乳腺癌圍手術期中醫(yī)藥參與治療的若干問題探討

文檔可自由編輯打印9/9文檔可自由編輯打印文檔可自由編輯打印乳腺癌圍手術期中醫(yī)藥參與治療的若干問題探討【關鍵詞】,乳腺癌［摘要］乳腺癌圍手術期中醫(yī)藥參與治療的研究還處于起步階段。隨著乳腺癌的生物學特性不斷明了，其治療觀念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，如手術范圍有縮小的趨勢、術中可能采用一次性大劑量放射治療以及術后早期的輔助化療等，使得圍手術期干預因素有所變化。本文就中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期治療的有關問題進行探討，以便使其日臻規(guī)范并發(fā)揮更有效的作用。［關鍵詞］乳腺癌;圍手術期;中西醫(yī)結合療法DiscussionofsomeproblemsaboutuseoftraditionalChinesemedicineinperioperativemanagementofbreastcancerABSTRACTThestudyonuseoftraditionalChinesemedicineinperioperativemanagementofbreastcancerisstillinthebeginningphase.Withtheemergenceofnewunderstandingaboutthebiologicalcharacteristicsofbreastcancer,theconceptoftreatmenthaschanged.Forinstance,theresectionextentistendingtobenarrower,largedosesofradiotherapymaybeadoptedduringtheoperation,andearlyuseofadjuvantchemotherapyisadvocatedaftertheoperation.Thesehaveboughtaboutchangestotheinterventionfactorsintheperioperativeperiodforbreastcancer.SomerelatedproblemsabouttheparticipationoftraditionalChinesemedicineinperioperativemanagementofbreastcancerarediscussedinthisarticle,soastomaketheperioperativemanagementperfect.KEYWORDSbreastcancer;perioperativeperiod;integratedChineseWesterntherapy中醫(yī)藥在參與圍手術期處理方面已有許多研究報道，其結果顯示中醫(yī)藥有助于提高患者對手術的耐受性，緩解手術創(chuàng)傷和麻醉干擾等帶來的副作用，促進術后恢復。隨著人們對乳腺癌認識不斷深入，乳腺癌圍手術期干預也將發(fā)生變化，如手術范圍有縮小的趨勢、術中可能采用一次性大劑量放射治療以及術后早期的輔助化療等。中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期治療的研究至今仍少見報告，目前這一領域的研究還處于起步階段，且某些問題仍值得商榷。本文就中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期治療的若干問題進行討論，以期起到拋磚引玉的作用，使中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期的治療日臻規(guī)范并發(fā)揮更有效的作用。1乳腺癌“圍手術期”的界定“圍手術期”是指以手術治療為中心，包括術前、術中和術后的一段時間。Dorland醫(yī)學詞典對圍手術期解釋為：從患者住院準備手術到術后出院的這段時間［1］。國內(nèi)有學者認為：圍手術期是指從確定手術治療時起，到與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間?；谏鲜鲇^點并結合臨床實際，我們將乳腺癌圍手術期的概念界定為：從確定手術治療起，至手術后第1周期輔助化療完成止的一段時間。在乳腺癌的當代治療概念中，包括在術中和術后早期（1~2周）進行化療以及新近開展的術中一次性大劑量放療，用以減少因手術操作引起的癌細胞入血和原發(fā)腫瘤切除后殘留癌細胞生長活躍所造成的復發(fā)轉(zhuǎn)移。而乳腺癌的新輔助化療因持續(xù)的周期較長，不便計入圍手術期中。2中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期治療的目的在我國目前新發(fā)現(xiàn)的乳腺癌病例中，ⅡⅢ期患者仍占大多數(shù)，各種根治術仍然是當前的主要術式，術后仍有一些并發(fā)癥的發(fā)生；且多數(shù)屬于中、老年患者，常常伴有并存疾病。圍手術期處理的目的在于提高手術的安全性以及患者對手術的耐受性，減少手術對機體的創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期治療主要針對以下幾個方面：(1)提高患者對手術的耐受性。因乳腺癌患者本虛標實，特別是中晚期患者，正氣已虧。手術雖有祛邪之功，卻有耗氣傷血之虞，通過扶正培本的方法可提高患者對手術的耐受性。(2)并存疾病的治療。心、肝、肺、腎等重要器官的合并癥，需要在手術前進行糾正。(3)處理手術、麻醉帶來的副作用。術后機體功能紊亂、疲勞綜合征、術后早期的血液高凝狀態(tài)等，可引起術后并發(fā)癥的發(fā)生，如皮瓣缺血、皮下積液、下肢血栓形成等，影響患者的康復。中醫(yī)藥通過益氣健脾、養(yǎng)血生津等法可改善疲勞、增加食欲；通過活血瘀法改善皮瓣血運、減少血栓形成以及淋巴滲液的產(chǎn)生，促進術后恢復。(4)術中、術后放、化療的減毒增效作用。通過益氣養(yǎng)血、滋補肝腎等法治療骨髓功能抑制，升高周圍血白細胞、紅細胞和血小板；益氣健脾、和胃降逆等法改善化療所致的惡心、嘔吐等消化道反應。3中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期治療的指導原則3.1整體與局部相結合乳腺癌治療的“整體觀念”是基于以下3個方面的認識：首先，目前已公認乳腺癌是一種全身疾病，根據(jù)Fisher的生物學理論，在疾病的早期就可能有癌細胞轉(zhuǎn)移入血，并潛伏在骨髓中，當原發(fā)腫瘤被切除或機體抵抗力下降時即可迅速繁殖，成為臨床所見的轉(zhuǎn)移灶［2］。其次，乳腺癌的局部手術處理依賴于機體全身良好的狀態(tài)。如患者伴有其他嚴重疾病，如心、肝、肺、腎、腦血管等重要器官合并癥以及糖尿病、甲狀腺疾病等，需要控制好上述病情后才能施行手術。第三，乳腺癌局部處理也影響機體的整體狀態(tài)，如手術創(chuàng)傷和麻醉過程所引起的機體功能性、甚或器質(zhì)性改變等。因此，手術作為乳腺癌局部治療的重要方法，也必須服從整體內(nèi)治法，堅持以“整體觀”進行實施，這對中醫(yī)藥參與圍手術期的治療具有極其重要的意義。3.2辨證與辨病相結合辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的根本大法，也是中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期治療的根本大法。乳腺癌患者常有不安、恐慌、抑郁、焦躁、孤獨感和失敗感，再加上對癌癥和手術的擔憂，往往形成肝氣郁滯證；而且手術創(chuàng)傷和麻醉干擾，術后常見脾胃虛弱證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證。這是辨證論治的基礎。然而患者并存疾病的處理以及術后并發(fā)癥如皮瓣壞死、淋巴滲液、氣管插管所致的咽喉部炎癥等，又需要我們施行辨病治療以彌補辨證論治的不足［3］。3.3扶正與邪相結合乳腺癌的發(fā)生發(fā)展是因虛致實，又因?qū)嵵绿摚纬杀咎摌藢?、虛實夾雜的復雜病理過程。在乳腺癌圍手術期，正邪變化規(guī)律是，術前邪盛正亦盛，術后邪去正亦虛。因此術前以祛邪為主，扶正為輔；術后以扶正為主，祛邪為輔。扶正祛邪是中醫(yī)藥參與圍手術期治療的大法。乳腺癌圍手術期邪之來源主要有以下幾個方面：術前以癌毒之邪為主；術后癌毒之邪已去，六淫之邪易乘虛而入形成外感之邪；手術也易損傷局部脈絡，血溢脈外而形成內(nèi)傷瘀血之邪。乳腺癌圍手術期祛癌毒之邪的方法主要有手術及化療，手術邪直接而迅速，有著不可替代的地位。祛外感六淫與內(nèi)傷瘀血之邪的方法主要有解表法與活血法；而扶正的主要方法為健脾益氣法、益氣養(yǎng)血法等。由此可見，中醫(yī)藥針對癌毒之邪較常用的“以毒攻毒”法，對可手術的乳腺癌且綜合治療明顯進步的今天已不常使用，乳腺癌的圍手術期也不宜使用。因此中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期的治療應在扶正固本大法的前提下，根據(jù)具體情況結合不同療法的特點，本著“急則治其標，緩則治其本”的原則注重扶正與祛邪相結合。3.4按期分治圍手術期又分為術前、術中及術后3期。術前處理目的是治療并存疾病，改善機體功能，增強應激能力，使患者能以最佳的狀態(tài)進入手術，為手術成功提供保障。術中處理主要集中在全麻過程中生命體征的改善方面，中醫(yī)藥參與的成份相對較少。術后處理目的在于預防和減少手術與麻醉產(chǎn)生的并發(fā)癥和后遺癥，盡快地恢復機體功能，提高患者的生存質(zhì)量，使患者盡早地康復。各期處理目的不同，其處理方法亦不盡相同，應根據(jù)各期不同的特點制訂相應的治療措施。4乳腺癌圍手術期的中醫(yī)辨證論治根據(jù)我們多年的臨床經(jīng)驗，由于手術與麻醉藥物的干預，乳腺癌圍手術期的證候會發(fā)生相應的變化。術前患者因?qū)δ[瘤、手術的恐懼與焦慮，常表現(xiàn)出精神抑郁、失眠、納差、煩躁等肝氣郁滯證與肝郁脾虛證的征象；術中的證候變化多因麻醉藥物的干預，使患者出現(xiàn)肢冷、膚白、脈緩等陽氣虧虛的表現(xiàn)；術后因手術、化療藥物的干預，患者多出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言、面色無華、納差、脈細等脾胃虛弱、氣陰（血）兩虛等表現(xiàn)。因此，相應的治療方法應為：術前以疏肝解郁、疏肝健脾法為主，方藥以逍遙散加減；術中靜脈給藥扶陽固脫，方藥以參附注射液為主；術后脾胃虛弱者，治以健脾益胃，方以香砂六君子湯加減；氣陰兩虛者，治以益氣固表、養(yǎng)陰生津，方以生脈散加減；氣血兩虛者，治以益氣健脾養(yǎng)血，方以歸脾湯加減。5中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期治療存在的問題由于乳腺癌圍手術期治療是中醫(yī)藥研究的一個新領域，目前尚處于起步階段，存在許多急需解決的問題。如缺乏規(guī)范的診療措施，在乳腺癌圍手術期的證候診斷方面目前尚無公認的、規(guī)范的辨證標準，也就沒有相對固定的治療方藥。在辨證證型和治療方藥上各自為政，不利于療效的系統(tǒng)評價及推廣應用。目前的療效評價標準不統(tǒng)一［4］，需要確立臨床療效評價體系?，F(xiàn)代醫(yī)學的近期療效指標有疲勞綜合征、術后并發(fā)癥、平均住院日、經(jīng)濟學指標、血液生化、各種量表等，我們理當可以借鑒。在評價臨床療效的研究中，對照組的安慰劑是目前實施的困難之處，湯藥的色和味難以與治療組類似，丸藥和膠囊劑可能是解決此問題的方法之一。目前還沒有中醫(yī)藥圍手術期干預的大樣本隨機臨床試驗，因而缺乏可循之經(jīng)驗。6展望隨著科學技術特別是現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展，不斷涌現(xiàn)的新理論、新技術、新方法必將滲透到中醫(yī)藥參與的圍手術期治療研究之中。然而，完善乳腺癌圍手術期中醫(yī)藥干預治療的診療體系與療效評價體系仍然是當前迫切需要解決的問題。此外，乳腺癌術后上肢水腫、皮瓣壞死以及頑固性淋巴滲出等的適宜中醫(yī)藥治療的技術亦是研究的重點。解決以上問題的措施首先應該成立乳腺癌中醫(yī)藥治療的多中心協(xié)作網(wǎng)絡，開展圍手術期多中心協(xié)作的前瞻性隨機臨床試驗，完善乳腺癌圍手術期中醫(yī)辨證標準和相對固定的基礎方藥，建立符合中醫(yī)藥特點的臨床療效評價標準。將現(xiàn)代醫(yī)學的新理論、新技術、新方法整合到中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期的研究之中。如將中藥藥理學以及現(xiàn)代分子生物學的研究成果引入到乳腺癌圍手術期中醫(yī)藥研究中可能推動研究的進度及深度；而將循證醫(yī)學理念引入到本領域的研究中，從衛(wèi)生經(jīng)濟學著手，進行成本效果效益的可行性分析，將有益于客觀地評價中醫(yī)藥在乳腺癌圍手術期治療中的特色與優(yōu)勢，以便推廣運用。［參考文獻］1DouglasNA.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary［M