伸指肌腱損傷后交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉防粘連治療的實(shí)驗(yàn)研究

文檔可自由編輯打印12/12文檔可自由編輯打印文檔可自由編輯打印伸指肌腱損傷后交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉防粘連治療的實(shí)驗(yàn)研究作者：姜大偉，賈全章，侯明曉，徐爽，肖光，陳陽(yáng)，李東軍【摘要】[目的]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉技術(shù)在伸指肌腱損傷治療中的效果。[方法]將28只萊亨雞隨機(jī)分為4組，A組采用雙十字縫合術(shù)治療，B組采用雙十字縫合法+玻璃酸鈉術(shù)治療，C組采用交指樣顯微編織縫合術(shù)治療，D組采用交指樣顯微編織縫合法+玻璃酸鈉術(shù)治療。術(shù)后6周行肉眼和顯微鏡下形態(tài)學(xué)觀察、組織學(xué)觀察、生物力學(xué)測(cè)定，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。[結(jié)果]交指樣顯微編織縫合法加玻璃酸鈉修復(fù)的肌腱術(shù)后外形良好無(wú)結(jié)節(jié)，腱周形成假膜，腱細(xì)胞多排列規(guī)則成束狀，平均最大載荷(70.9±5.68)N，明顯大于其他組，經(jīng)方差分析(P<0.001)差異有顯著意義。[結(jié)論]交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉技術(shù)是治療伸指肌腱損傷的療效確切的新技術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】伸指肌腱損傷;縫合技術(shù);玻璃酸鈉;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)Abstract：[Objective]Toobservetheeffectofcrossfingerlikemicroweavesutureplussodiumhyaluronatetechnologyinthetreatmentofextensortendoninjurybytheanimalexperiments.[Method]TwentyeightLeghornchickenswererandomlydividedintofourgroups,doublecrossstitchingwasusedingroupAinthetreatmentofextensortendoninjury,doublecrossstitchingplussodiumhyaluronateingroupB,crossfingerlikemicrobraidedsutureingroupC,crossfingerlikemicrobraidedsutureplugsodiumhyaluronatesurgeryingroupD.Sixweeksaftersurgery,morphologicalobservation,histologicalobservationandbiomechanicaldeterminationweredonebyusingthenakedeyeandmicroscope,aswellastheresultsoftheexperimentswerestatisticallyanalyzed.[Result]Inthegroupofthecrossfingerlikemicroweavesutureplussodiumhyaluronate,tendongrewingoodshapewithoutnodulesaftersurgery,pseudomewasformedaroundtendon,tendoncellsmostlyarrangedregularlyinbunches,maximumloadwas(70.9±5.68)Nonaverage,itwassignificantlylargerthanthoseinothergroupsandtherewasasignificantdifferencebytheanalysisofvariance(P<0.001).[Conclusion]Thetreatmenttechnologyofcrossfingerlikemicroweavesutureplussodiumhyaluronateisanewtechnologythathasanexacteffectintreatingtheextensortendoninjury.Keywords：extensortendoninjury;suturetechniques;sodiumhyaluronate;animalexperiments手外傷肌腱損傷是常見(jiàn)病多發(fā)傷，其中手伸指肌腱損傷、斷裂在手外科中極為常見(jiàn)，臨床治療目的是重建肌腱最高強(qiáng)度的連續(xù)性、防止粘連、避免2次手術(shù)松解。本實(shí)驗(yàn)以傳統(tǒng)雙十字縫合法為對(duì)照，觀察交指樣顯微編織縫合術(shù)加玻璃酸鈉技術(shù)在伸指肌腱損傷治療中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1材料與方法1.1實(shí)驗(yàn)藥劑及儀器玻璃酸鈉注射液由上海佰加壹醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為25mg/支，1支/盒(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643);3-0無(wú)創(chuàng)縫合線(寧波醫(yī)用縫線有限公司);手術(shù)顯微鏡(SXP-IB，上海醫(yī)用光學(xué)儀器廠);光學(xué)顯微鏡(OLYMPUS日本);生物力學(xué)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)(SLW-10長(zhǎng)春試驗(yàn)機(jī)公司)。1.2實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組選用正常健康萊亨雞28只，雌性，雞齡1～2年，體重1.8～2.0kg。將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)編號(hào)，按手術(shù)方法不同隨機(jī)分為A、B、C、D4組，每組7只，A組采用雙十字縫合術(shù)治療，B組采用雙十字縫合法+玻璃酸鈉術(shù)治療，C組采用交指樣顯微編織縫合術(shù)治療，D組采用交指樣顯微編織縫合法+玻璃酸鈉術(shù)治療，并做好標(biāo)記。1.3手術(shù)方法以0.25%鹽酸氯胺酮按10mg/kg的計(jì)量進(jìn)行肌肉注射麻醉，雙下肢背伸外旋位固定，使雙爪背側(cè)朝上，大腿中下1/3處扎止血帶，以聚維酮碘溶液消毒，鋪無(wú)菌孔巾，小腿近端用2%利多卡因局部阻滯麻醉，手術(shù)在10倍手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。在小腿中部取正中切口，打開(kāi)腱鞘約1cm，橫斷趾長(zhǎng)伸肌腱，A組：用3-0無(wú)創(chuàng)縫合線以雙十字縫合法縫合肌腱斷端，并在周邊加固2針，包埋所有的裸露腱纖維，縫合腱周膜。B組：同A組法縫合肌腱，用玻璃酸鈉噴涂于縫合的肌腱周?chē)?，?yán)格縫合腱周膜。C組：橫斷趾長(zhǎng)伸肌腱后，于顯微鏡下縱行劈切肌腱達(dá)1cm，近、遠(yuǎn)端均分為3束，使各束像兩手指交叉樣重疊編織在一起，以3-0號(hào)無(wú)創(chuàng)傷縫線于近端和遠(yuǎn)端各縫2針，使腱束斷端縫于腱體上(圖1)，保持腱扁平外形，間斷縫合腱周膜。D組：同C組法縫合肌腱，玻璃酸鈉噴涂于縫合肌腱的周?chē)?，?yán)格縫合腱周膜。用1號(hào)尼龍線間斷縫臺(tái)關(guān)閉切口，酒精紗布覆蓋，無(wú)菌敷料包扎，各組動(dòng)物均用小鋁板及醫(yī)用繃帶紗布將患趾固定于背伸位90°。圖1交指樣編織縫合示意圖1.4術(shù)后處理1.4.1術(shù)后每天松開(kāi)手術(shù)趾1次，進(jìn)行20min左右的自由活動(dòng)，再固定起來(lái)，術(shù)后10d切口拆線，術(shù)后第3周末解除包扎，雞趾自由活動(dòng)，術(shù)后6周處死動(dòng)物，行肉眼和顯微鏡下形態(tài)學(xué)觀察、組織學(xué)觀察及生物力學(xué)測(cè)定。1.4.2肉眼和顯微鏡下形態(tài)學(xué)觀察肉眼觀察并記錄皮膚是否隆起;將手術(shù)切口的背側(cè)皮膚及皮下組織完全切除，在10倍手術(shù)顯微鏡下觀察趾長(zhǎng)伸肌腱吻合處的外觀及粘連情況。1.4.3組織學(xué)觀察手術(shù)活檢取下的肌腱吻合處組織立即用10%的中性福爾馬林液固定，脫水透明后常規(guī)浸蠟包埋，3um厚連續(xù)切片，行蘇木素-伊紅(HE)染色，在光學(xué)顯微鏡下觀察組織的病理學(xué)特點(diǎn)。1.4.4生物力學(xué)評(píng)定由中國(guó)人民解放軍208醫(yī)院骨科中心實(shí)驗(yàn)室協(xié)助完成。行膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)后將雞爪取下，切開(kāi)雞小腿背側(cè)皮膚及腱鞘，找出與趾伸肌腱相連的肌腱，取脫離體。首先對(duì)標(biāo)本進(jìn)行預(yù)調(diào)處理，夾具間肌腱長(zhǎng)度統(tǒng)一為5cm，以消除因長(zhǎng)度不等引起拉伸形變帶來(lái)的影響，預(yù)置1.0N的前負(fù)荷后重新調(diào)零，將經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)的標(biāo)本兩端分別固定于生物力學(xué)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)的上、下端夾具，預(yù)先將標(biāo)本的原始尺寸輸入給控制機(jī)器的計(jì)算機(jī)，設(shè)定好計(jì)算機(jī)程序，記錄方式X-Y，其中X軸為應(yīng)力(N)，Y軸為位移(mm)。本實(shí)驗(yàn)以2mm/min的速度對(duì)肌腱施加拉應(yīng)力，試樣破壞后，計(jì)算機(jī)自動(dòng)輸出載荷、應(yīng)力、應(yīng)變等數(shù)據(jù)。觀察指標(biāo)：最大載荷測(cè)定和滑動(dòng)距離。1.4.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件包分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，資料采用方差分析。2結(jié)果除B組有1只雞的1個(gè)趾長(zhǎng)伸肌腱斷裂外，其他均正常，實(shí)際有效雞趾數(shù)為55，其中A、C、D組各為14趾，B組為13趾。2.1肉眼形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果如下術(shù)后10d，4組動(dòng)物切口均I期愈合，無(wú)紅腫、感染及傷口裂開(kāi)。在術(shù)后6周相同時(shí)間內(nèi)對(duì)皮膚切口及解剖肌腱吻合處進(jìn)行肉眼觀察比較，A組：切口處皮膚局部隆起，吻合口處形成較大瘢痕，粘連范圍較廣，粘連程度重;B組：皮膚局部隆起，吻合口處形成瘢痕，粘連范圍較小，粘連程度較輕;C組：肌腱吻合處皮膚無(wú)隆起，肌腱愈合質(zhì)量較好，粘連范圍較小，粘連程度較輕;D組：皮膚外形良好無(wú)隆起，肌腱愈合質(zhì)量好，基本上無(wú)粘連，僅存在假膜，肌腱滑移功能良好。2.2顯微鏡形態(tài)學(xué)觀察粘連程度，結(jié)果如下A組：3例出現(xiàn)疏松粘連，纖維細(xì)長(zhǎng)、疏松、質(zhì)軟，但肌腱表面易分離。3例出現(xiàn)中等致密粘連，質(zhì)地中等，有一定移動(dòng)性。1例出現(xiàn)致密粘連。質(zhì)地較硬，較為局限，移動(dòng)性差，部分深入到肌腱實(shí)質(zhì)內(nèi)，與肌腱無(wú)明顯分離。B組：2例無(wú)粘連，在肌腱周?chē)匆?jiàn)粘連，但局部有肉芽組織存在。3例有薄膜狀粘連，僅存在很少膜狀粘連，對(duì)肌腱滑動(dòng)無(wú)影響。1例有疏松粘連，纖維細(xì)長(zhǎng)、疏松、質(zhì)軟;肌腱表面易分離。C組：4例有薄膜狀粘連，僅存在很少膜狀粘連，對(duì)肌腱滑動(dòng)無(wú)影響。3例有疏松粘連，但肌腱表面易分離。D組：5例在肌腱周?chē)匆?jiàn)粘連，但局部有肉芽組織存在，2例有薄膜狀物形成，對(duì)肌腱滑動(dòng)無(wú)影響。2.3組織學(xué)觀察結(jié)果A組：成熟腱細(xì)胞較少，排列呈多方向，紊亂，輕度玻璃樣變性，散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少許鈣鹽沉積(圖2);B組：成熟腱細(xì)胞較少，排列呈多方向，腱束排列方向趨于平行，散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3);C組：分化成熟的腱細(xì)胞增多，順腱束排列，規(guī)則，腱束增寬，排列方向與肌腱長(zhǎng)軸平行，有散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4);D組：分化成熟的腱細(xì)胞增多，順腱束排列，規(guī)則，腱束增寬，排列方向與肌腱長(zhǎng)軸平行(圖5)。2.4最大載荷測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表1D組最大破壞載荷為(70.9±5.68)N，C組為(68.3±2.81)N，而A組為(48.36±5.68)N，B為(51.28±3.23)N，各組最大載荷總體均數(shù)不等,D組最大載荷明顯大于其他組，經(jīng)方差分析(P<0.001)差異有顯著意義。圖2A組(HE×100)圖3B組(HE×40)圖4C組(HE×100)圖5D組(HE×100)表1組間最大載荷差異有顯著性意義(P<0.001)SumofSquaresdfMeanSquareFSig.BetweenGroups1994.4583664.81976.4380.000WithinGroups139.160168.698Total2133.618192.5滑動(dòng)距離測(cè)定結(jié)果(表2)D組在20N拉力下的位移總體均數(shù)為(1.38±0.08)mm，C組為(1.4±0.07)mm，而A組為(1.6±0.07)mm，B為(1.58±0.08)mm，4組均數(shù)不等,D組位移最小，明顯小于其他組，經(jīng)方差分析(P<0.001)差異有顯著意義。表220N拉力下組間肌腱滑動(dòng)距離差異有顯著性意義(P<0.001)SumofSquaresdfMean3討論本實(shí)驗(yàn)采用肌腱交指樣顯微編織縫合法，因多束呈交指樣編織縫合，縫合點(diǎn)分散，基本上保持腱扁平外形，術(shù)后肌腱外形良好無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)隆起，不影響運(yùn)動(dòng)，多束交織可增加斷腱接觸面積，所以肌腱愈合質(zhì)量較好。形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果證明好于其他組，組織學(xué)觀察分化成熟的腱細(xì)胞增多，順腱束排列，腱束增寬，排列方向與肌腱長(zhǎng)軸平行。生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果證明趾長(zhǎng)伸肌腱抗破壞載荷、最大應(yīng)力、最大應(yīng)變值均大于其他組。關(guān)于肌腱損傷修復(fù)的機(jī)制問(wèn)題，有外源性愈合機(jī)制和內(nèi)源性學(xué)說(shuō)兩種觀點(diǎn)。外源性愈合的理論是指肌腱周?chē)幕ぜ捌は陆M織在肌腱斷面產(chǎn)生肉芽組織，同時(shí)腱外膜中的成纖維細(xì)胞增殖并隨毛細(xì)血管長(zhǎng)入肌腱斷面的肉芽組織，增殖并貯積膠原蛋白，形成膠原纖維。內(nèi)源性愈合則主張肌腱表面的纖維細(xì)胞經(jīng)過(guò)自身增殖促進(jìn)肌腱的愈合。在肌腱損傷愈合過(guò)程中，這兩種愈合過(guò)程同時(shí)存在，肌腱內(nèi)外的營(yíng)養(yǎng)狀況和環(huán)境條件不同時(shí)，兩者的地位不同。所以，外源性愈合時(shí)會(huì)引起肌腱粘連，而內(nèi)源性愈合時(shí)可以避免粘連。肌腱損傷斷裂后理想的愈合機(jī)制應(yīng)該是恢復(fù)膠原纖維的連續(xù)性、原肌腱光滑的表面和良好的滑動(dòng)功能，與周?chē)M織無(wú)粘連，而肌腱損傷修復(fù)中遇到的主要困難系肌腱粘連問(wèn)題。在肌腱粘連的研究中，透明質(zhì)酸(HA)一直被認(rèn)為具有潛在的價(jià)值，一些學(xué)者指出高分子量、高濃度的HA具有較好的預(yù)防肌腱粘連的作用，日本的AkasakaT等[1]報(bào)道了分別用0.1mg/mL，1mg/mL和10mg/mLHA作為預(yù)防粘連的藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同濃度組預(yù)防肌腱粘連效果有明顯差異。本實(shí)驗(yàn)中所用的玻璃酸鈉注射液主要成份為玻璃酸鈉，分子質(zhì)量大于80萬(wàn)u。其大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可形成一屏障，將細(xì)胞排斥在外，使到達(dá)傷口部位的細(xì)胞明顯減少，由此減少了膠原的成熟和纖維組織的生成[2]。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者[3～5]通過(guò)臨床及實(shí)驗(yàn)對(duì)比研究證明應(yīng)用玻璃酸鈉實(shí)驗(yàn)組肌腱愈合好，腱周有假膜鞘形成，粘連減少，肌腱滑移功能良好，而未應(yīng)用玻璃酸鈉對(duì)照組形成廣泛粘連，肌腱滑動(dòng)功能差，一致認(rèn)為玻璃酸鈉具有防止肌腱粘連作用。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示玻璃酸鈉在防止肌腱修復(fù)術(shù)后粘連方面明顯優(yōu)于對(duì)照側(cè)，肉眼和顯微鏡下形態(tài)學(xué)觀察在肌腱周?chē)匆?jiàn)粘連，但局部有肉芽組織膜存在，對(duì)肌腱滑動(dòng)無(wú)影響。應(yīng)該注意的是術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格縫合腱周膜防止玻璃酸鈉外漏[6]。本實(shí)驗(yàn)中于術(shù)后每天松開(kāi)手術(shù)趾1次，進(jìn)行20min左右的主動(dòng)活動(dòng)，沒(méi)有進(jìn)行早期保護(hù)性的被動(dòng)鍛煉，但在交指樣顯微編織縫合法加玻璃酸鈉組沒(méi)有形成明顯的粘連。術(shù)后早期功能鍛煉可減輕粘連，可能與在壓應(yīng)力作用下血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)下降，肉芽組織形成減少，外源性愈合受到抑制有關(guān)[7]。B組有一只雞術(shù)后趾長(zhǎng)伸肌腱斷裂，考慮原因?yàn)樾g(shù)后早期的主動(dòng)活動(dòng)沒(méi)有