關(guān)節(jié)經(jīng)松解術(shù)后的康復(fù)治療是手術(shù)能否取得成功的重要因素。功能鍛煉的作用1.促進(jìn)腫脹消退損失后局部腫脹，是外傷3骨折愈合過(guò)程血腫機(jī)化期：骨折引起血管破裂出血形成血腫，血腫刺激骨折斷端生長(zhǎng)，一般2-3周骨痂形成期：骨膜內(nèi)成骨細(xì)胞大量分裂增生，沿著血腫機(jī)化后變?yōu)槔w維組織，再變?yōu)楣墙M織，一般骨折后1周開(kāi)始，4-6周完成骨性愈合期：骨小梁通過(guò)斷端，并完全骨化，約在骨折后8-12周。幾個(gè)常用概念：等長(zhǎng)收縮：等長(zhǎng)收縮，是指肌肉在收縮過(guò)程中肌肉長(zhǎng)度不變，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但肌肉內(nèi)部的張力增加。等張收縮：就是肌肉收縮的過(guò)程中張力保持不變，但長(zhǎng)度縮短（或者延長(zhǎng)），引起關(guān)節(jié)活動(dòng)骨折愈合過(guò)程血腫機(jī)化期：骨折引起血管破裂出血形成血腫，血腫刺4肩關(guān)節(jié)

鎖骨中段骨折

對(duì)于沒(méi)有合并脫位及其他部位的單純鎖骨中段骨折，有人認(rèn)為早期（術(shù)后第1天）在無(wú)重力因素影響下被動(dòng)行肩關(guān)節(jié)外展及上舉活動(dòng)，術(shù)后5-7天后患者平臥位主動(dòng)進(jìn)行上述活動(dòng)，4周后再在重力下進(jìn)行上述活動(dòng)有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減少骨折愈合時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥【1】。其認(rèn)為目前并沒(méi)有針對(duì)鎖骨骨折術(shù)后鍛煉方法，而傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)鍛煉方法【2】是針對(duì)肱骨近端骨折的，其中的“三角巾懸吊，制動(dòng)2-3周”及在重力下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉均不利于鎖骨骨折，在重力下進(jìn)行鍛煉會(huì)增加鎖骨骨折不愈合幾率，同時(shí)其對(duì)鎖骨斷端的剪切力會(huì)增加內(nèi)固定失敗的幾率?！?】孫大連、熊發(fā)明等.改良肩關(guān)節(jié)鍛煉對(duì)鎖骨中段骨折術(shù)后療效的研究.《中華臨床醫(yī)師雜志》.2013年6月第7卷第11期【2】王素珍、董倩等.肱骨近端術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的指導(dǎo).《中華護(hù)理雜志》.2003年第38卷.肩關(guān)節(jié)鎖骨中段骨折【1】孫大連、熊發(fā)明等.改良肩5鎖骨遠(yuǎn)端骨折

張麗天、史俊霞等利用傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)術(shù)后鍛煉方法治療鎖骨遠(yuǎn)段骨折鉤鋼板術(shù)后患者16例，取得滿意療效，16例患者肩關(guān)節(jié)功能（ConstantandMurkey評(píng)分法）恢復(fù)滿意【3】。肱骨近端骨折

孫月星、梁曉麗等【4】術(shù)后鍛煉過(guò)程：麻醉消失后開(kāi)始練習(xí)握拳及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)→3天-2周內(nèi)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)不負(fù)重及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)→3-4周（1個(gè)月）骨痂連接后進(jìn)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收活動(dòng)→5周-6周逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)并逐漸加大活動(dòng)范圍→6周后抗阻力鍛煉。王素珍、董倩等【5】術(shù)后鍛煉過(guò)程：術(shù)后1-2周（3周）內(nèi)活動(dòng)手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行鐘擺樣鍛煉→術(shù)后3周-6周（7周）被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋→6周后進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)→（時(shí)間未明確）抗阻力練習(xí)。

【3】張麗天、史俊霞等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉.《解放軍護(hù)理雜志》.2009年3月第26期【4】孫月星、梁曉麗等.肱骨近端骨折術(shù)后30例肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉.《齊魯護(hù)理雜志》.2011年第17卷第5期【5】王素珍、董倩等.肱骨近端骨折術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的指導(dǎo).《中華護(hù)理雜志》2003年9月第38卷9期鎖骨遠(yuǎn)端骨折【3】張麗天、史俊霞等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨6肩袖修復(fù)術(shù)后

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為在術(shù)后6周內(nèi)避免對(duì)肩袖和結(jié)節(jié)修補(bǔ)術(shù)后進(jìn)行過(guò)早牽拉，過(guò)早牽拉會(huì)造成結(jié)節(jié)和肩袖的開(kāi)裂【6】。但最近這種處理方式收到許多學(xué)者質(zhì)疑。其主張主要分為兩派：一些學(xué)者提倡在器械的輔助下早期進(jìn)行功能鍛煉；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間，進(jìn)行相對(duì)保守的康復(fù)鍛煉。盡管一些研究認(rèn)為積極康復(fù)鍛煉有助于在早期增加活動(dòng)范圍、減少疼痛以及提高臨床效果評(píng)分等，但是早期功能鍛煉是否可以獲得長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)尚未達(dá)成一致。康復(fù)鍛煉的時(shí)間不會(huì)對(duì)術(shù)后6-12個(gè)月間的臨床效果產(chǎn)生影響【7】。【6】《創(chuàng)傷骨科學(xué)》下卷，P1548【7】DavidRoss、TristanMaerzed.Rehabilitationfollowingarthroscopicrotatorcuffrepair:areviewofcurrentliterature.JAmAcadOrthopSurg.2014Jan221:1-9肩袖修復(fù)術(shù)后【6】《創(chuàng)傷骨科學(xué)》下卷，P15487《創(chuàng)傷骨科學(xué)》（P1544-1546）指出：肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉可于術(shù)后次日開(kāi)始，包括早期康復(fù)師指導(dǎo)下的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)，一旦出現(xiàn)早期愈合征象即可開(kāi)始主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)，一般是在術(shù)后6周開(kāi)始。6周時(shí)加入等長(zhǎng)收縮練習(xí)，12周時(shí)加入等張收縮練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)大多數(shù)病人應(yīng)該能夠完成日?；顒?dòng)。最佳的活動(dòng)范圍和功能狀態(tài)往往需要12個(gè)月才能達(dá)到?！秳?chuàng)傷骨科學(xué)》（P1544-1546）指出：肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛8肱骨干《創(chuàng)傷骨科學(xué)》指出：肱骨干骨折術(shù)后第1周，如果內(nèi)固定可靠穩(wěn)定，患者就可以開(kāi)始肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如果可以耐受，可以逐漸增加活動(dòng)量。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，患者在手術(shù)后4-6周通常禁止負(fù)重鍛煉，但是在Tingstand等的研究中【8】，觀察了83例肱骨干骨折的患者，在那些立即負(fù)重鍛煉和不負(fù)重鍛煉的患者之間，骨折愈合和不愈合率沒(méi)有顯著性差異?！?】Tingstand,EM;Wolinsky,PR;Effectofimmediateweightbearingonplatedfracturesofthehumeralshaft.JTrauma49:278-280,2000肱骨干《創(chuàng)傷骨科學(xué)》指出：肱骨干骨折術(shù)后第1周，如果內(nèi)固定可9肘關(guān)節(jié)對(duì)于肱骨髁間骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭骨折、尺骨冠突骨折等涉及肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)醫(yī)師【8、9、10】采用的鍛煉方法是：術(shù)后1-3天內(nèi)即開(kāi)始相鄰關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指諸關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)及肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)→術(shù)后4-5天開(kāi)始肘關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→7-10天加入主動(dòng)運(yùn)動(dòng)→術(shù)后2周鼓勵(lì)患者進(jìn)行免負(fù)重日常生活訓(xùn)練→4-6周開(kāi)始抗阻訓(xùn)練【8】劉晨紅、高強(qiáng).早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折后功能恢復(fù)的影響.《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》.2012年第34卷.P3800【9】葉立亮、付保恩等.肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后圍手術(shù)期的系統(tǒng)康復(fù)治療.《華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》2008年7月第10卷第4期【10】閆汝蘊(yùn)、覃鼎文等.肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后圍手術(shù)期系統(tǒng)康復(fù)的臨床研究.《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》2003年第18卷第11期肘關(guān)節(jié)對(duì)于肱骨髁間骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭骨折、尺骨冠突10實(shí)驗(yàn)研究證明，關(guān)節(jié)肌肉、肌腱等軟組織在關(guān)節(jié)制動(dòng)后3天就可以出現(xiàn)粘連；關(guān)節(jié)制動(dòng)5-7天就會(huì)出現(xiàn)肌腹短縮；超過(guò)3周，關(guān)節(jié)周圍疏松的結(jié)締組織會(huì)變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，固定6-12周后，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生明顯的退行性改變【11】。一般制動(dòng)3-4周可造成四肢關(guān)節(jié)不同程度不可逆的永久性僵硬【12】。制動(dòng)超過(guò)6周后，沒(méi)有損傷的關(guān)節(jié)軟骨也發(fā)生明顯的退行性改變，并出現(xiàn)肌肉萎縮【13】。【11】黃苡蘋、莊風(fēng)英.肘關(guān)節(jié)外傷后功能障礙早期康復(fù)的臨床意義[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13；1076-1077【12】陳永春.四肢骨折的術(shù)后康復(fù)治療分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010.1(4);64-65【13】湯加利、郭金穎等.蠟療加康復(fù)訓(xùn)練治療肘關(guān)節(jié)功能障礙23例[J].浙江中醫(yī)雜志，2008,43;218-219實(shí)驗(yàn)研究證明，關(guān)節(jié)肌肉、肌腱等軟組織在關(guān)節(jié)制動(dòng)后3天就可以出11Jupite、Holdsworth等推薦術(shù)后48h開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)【14-15】，但也有學(xué)者不建議在炎性滲出期進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)，認(rèn)為會(huì)加重炎性滲出甚至出血，可導(dǎo)致預(yù)后關(guān)節(jié)內(nèi)粘連加重骨化性肌炎的出現(xiàn)【16】?！?4】JupiterJB,RingD1.Treatmentofunredducedelbowdislocationswithhingedexternalfixation[J].JBoneJointSurg(Am),2002,84【15】HoldsworthBJ,MossadMM.Fracturesoftheadultdistalhumeruselbowfunctionafterinternalflextion[J].JBoneJointSurg(Br),1990,72【16】張慶宇.肘關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練療效分析[J].中醫(yī)臨床研究.2010,21Jupite、Holdsworth等推薦術(shù)后48h開(kāi)始肘關(guān)節(jié)12意大利羅馬大學(xué)骨科醫(yī)生GiuseppeGiannicola進(jìn)行了一項(xiàng)研究，對(duì)肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)的病人開(kāi)展早期康復(fù)鍛煉后的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況進(jìn)行分析，了解患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度在康復(fù)治療的什么時(shí)間能夠恢復(fù)到最好程度。其研究結(jié)果發(fā)表在2014年2月的Injury雜志上,結(jié)果表明在手術(shù)治療嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)以后，應(yīng)該及時(shí)開(kāi)展持續(xù)6個(gè)月以上的肢體康復(fù)鍛煉。因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)功能的恢復(fù)主要發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，所以對(duì)于大多數(shù)的嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者來(lái)說(shuō)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是獲得功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期【18】?！?8】GiannicolaG、PolimantiD.Criticaltimeperiodforrecoveryoffunctionalrangeofmotionaftersurgicaltreatmentofcomplexelbowinstability:prospectivestudyon76patients[J].Injury2014Mar45意大利羅馬大學(xué)骨科醫(yī)生GiuseppeGiannicola13尺橈骨骨折術(shù)后術(shù)后1-3周：主動(dòng)鍛煉肘、腕、手指各關(guān)節(jié)，開(kāi)始可在鍵側(cè)肢體的幫助下活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，進(jìn)行前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后3-4周：主動(dòng)活動(dòng)并增加肩、肘、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，適當(dāng)抗阻力活動(dòng)，可輕柔緩慢的進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后5-6周：骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定可去除，全面鍛煉肌肉關(guān)節(jié)，并增加肢體負(fù)重能力練習(xí)。多數(shù)人認(rèn)為尺橈骨骨折在術(shù)后前3周內(nèi)禁止前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，3周后應(yīng)抓緊開(kāi)始旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，即使粉碎不穩(wěn)定的骨折也應(yīng)在2月內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)【19】?！?9】白曉東、刑更彥.橈骨骨折術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙的預(yù)防及康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐.2010年9月第16卷第9期.尺橈骨骨折術(shù)后術(shù)后1-3周：主動(dòng)鍛煉肘、腕14AAOS：橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南AAOS：橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南15關(guān)于股骨頸骨折下地時(shí)間《創(chuàng)傷骨科學(xué)》提出：對(duì)于嵌插和無(wú)移位骨折，患者在內(nèi)固定術(shù)后6-8周可輕微接觸負(fù)重。對(duì)于有移位的股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者應(yīng)在術(shù)后8-12周輕微接觸負(fù)重。對(duì)于假體置換術(shù)后患者可早期負(fù)重。一般在術(shù)后第2天開(kāi)始負(fù)重練習(xí)?！犊藏悹柟强剖中g(shù)學(xué)》第11版第3卷指出：術(shù)后患者第1天即可坐起，應(yīng)盡快讓患者扶助行器行走，是否負(fù)重取決于骨折結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，如果固定滿意，可允許大多數(shù)患者術(shù)后立刻部分負(fù)重,術(shù)后6-8周鼓勵(lì)患者完全負(fù)重。關(guān)于股骨頸骨折下地時(shí)間《創(chuàng)傷骨科學(xué)》提出：對(duì)于嵌插和無(wú)移位骨16國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換的患者大多數(shù)是在術(shù)后1-2周后逐漸進(jìn)行下肢的負(fù)重練習(xí)【20、21】。但隨著微創(chuàng)手術(shù)、新的麻醉方案、新的假體材料及假體設(shè)計(jì)、系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)治療體系的出現(xiàn)，床上運(yùn)動(dòng)的療程已大為縮短，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大多不超過(guò)1周，有的在手術(shù)后幾小時(shí)即進(jìn)行床下功能鍛煉【21】?！?0】梁鳳嬌、郭璐瑜.老年股骨頸患者術(shù)后72例康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2011年2月第6卷第4期【21】秦曉勇、熊杰.全髖關(guān)節(jié)置換后的康復(fù)訓(xùn)練程序[J].中國(guó)組織工程研究.2012年3月第16卷第13期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換的患者大多數(shù)是在術(shù)后1-2周后逐漸17股骨干對(duì)于股骨干骨折鋼板固定術(shù)后的患者，《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》第11版指出：術(shù)后當(dāng)天允許患者坐起，允許患者跟趾點(diǎn)地負(fù)重，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。不鼓勵(lì)進(jìn)行肌力鍛煉，因?yàn)檫^(guò)分的應(yīng)力將作用與鋼板-骨或螺釘-骨的界面，并且應(yīng)力的方向難以控制，一旦X線片明確顯示骨折愈合，此后1個(gè)月內(nèi)允許部分負(fù)重，并開(kāi)始漸進(jìn)性肌力鍛煉，然后允許非限制性負(fù)重。股骨干對(duì)于股骨干骨折鋼板固定術(shù)后的患者，《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》18對(duì)與髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的患者，坎貝爾指出：術(shù)后第1天即允許患肢點(diǎn)地負(fù)重，鼓勵(lì)進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)，出院之前，開(kāi)始股四頭肌舒縮及直腿太高等鍛煉，傷口愈合后開(kāi)始練習(xí)髖關(guān)節(jié)外展，隨著骨痂的出現(xiàn)，逐漸增加負(fù)重。沒(méi)有特定的將髓內(nèi)釘變?yōu)閯?dòng)力性固定的時(shí)間。對(duì)與髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的患者，坎貝爾指出：術(shù)后第1天即允許19JAAOS綜述：成人下肢骨折后的早期負(fù)重鍛煉（以下資料均引用自此文章）對(duì)于非鎖定鋼板治療股骨干骨折，目前無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道股骨干骨折非鎖定鋼板固定后即刻負(fù)重鍛煉。Zlowodzki等人報(bào)道40例股骨干骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者限制負(fù)重，僅允許腳趾觸地，平均全負(fù)重時(shí)間點(diǎn)為15.5周JAAOS綜述：成人下肢骨折后的早期負(fù)重鍛煉（以下資料均引用20對(duì)于髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，目前有兩個(gè)研究報(bào)道髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后即刻行負(fù)重功能鍛煉取得良好效果。Brumback等人報(bào)道28例股骨骨干粉碎性骨折行擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療后即刻行負(fù)重功能鍛煉的研究結(jié)果，所有患者術(shù)后骨折均愈合。Arazi報(bào)道了像類似的結(jié)果對(duì)于髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，目前有兩個(gè)研究報(bào)道髓內(nèi)釘治療股骨干21膝關(guān)節(jié)股骨髁間骨折術(shù)后

《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》：對(duì)于鋼板固定的股骨髁間骨折，如果固定牢靠，術(shù)后2天即可開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，同時(shí)也可開(kāi)始股四頭肌及腘繩肌主動(dòng)鍛煉。骨折愈合牢固之前只允許足部點(diǎn)地負(fù)重，如果骨折固定不可靠，術(shù)后處理必須慎重。

《創(chuàng)傷骨科學(xué)》：病人在術(shù)后第2天可開(kāi)始股四頭肌及腘繩肌的主動(dòng)鍛煉，3-5天后開(kāi)始練習(xí)行走，從使用平行杠到使用助步器或拐杖，根據(jù)術(shù)中穩(wěn)定性決定負(fù)重與否，如果獲得牢固固定，病人術(shù)后便可以少量負(fù)重，直到有臨床和放射學(xué)證據(jù)表明骨折愈合，這時(shí)（通常2-3個(gè)月）病人逐漸增加負(fù)重和抗阻力鍛煉，直到4-6個(gè)月后骨折堅(jiān)固愈合。膝關(guān)節(jié)股骨髁間骨折術(shù)后22脛骨平臺(tái)骨折

《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》：對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折，無(wú)論是鋼板固定還是外固定支架固定，早期可行股四頭肌練習(xí)及輕微的主動(dòng)活動(dòng)，但要嚴(yán)格限制負(fù)重時(shí)間，一般在12周后才允許負(fù)重練習(xí)，對(duì)于半月板周邊廣泛縫合的患者，一般需固定3周再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)練習(xí)。

《創(chuàng)傷骨科學(xué)》：如果軟組織損傷不重且傷口閉合沒(méi)有過(guò)度的張力，術(shù)后應(yīng)立即開(kāi)始持續(xù)的被動(dòng)活動(dòng)，若存在明顯腫脹或縫線上存在應(yīng)力，則將被動(dòng)活動(dòng)時(shí)間延遲到術(shù)后2-3天，嚴(yán)格限制負(fù)重，對(duì)于Ⅰ-Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折通常于6-8周開(kāi)始50%的部分負(fù)重，對(duì)于Ⅳ、Ⅴ型損傷，部分負(fù)重應(yīng)延遲到10-12周。在一項(xiàng)最近發(fā)表文獻(xiàn)中，有學(xué)者對(duì)32例部分脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者行鎖定支撐鋼板治療后早期負(fù)重鍛煉的病例進(jìn)行研究。12例患者行即刻負(fù)重鍛煉，其余20例患者行無(wú)負(fù)重鍛煉至術(shù)后6-8周，而后行漸進(jìn)性負(fù)重鍛煉，術(shù)后隨訪過(guò)程中患者各項(xiàng)功能指標(biāo)無(wú)顯著差異。Solomon等報(bào)道7例患者獲得相類似的結(jié)果。脛骨平臺(tái)骨折23脛腓骨骨折閉合復(fù)位石膏拖或支具固定：目前關(guān)于脛骨干骨折石膏或肢具后進(jìn)行早期功能鍛煉的文獻(xiàn)報(bào)道較多。早在1979年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)脛骨干骨折閉合復(fù)位石膏固定后早期負(fù)重鍛煉骨折愈合更快，而并發(fā)癥并不增加。脛腓骨骨折閉合復(fù)位石膏拖或支具固定：目前關(guān)于脛骨干骨折石膏或24外固定架固定：早先文獻(xiàn)報(bào)道，外固定架后即刻負(fù)重功能鍛煉效果良好。但因目前脛骨干骨折患者大部分均行內(nèi)固定治療，目前報(bào)道脛骨干骨折外固定治療后早期功能鍛煉的文獻(xiàn)較少。因此就此無(wú)法得出相對(duì)肯定的結(jié)論。橋接鋼板固定：Adam報(bào)道25例脛骨干骨折微創(chuàng)鎖定橋接鋼板治療后術(shù)后即刻負(fù)重的病例。骨折平均愈合時(shí)間9.1周，其中1例骨折不愈合，1例內(nèi)固定失敗，1例感染，6例因骨折復(fù)位不充分而出現(xiàn)畸形愈合。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隨訪過(guò)程中并未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位有所丟失外固定架固定：早先文獻(xiàn)報(bào)道，外固定架后即刻負(fù)重功能鍛煉效果良25髓內(nèi)釘固定：目前脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療后即刻負(fù)重并功能鍛煉的最大樣本研究來(lái)自于SPRINT臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)?zāi)依?226例脛骨干骨折患者，后因分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻全負(fù)重組并發(fā)癥發(fā)生率危險(xiǎn)度升高（oddsratio,1.63;95%confidenceinterval,1.00to2.64[P=0.048]），但該并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)中將髓內(nèi)釘動(dòng)力化包括在內(nèi)，剔除這部分?jǐn)?shù)據(jù)，則即刻負(fù)重不再成為并發(fā)癥發(fā)生率增高的一個(gè)危險(xiǎn)因素。盡管該研究提示即刻負(fù)重對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)無(wú)顯著影響，但考慮到納入研究有超過(guò)90%比例均為晚期制動(dòng)組內(nèi)患者，延遲負(fù)重可能是臨床醫(yī)生更為接受的一種治療措施髓內(nèi)釘固定：目前脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療后即刻負(fù)重并功能鍛煉的最26Pilon骨折目前關(guān)于脛骨踝穴骨折早期負(fù)重研究的相關(guān)資料較少。一項(xiàng)包括8例踝穴頂骨折的研究發(fā)現(xiàn)，外固定架固定后即刻負(fù)重，所有患者骨折均愈合，其中1例患者出現(xiàn)內(nèi)翻10度畸形愈合。一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了28例OTAC型骨折行鎖定鋼板治療并無(wú)負(fù)重鍛煉至骨折愈合的病例和14例外固定架固定并即刻負(fù)重功能鍛煉的病例在術(shù)后的臨床和影像學(xué)方面的差異，發(fā)現(xiàn)外固定即刻負(fù)重組骨折愈合時(shí)間有更快的趨勢(shì)，但骨折不愈合，畸形愈合，軟組織感染等相關(guān)指標(biāo)更高。目前尚缺乏證據(jù)支持踝穴骨折術(shù)后早期負(fù)重功能鍛煉。大部分臨床醫(yī)生均推薦在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后8-12周內(nèi)開(kāi)始有限負(fù)重功能鍛煉Pilon骨折目前關(guān)于脛骨踝穴骨折早期負(fù)重研究的相關(guān)資料較27踝關(guān)節(jié)骨折一項(xiàng)Cochrone系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析發(fā)現(xiàn)早期或延遲踝關(guān)節(jié)負(fù)重功能鍛煉，兩組患者術(shù)后1年的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度，關(guān)節(jié)功能評(píng)分，放射學(xué)評(píng)估等無(wú)顯著差異，但該研究基于的3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)均發(fā)表于1990年之前。Finsen等人報(bào)道56例踝關(guān)節(jié)骨折患者（24lateralmalleolar,10bimalleolar,22trimalleolar），術(shù)后將患者隨機(jī)分配進(jìn)入3組：6周時(shí)無(wú)制動(dòng)措施下的早期運(yùn)動(dòng)和早期負(fù)重組；石膏固定制動(dòng)下的術(shù)后即刻負(fù)重鍛煉和延遲關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉；石膏制動(dòng)下的6周后延遲的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和負(fù)重鍛煉。在9,18,36,52,104周時(shí)隨訪，在關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面無(wú)顯著差異，在每組中各有一例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)間隙變寬。Van等人報(bào)道81例踝關(guān)節(jié)骨折患者行內(nèi)固定治療后隨機(jī)分配進(jìn)入2-5天石膏固定早期負(fù)重組或無(wú)石膏固定4周無(wú)負(fù)重組，在10天-2周，6周，12周，1年時(shí)進(jìn)行功能評(píng)估，即刻負(fù)重組術(shù)后10天，術(shù)后6周時(shí)疼痛功能評(píng)分顯著改善，而在術(shù)后3月，1年時(shí)組間無(wú)顯著差異。上述研究結(jié)果提示無(wú)論早期負(fù)重或延遲4-6周負(fù)重，踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后均無(wú)顯著差異踝關(guān)節(jié)骨折一項(xiàng)Cochrone系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析發(fā)現(xiàn)早期或延遲踝關(guān)28跟骨骨折鋼板固定術(shù)后：Hyer等人報(bào)道17例跟骨骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者，在術(shù)后平均4.8周內(nèi)開(kāi)始漸進(jìn)性負(fù)重鍛煉，在術(shù)后首次隨訪時(shí)Bohler角度平均為30.1度，在最末次隨訪時(shí)角度為28.5度，前后Bohler角度丟失無(wú)顯著差異，并且未發(fā)現(xiàn)有明顯的骨折復(fù)位丟失，內(nèi)固定失敗等。Buckley等人報(bào)道424例移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，推薦骨折后6周內(nèi)無(wú)負(fù)重鍛煉，而后進(jìn)行漸進(jìn)性的負(fù)重功能鍛煉及物理治療?！秳?chuàng)傷骨科學(xué)》推薦的負(fù)重時(shí)間是6-10周，有足夠證據(jù)證明骨折開(kāi)始愈合后方可進(jìn)行。跟骨骨折鋼板固定術(shù)后：Hyer等人報(bào)道17例跟骨骨折行切開(kāi)復(fù)29跟腱《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》指出：沒(méi)有哪種足踝部肌腱病變的治療能比跟腱病變的治療更為棘手。肌腱跟骨附著點(diǎn)上方2-6cm是跟腱的缺血區(qū)，也是跟腱斷裂的好發(fā)區(qū)。一般是6周后可進(jìn)行跟腱的主被動(dòng)牽拉活動(dòng)，大約在3個(gè)半月可恢復(fù)正常活動(dòng)。這與國(guó)內(nèi)報(bào)道的跟腱治療時(shí)間大致相同。跟腱《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》指出：沒(méi)有哪種足踝部肌腱病變的治療能30影響術(shù)后鍛煉的相關(guān)因素目前并沒(méi)有一個(gè)確定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)各部位骨折術(shù)后功能鍛煉，因?yàn)橛绊懝δ苠憻挼臅r(shí)機(jī)的因素很多，包括個(gè)人全身情況（1）性別（2）年齡（3）營(yíng)養(yǎng)狀況（4）激素缺乏（5）骨病。骨折局部情況（1）骨折部位（2）軟組織損傷情況（3）感染（4）神經(jīng)傷（5）骨生長(zhǎng)因子（6）前列腺素（7）膠原（8）礦化障礙（9）粉碎程度及術(shù)后穩(wěn)定程度。治療方面的問(wèn)題（1）醫(yī)源性因素（2）骨折斷端間隙（3）骨折端不穩(wěn)（4）異體骨移植排斥反應(yīng)（5）放療藥物因素影響術(shù)后鍛煉的相關(guān)因素目前并沒(méi)有一個(gè)確定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)各部位骨31功能鍛煉的原則全身與局部情況兼顧以恢復(fù)患肢的固有生理功能為主功能鍛煉以主動(dòng)鍛煉為主，輔以必要的被動(dòng)鍛煉鍛煉活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)。功能鍛煉的原則全身與局部情況兼顧32總結(jié)術(shù)后鍛煉應(yīng)結(jié)合骨折愈合過(guò)程及患者自身情況，術(shù)后立即活動(dòng)骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)促進(jìn)血液循環(huán)，有利于消腫。后逐漸練習(xí)肌肉的等長(zhǎng)收縮，在骨痂形成后練習(xí)受傷關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，慢慢加入抗阻力活動(dòng)，在有骨小梁通過(guò)骨折斷端后主要為恢復(fù)正常的功能而鍛煉。至于負(fù)重應(yīng)視所選手術(shù)方法及骨折愈合程度而定?？偨Y(jié)術(shù)后鍛煉應(yīng)結(jié)合骨折愈合過(guò)程及患者自身情況，術(shù)后立即活動(dòng)骨33不足之處手術(shù)種類繁多，每種手術(shù)術(shù)后都有不同鍛煉方法，不同的醫(yī)師鍛煉的方法也不同，總結(jié)的論文較少，且缺乏權(quán)威性。臨床經(jīng)驗(yàn)少，沒(méi)有跟蹤過(guò)完整的病例對(duì)各種手術(shù)術(shù)后具體功能恢復(fù)鍛煉仍缺少把握，對(duì)具體有哪些不同仍需總結(jié)。不足之處手術(shù)種類繁多，每種手術(shù)術(shù)后都有不同鍛煉方法，不同的醫(yī)34謝謝謝謝35術(shù)后功能鍛煉時(shí)間的把握2014.06.01by:楊光術(shù)后功能鍛煉時(shí)間的把握2014.06.0136骨折治療的三大原則：整復(fù)、固定、功能鍛煉。中醫(yī)：筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼顧、醫(yī)患合作骨折治療的三大原則：整復(fù)、固定、功能鍛煉。37功能鍛煉的作用

1.促進(jìn)腫脹消退損失后局部腫脹，是外傷性炎癥反應(yīng)，這是由于組織出血、體液滲出加上疼痛反射造成的肌肉痙攣、唧筒作用消失、局部靜脈及淋巴管淤滯和回流障礙所形成的。疼痛反射引起交感性動(dòng)脈痙攣而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。2.減少肌肉萎縮的程度骨折而產(chǎn)生的肢體廢用，必然會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，即使做最大的努力功能鍛煉也不可避免。同時(shí)可以使大腦始終保持對(duì)有關(guān)肌肉的重建。3.防止關(guān)節(jié)粘連僵硬關(guān)節(jié)發(fā)生粘連乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活動(dòng)。4.促進(jìn)骨折愈合功能訓(xùn)練既可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，使新生血管得以較快的成長(zhǎng)，又可通過(guò)肌肉收縮作用，借助外固定以保持骨折端的良好接觸。5.可以提高功能障礙后期手術(shù)的效果關(guān)節(jié)的損傷或臨近關(guān)節(jié)部位的骨折所造成的功能障礙，多由關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍粘連所致。關(guān)節(jié)經(jīng)松解術(shù)后的康復(fù)治療是手術(shù)能否取得成功的重要因素。功能鍛煉的作用1.促進(jìn)腫脹消退損失后局部腫脹，是外傷38骨折愈合過(guò)程血腫機(jī)化期：骨折引起血管破裂出血形成血腫，血腫刺激骨折斷端生長(zhǎng)，一般2-3周骨痂形成期：骨膜內(nèi)成骨細(xì)胞大量分裂增生，沿著血腫機(jī)化后變?yōu)槔w維組織，再變?yōu)楣墙M織，一般骨折后1周開(kāi)始，4-6周完成骨性愈合期：骨小梁通過(guò)斷端，并完全骨化，約在骨折后8-12周。幾個(gè)常用概念：等長(zhǎng)收縮：等長(zhǎng)收縮，是指肌肉在收縮過(guò)程中肌肉長(zhǎng)度不變，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但肌肉內(nèi)部的張力增加。等張收縮：就是肌肉收縮的過(guò)程中張力保持不變，但長(zhǎng)度縮短（或者延長(zhǎng)），引起關(guān)節(jié)活動(dòng)骨折愈合過(guò)程血腫機(jī)化期：骨折引起血管破裂出血形成血腫，血腫刺39肩關(guān)節(jié)

鎖骨中段骨折

對(duì)于沒(méi)有合并脫位及其他部位的單純鎖骨中段骨折，有人認(rèn)為早期（術(shù)后第1天）在無(wú)重力因素影響下被動(dòng)行肩關(guān)節(jié)外展及上舉活動(dòng)，術(shù)后5-7天后患者平臥位主動(dòng)進(jìn)行上述活動(dòng)，4周后再在重力下進(jìn)行上述活動(dòng)有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減少骨折愈合時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥【1】。其認(rèn)為目前并沒(méi)有針對(duì)鎖骨骨折術(shù)后鍛煉方法，而傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)鍛煉方法【2】是針對(duì)肱骨近端骨折的，其中的“三角巾懸吊，制動(dòng)2-3周”及在重力下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉均不利于鎖骨骨折，在重力下進(jìn)行鍛煉會(huì)增加鎖骨骨折不愈合幾率，同時(shí)其對(duì)鎖骨斷端的剪切力會(huì)增加內(nèi)固定失敗的幾率。【1】孫大連、熊發(fā)明等.改良肩關(guān)節(jié)鍛煉對(duì)鎖骨中段骨折術(shù)后療效的研究.《中華臨床醫(yī)師雜志》.2013年6月第7卷第11期【2】王素珍、董倩等.肱骨近端術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的指導(dǎo).《中華護(hù)理雜志》.2003年第38卷.肩關(guān)節(jié)鎖骨中段骨折【1】孫大連、熊發(fā)明等.改良肩40鎖骨遠(yuǎn)端骨折

張麗天、史俊霞等利用傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)術(shù)后鍛煉方法治療鎖骨遠(yuǎn)段骨折鉤鋼板術(shù)后患者16例，取得滿意療效，16例患者肩關(guān)節(jié)功能（ConstantandMurkey評(píng)分法）恢復(fù)滿意【3】。肱骨近端骨折

孫月星、梁曉麗等【4】術(shù)后鍛煉過(guò)程：麻醉消失后開(kāi)始練習(xí)握拳及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)→3天-2周內(nèi)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)不負(fù)重及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)→3-4周（1個(gè)月）骨痂連接后進(jìn)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收活動(dòng)→5周-6周逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)并逐漸加大活動(dòng)范圍→6周后抗阻力鍛煉。王素珍、董倩等【5】術(shù)后鍛煉過(guò)程：術(shù)后1-2周（3周）內(nèi)活動(dòng)手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行鐘擺樣鍛煉→術(shù)后3周-6周（7周）被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋→6周后進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)→（時(shí)間未明確）抗阻力練習(xí)。

【3】張麗天、史俊霞等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉.《解放軍護(hù)理雜志》.2009年3月第26期【4】孫月星、梁曉麗等.肱骨近端骨折術(shù)后30例肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉.《齊魯護(hù)理雜志》.2011年第17卷第5期【5】王素珍、董倩等.肱骨近端骨折術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的指導(dǎo).《中華護(hù)理雜志》2003年9月第38卷9期鎖骨遠(yuǎn)端骨折【3】張麗天、史俊霞等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨41肩袖修復(fù)術(shù)后

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為在術(shù)后6周內(nèi)避免對(duì)肩袖和結(jié)節(jié)修補(bǔ)術(shù)后進(jìn)行過(guò)早牽拉，過(guò)早牽拉會(huì)造成結(jié)節(jié)和肩袖的開(kāi)裂【6】。但最近這種處理方式收到許多學(xué)者質(zhì)疑。其主張主要分為兩派：一些學(xué)者提倡在器械的輔助下早期進(jìn)行功能鍛煉；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間，進(jìn)行相對(duì)保守的康復(fù)鍛煉。盡管一些研究認(rèn)為積極康復(fù)鍛煉有助于在早期增加活動(dòng)范圍、減少疼痛以及提高臨床效果評(píng)分等，但是早期功能鍛煉是否可以獲得長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)尚未達(dá)成一致?？祻?fù)鍛煉的時(shí)間不會(huì)對(duì)術(shù)后6-12個(gè)月間的臨床效果產(chǎn)生影響【7】。【6】《創(chuàng)傷骨科學(xué)》下卷，P1548【7】DavidRoss、TristanMaerzed.Rehabilitationfollowingarthroscopicrotatorcuffrepair:areviewofcurrentliterature.JAmAcadOrthopSurg.2014Jan221:1-9肩袖修復(fù)術(shù)后【6】《創(chuàng)傷骨科學(xué)》下卷，P154842《創(chuàng)傷骨科學(xué)》（P1544-1546）指出：肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉可于術(shù)后次日開(kāi)始，包括早期康復(fù)師指導(dǎo)下的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)，一旦出現(xiàn)早期愈合征象即可開(kāi)始主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)，一般是在術(shù)后6周開(kāi)始。6周時(shí)加入等長(zhǎng)收縮練習(xí)，12周時(shí)加入等張收縮練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)大多數(shù)病人應(yīng)該能夠完成日?；顒?dòng)。最佳的活動(dòng)范圍和功能狀態(tài)往往需要12個(gè)月才能達(dá)到?！秳?chuàng)傷骨科學(xué)》（P1544-1546）指出：肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛43肱骨干《創(chuàng)傷骨科學(xué)》指出：肱骨干骨折術(shù)后第1周，如果內(nèi)固定可靠穩(wěn)定，患者就可以開(kāi)始肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如果可以耐受，可以逐漸增加活動(dòng)量。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，患者在手術(shù)后4-6周通常禁止負(fù)重鍛煉，但是在Tingstand等的研究中【8】，觀察了83例肱骨干骨折的患者，在那些立即負(fù)重鍛煉和不負(fù)重鍛煉的患者之間，骨折愈合和不愈合率沒(méi)有顯著性差異?！?】Tingstand,EM;Wolinsky,PR;Effectofimmediateweightbearingonplatedfracturesofthehumeralshaft.JTrauma49:278-280,2000肱骨干《創(chuàng)傷骨科學(xué)》指出：肱骨干骨折術(shù)后第1周，如果內(nèi)固定可44肘關(guān)節(jié)對(duì)于肱骨髁間骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭骨折、尺骨冠突骨折等涉及肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)醫(yī)師【8、9、10】采用的鍛煉方法是：術(shù)后1-3天內(nèi)即開(kāi)始相鄰關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指諸關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)及肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)→術(shù)后4-5天開(kāi)始肘關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→7-10天加入主動(dòng)運(yùn)動(dòng)→術(shù)后2周鼓勵(lì)患者進(jìn)行免負(fù)重日常生活訓(xùn)練→4-6周開(kāi)始抗阻訓(xùn)練【8】劉晨紅、高強(qiáng).早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折后功能恢復(fù)的影響.《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》.2012年第34卷.P3800【9】葉立亮、付保恩等.肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后圍手術(shù)期的系統(tǒng)康復(fù)治療.《華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》2008年7月第10卷第4期【10】閆汝蘊(yùn)、覃鼎文等.肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后圍手術(shù)期系統(tǒng)康復(fù)的臨床研究.《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》2003年第18卷第11期肘關(guān)節(jié)對(duì)于肱骨髁間骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭骨折、尺骨冠突45實(shí)驗(yàn)研究證明，關(guān)節(jié)肌肉、肌腱等軟組織在關(guān)節(jié)制動(dòng)后3天就可以出現(xiàn)粘連；關(guān)節(jié)制動(dòng)5-7天就會(huì)出現(xiàn)肌腹短縮；超過(guò)3周，關(guān)節(jié)周圍疏松的結(jié)締組織會(huì)變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，固定6-12周后，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生明顯的退行性改變【11】。一般制動(dòng)3-4周可造成四肢關(guān)節(jié)不同程度不可逆的永久性僵硬【12】。制動(dòng)超過(guò)6周后，沒(méi)有損傷的關(guān)節(jié)軟骨也發(fā)生明顯的退行性改變，并出現(xiàn)肌肉萎縮【13】。【11】黃苡蘋、莊風(fēng)英.肘關(guān)節(jié)外傷后功能障礙早期康復(fù)的臨床意義[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13；1076-1077【12】陳永春.四肢骨折的術(shù)后康復(fù)治療分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010.1(4);64-65【13】湯加利、郭金穎等.蠟療加康復(fù)訓(xùn)練治療肘關(guān)節(jié)功能障礙23例[J].浙江中醫(yī)雜志，2008,43;218-219實(shí)驗(yàn)研究證明，關(guān)節(jié)肌肉、肌腱等軟組織在關(guān)節(jié)制動(dòng)后3天就可以出46Jupite、Holdsworth等推薦術(shù)后48h開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)【14-15】，但也有學(xué)者不建議在炎性滲出期進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)，認(rèn)為會(huì)加重炎性滲出甚至出血，可導(dǎo)致預(yù)后關(guān)節(jié)內(nèi)粘連加重骨化性肌炎的出現(xiàn)【16】。【14】JupiterJB,RingD1.Treatmentofunredducedelbowdislocationswithhingedexternalfixation[J].JBoneJointSurg(Am),2002,84【15】HoldsworthBJ,MossadMM.Fracturesoftheadultdistalhumeruselbowfunctionafterinternalflextion[J].JBoneJointSurg(Br),1990,72【16】張慶宇.肘關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練療效分析[J].中醫(yī)臨床研究.2010,21Jupite、Holdsworth等推薦術(shù)后48h開(kāi)始肘關(guān)節(jié)47意大利羅馬大學(xué)骨科醫(yī)生GiuseppeGiannicola進(jìn)行了一項(xiàng)研究，對(duì)肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)的病人開(kāi)展早期康復(fù)鍛煉后的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況進(jìn)行分析，了解患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度在康復(fù)治療的什么時(shí)間能夠恢復(fù)到最好程度。其研究結(jié)果發(fā)表在2014年2月的Injury雜志上,結(jié)果表明在手術(shù)治療嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)以后，應(yīng)該及時(shí)開(kāi)展持續(xù)6個(gè)月以上的肢體康復(fù)鍛煉。因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)功能的恢復(fù)主要發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，所以對(duì)于大多數(shù)的嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者來(lái)說(shuō)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是獲得功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期【18】?！?8】GiannicolaG、PolimantiD.Criticaltimeperiodforrecoveryoffunctionalrangeofmotionaftersurgicaltreatmentofcomplexelbowinstability:prospectivestudyon76patients[J].Injury2014Mar45意大利羅馬大學(xué)骨科醫(yī)生GiuseppeGiannicola48尺橈骨骨折術(shù)后術(shù)后1-3周：主動(dòng)鍛煉肘、腕、手指各關(guān)節(jié)，開(kāi)始可在鍵側(cè)肢體的幫助下活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，進(jìn)行前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后3-4周：主動(dòng)活動(dòng)并增加肩、肘、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，適當(dāng)抗阻力活動(dòng)，可輕柔緩慢的進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后5-6周：骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定可去除，全面鍛煉肌肉關(guān)節(jié)，并增加肢體負(fù)重能力練習(xí)。多數(shù)人認(rèn)為尺橈骨骨折在術(shù)后前3周內(nèi)禁止前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，3周后應(yīng)抓緊開(kāi)始旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，即使粉碎不穩(wěn)定的骨折也應(yīng)在2月內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)【19】?！?9】白曉東、刑更彥.橈骨骨折術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙的預(yù)防及康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐.2010年9月第16卷第9期.尺橈骨骨折術(shù)后術(shù)后1-3周：主動(dòng)鍛煉肘、腕49AAOS：橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南AAOS：橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南50關(guān)于股骨頸骨折下地時(shí)間《創(chuàng)傷骨科學(xué)》提出：對(duì)于嵌插和無(wú)移位骨折，患者在內(nèi)固定術(shù)后6-8周可輕微接觸負(fù)重。對(duì)于有移位的股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者應(yīng)在術(shù)后8-12周輕微接觸負(fù)重。對(duì)于假體置換術(shù)后患者可早期負(fù)重。一般在術(shù)后第2天開(kāi)始負(fù)重練習(xí)?！犊藏悹柟强剖中g(shù)學(xué)》第11版第3卷指出：術(shù)后患者第1天即可坐起，應(yīng)盡快讓患者扶助行器行走，是否負(fù)重取決于骨折結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，如果固定滿意，可允許大多數(shù)患者術(shù)后立刻部分負(fù)重,術(shù)后6-8周鼓勵(lì)患者完全負(fù)重。關(guān)于股骨頸骨折下地時(shí)間《創(chuàng)傷骨科學(xué)》提出：對(duì)于嵌插和無(wú)移位骨51國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換的患者大多數(shù)是在術(shù)后1-2周后逐漸進(jìn)行下肢的負(fù)重練習(xí)【20、21】。但隨著微創(chuàng)手術(shù)、新的麻醉方案、新的假體材料及假體設(shè)計(jì)、系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)治療體系的出現(xiàn)，床上運(yùn)動(dòng)的療程已大為縮短，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大多不超過(guò)1周，有的在手術(shù)后幾小時(shí)即進(jìn)行床下功能鍛煉【21】。【20】梁鳳嬌、郭璐瑜.老年股骨頸患者術(shù)后72例康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2011年2月第6卷第4期【21】秦曉勇、熊杰.全髖關(guān)節(jié)置換后的康復(fù)訓(xùn)練程序[J].中國(guó)組織工程研究.2012年3月第16卷第13期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換的患者大多數(shù)是在術(shù)后1-2周后逐漸52股骨干對(duì)于股骨干骨折鋼板固定術(shù)后的患者，《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》第11版指出：術(shù)后當(dāng)天允許患者坐起，允許患者跟趾點(diǎn)地負(fù)重，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。不鼓勵(lì)進(jìn)行肌力鍛煉，因?yàn)檫^(guò)分的應(yīng)力將作用與鋼板-骨或螺釘-骨的界面，并且應(yīng)力的方向難以控制，一旦X線片明確顯示骨折愈合，此后1個(gè)月內(nèi)允許部分負(fù)重，并開(kāi)始漸進(jìn)性肌力鍛煉，然后允許非限制性負(fù)重。股骨干對(duì)于股骨干骨折鋼板固定術(shù)后的患者，《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》53對(duì)與髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的患者，坎貝爾指出：術(shù)后第1天即允許患肢點(diǎn)地負(fù)重，鼓勵(lì)進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)，出院之前，開(kāi)始股四頭肌舒縮及直腿太高等鍛煉，傷口愈合后開(kāi)始練習(xí)髖關(guān)節(jié)外展，隨著骨痂的出現(xiàn)，逐漸增加負(fù)重。沒(méi)有特定的將髓內(nèi)釘變?yōu)閯?dòng)力性固定的時(shí)間。對(duì)與髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的患者，坎貝爾指出：術(shù)后第1天即允許54JAAOS綜述：成人下肢骨折后的早期負(fù)重鍛煉（以下資料均引用自此文章）對(duì)于非鎖定鋼板治療股骨干骨折，目前無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道股骨干骨折非鎖定鋼板固定后即刻負(fù)重鍛煉。Zlowodzki等人報(bào)道40例股骨干骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者限制負(fù)重，僅允許腳趾觸地，平均全負(fù)重時(shí)間點(diǎn)為15.5周JAAOS綜述：成人下肢骨折后的早期負(fù)重鍛煉（以下資料均引用55對(duì)于髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，目前有兩個(gè)研究報(bào)道髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后即刻行負(fù)重功能鍛煉取得良好效果。Brumback等人報(bào)道28例股骨骨干粉碎性骨折行擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療后即刻行負(fù)重功能鍛煉的研究結(jié)果，所有患者術(shù)后骨折均愈合。Arazi報(bào)道了像類似的結(jié)果對(duì)于髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，目前有兩個(gè)研究報(bào)道髓內(nèi)釘治療股骨干56膝關(guān)節(jié)股骨髁間骨折術(shù)后

《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》：對(duì)于鋼板固定的股骨髁間骨折，如果固定牢靠，術(shù)后2天即可開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，同時(shí)也可開(kāi)始股四頭肌及腘繩肌主動(dòng)鍛煉。骨折愈合牢固之前只允許足部點(diǎn)地負(fù)重，如果骨折固定不可靠，術(shù)后處理必須慎重。

《創(chuàng)傷骨科學(xué)》：病人在術(shù)后第2天可開(kāi)始股四頭肌及腘繩肌的主動(dòng)鍛煉，3-5天后開(kāi)始練習(xí)行走，從使用平行杠到使用助步器或拐杖，根據(jù)術(shù)中穩(wěn)定性決定負(fù)重與否，如果獲得牢固固定，病人術(shù)后便可以少量負(fù)重，直到有臨床和放射學(xué)證據(jù)表明骨折愈合，這時(shí)（通常2-3個(gè)月）病人逐漸增加負(fù)重和抗阻力鍛煉，直到4-6個(gè)月后骨折堅(jiān)固愈合。膝關(guān)節(jié)股骨髁間骨折術(shù)后57脛骨平臺(tái)骨折

《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》：對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折，無(wú)論是鋼板固定還是外固定支架固定，早期可行股四頭肌練習(xí)及輕微的主動(dòng)活動(dòng)，但要嚴(yán)格限制負(fù)重時(shí)間，一般在12周后才允許負(fù)重練習(xí)，對(duì)于半月板周邊廣泛縫合的患者，一般需固定3周再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)練習(xí)。

《創(chuàng)傷骨科學(xué)》：如果軟組織損傷不重且傷口閉合沒(méi)有過(guò)度的張力，術(shù)后應(yīng)立即開(kāi)始持續(xù)的被動(dòng)活動(dòng)，若存在明顯腫脹或縫線上存在應(yīng)力，則將被動(dòng)活動(dòng)時(shí)間延遲到術(shù)后2-3天，嚴(yán)格限制負(fù)重，對(duì)于Ⅰ-Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折通常于6-8周開(kāi)始50%的部分負(fù)重，對(duì)于Ⅳ、Ⅴ型損傷，部分負(fù)重應(yīng)延遲到10-12周。在一項(xiàng)最近發(fā)表文獻(xiàn)中，有學(xué)者對(duì)32例部分脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者行鎖定支撐鋼板治療后早期負(fù)重鍛煉的病例進(jìn)行研究。12例患者行即刻負(fù)重鍛煉，其余20例患者行無(wú)負(fù)重鍛煉至術(shù)后6-8周，而后行漸進(jìn)性負(fù)重鍛煉，術(shù)后隨訪過(guò)程中患者各項(xiàng)功能指標(biāo)無(wú)顯著差異。Solomon等報(bào)道7例患者獲得相類似的結(jié)果。脛骨平臺(tái)骨折58脛腓骨骨折閉合復(fù)位石膏拖或支具固定：目前關(guān)于脛骨干骨折石膏或肢具后進(jìn)行早期功能鍛煉的文獻(xiàn)報(bào)道較多。早在1979年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)脛骨干骨折閉合復(fù)位石膏固定后早期負(fù)重鍛煉骨折愈合更快，而并發(fā)癥并不增加。脛腓骨骨折閉合復(fù)位石膏拖或支具固定：目前關(guān)于脛骨干骨折石膏或59外固定架固定：早先文獻(xiàn)報(bào)道，外固定架后即刻負(fù)重功能鍛煉效果良好。但因目前脛骨干骨折患者大部分均行內(nèi)固定治療，目前報(bào)道脛骨干骨折外固定治療后早期功能鍛煉的文獻(xiàn)較少。因此就此無(wú)法得出相對(duì)肯定的結(jié)論。橋接鋼板固定：Adam報(bào)道25例脛骨干骨折微創(chuàng)鎖定橋接鋼板治療后術(shù)后即刻負(fù)重的病例。骨折平均愈合時(shí)間9.1周，其中1例骨折不愈合，1例內(nèi)固定失敗，1例感染，6例因骨折復(fù)位不充分而出現(xiàn)畸形愈合。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隨訪過(guò)程中并未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位有所丟失外固定架固定：早先文獻(xiàn)報(bào)道，外固定架后即刻負(fù)重功能鍛煉效果良60髓內(nèi)釘固定：目前脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療后即刻負(fù)重并功能鍛煉的最大樣本研究來(lái)自于SPRINT臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)?zāi)依?226例脛骨干骨折患者，后因分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻全負(fù)重組并發(fā)癥發(fā)生率危險(xiǎn)度升高（oddsratio,1.63;95%confidenceinterval,1.00to2.64[P=0.048]），但該并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)中將髓內(nèi)釘動(dòng)力化包括在內(nèi)，剔除這部分?jǐn)?shù)據(jù)，則即刻負(fù)重不再成為并發(fā)癥發(fā)生率增高的一個(gè)危險(xiǎn)因素。盡管該研究提示即刻負(fù)重對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)無(wú)顯著影響，但考慮到納入研究有超過(guò)90%比例均為晚期制動(dòng)組內(nèi)患者，延遲負(fù)重可能是臨床醫(yī)生更為接受的一種治療措施髓內(nèi)釘固定：目前脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療后即刻負(fù)重并功能鍛煉的最61Pilon骨折目前關(guān)于脛骨踝穴骨折早期負(fù)重研究的相關(guān)資