肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用教案

姓名：職稱：單位：……………………密封線肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用授課章節(jié)：第八章、肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用師資培訓(xùn)方向：麻醉使用教材：《臨床麻醉學(xué)》第3版，人民衛(wèi)生出版社，主編：郭曲練，姚尚龍。編寫時間：2014年使用時間：2014年教學(xué)要求掌握內(nèi)容1、掌握肌松藥在麻醉中應(yīng)用的目的和基本原則。2、掌握四個成串刺激（TOF）的臨床應(yīng)用。熟悉內(nèi)容1、熟悉神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測的常用方法。2、熟悉肌松藥常見不良反應(yīng)和影響肌松藥作用的因素。了解內(nèi)容1、了解肌松藥作用的消退過程與殘留肌松作用，熟悉正確應(yīng)用肌松藥拮抗藥的指征、方法與注意事項。2、了解肌松藥監(jiān)測的選擇及應(yīng)用方法。教學(xué)重點肌松藥在麻醉中應(yīng)用的目的和基本原則；四個成串刺激（TOF）的臨床應(yīng)用。教學(xué)難點影響肌松藥作用的因素；神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測的常用方法。教學(xué)方法與手段1、通過圖片和表格加深感性認(rèn)識，結(jié)合臨床病例加深理解，動畫有助機制的理解；2、提問一些思考題，嘗試課堂討論。教學(xué)內(nèi)容與組織安排概述5分鐘肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用15分鐘肌松藥的不良反應(yīng)10分鐘影響肌松藥作用的因素15分鐘肌松藥的拮抗5分鐘神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測10分鐘依托病例病例：患者，男，68歲，體重60kg，在氣管插管全身麻醉下行食管癌根治術(shù)。病人一般情況可，術(shù)前血常規(guī)、心電圖、胸透基本正常。依次靜注芬太尼0.2mg、2.5％硫噴妥鈉l0ml、琥珀膽堿l00mg麻醉誘導(dǎo)，因遇氣管插管困難，10分鐘后再給次靜注硫噴妥鈉、琥珀膽堿50mg，病人心率由62次／分驟降至30次／分。由于未備阿托品，助手急忙跑回準(zhǔn)備室取藥。此時，病人突發(fā)心跳驟停。急忙行胸外心臟按壓，應(yīng)用心臟復(fù)蘇藥，搶救成功。續(xù)頁肌肉松弛藥簡稱肌松藥，能松弛骨骼肌，是全麻主要的輔助用藥，主要用于全麻誘導(dǎo)氣管插管和術(shù)中肌松維持。肌松藥無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用，因此肌松藥不能在病人清醒時應(yīng)用，更不能替代麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥。使用肌松藥必須作輔助或控制呼吸，保證足夠有效的肺通氣量。肌松藥也用于ICU病房，主要用于病人自主呼吸和呼吸機之間的呼吸對抗。第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用一、在麻醉期間的應(yīng)用（一）用于氣管插管麻醉誘導(dǎo)時要求能迅速控制呼吸道，以防止反流誤吸。肌松藥的起效快慢直接影響全麻誘導(dǎo)時的氣管插管時間。去極化肌松藥琥珀膽堿(1mg/kg)靜注后60s即可作氣管插管，是快速誘導(dǎo)氣管插管常用的肌松藥。目前用非去極化肌松藥行快速誘導(dǎo)氣管插管有增多的趨勢，如維庫溴銨、羅庫溴銨和阿曲庫銨等，一般非去極化肌松藥快速誘導(dǎo)氣管插管藥量為ED95（95%的有效量）的2～3倍，其中維庫溴銨心血管不良反應(yīng)較后兩者輕微。新藥羅庫溴銨是目前非去極化肌松藥中起效最快者，接近琥珀膽堿的起效時間。（二）用于麻醉維持在全麻中使用肌松藥維持肌松，提高了麻醉的安全系數(shù)，手術(shù)操作得以在良好肌松條件下進行，擴大了手術(shù)范圍。麻醉維持多選用非去極化肌松藥，且以中時效肌松藥為主，便于術(shù)終拮抗。目前常用的有維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨、泮庫溴銨等。（三）用于機械通氣在進行控制呼吸及輔助呼吸時，肌松藥的應(yīng)用可消除病人自主呼吸與機械通氣之間的對抗，降低機體代謝，有利于增加心功能和呼吸功能的儲備，特別適用于長時間的大手術(shù)、開胸手術(shù)和ICU危重病人。二、肌松藥的應(yīng)用原則（一）呼吸管理所有肌松藥對呼吸肌均有程度不等的抑制，使用肌松藥前必須有能力保證病人的有效通氣。應(yīng)用肌松藥最好行氣管內(nèi)插管或喉罩進行輔助呼吸或控制呼吸，保證病人的呼吸通氣量。術(shù)終病人必須恢復(fù)足夠的通氣量，能咳嗽、自行抬頭，才能考慮拔出氣管導(dǎo)管或喉罩，讓病人自主呼吸。（二）起效時間與肌松強度非去極化肌松藥的起效時間與強度呈反比。肌松強度弱的肌松藥其起效時間快，如中時效的羅庫溴銨強度低，靜注1.5～3.0倍ED95量，其起效時間比等效量的維庫溴銨快50%，注藥后60～90s即可行氣管插管；與其相反，肌松藥強度最強的多庫氯銨其起效最慢。適當(dāng)加大藥量可縮短起效時間，但進一步增加劑量并不相應(yīng)加快起效時間。（三）預(yù)注量為縮短非去極化肌松藥起效時間可采用預(yù)預(yù)注法，即在麻醉誘導(dǎo)開始時給予氣管插管劑量的肌松藥前，先靜注誘導(dǎo)劑量的1/8~1/10肌松藥，數(shù)分鐘后靜注余下的肌松藥，其起效時間可以提前，預(yù)注法一般可縮短肌松藥的起效時間30～60s。同時預(yù)注肌松藥還可預(yù)防芬太尼等的胸壁肌僵。去極化肌松藥琥珀膽堿靜脈注射前3min也可預(yù)注5～10mg，起到自身制顫效果。（四）肌松的維持應(yīng)根據(jù)手術(shù)對肌松的要求而追加肌松藥，要保持手術(shù)期間絕對不動，肌顫搐要求100%抑制。欲抑制氣管隆突受刺激而致的嗆咳，要求強直刺激后單刺激肌顫搐計數(shù)在3以下。肌松藥追加量一般為初量的1/5～1/3，追加藥的間隔時間可參考肌松藥消除半衰期的長短、肌松監(jiān)測值和病人情況來決定。吸入全麻藥達一定深度時也有肌松作用，并能增強肌松藥的作用，輔用硫噴妥鈉、麻醉性鎮(zhèn)痛藥也可加強肌松的作用。（五）肌松藥的復(fù)合應(yīng)用1、琥珀膽堿與非去極化肌松藥此兩種不同類型的肌松藥合用其作用是拮抗的。臨床使用有三種情況：①誘導(dǎo)時為減輕琥珀膽堿的不良反應(yīng)，在靜注琥珀膽堿前數(shù)分鐘先靜注小量的非去極化肌松藥，其后靜注琥珀膽堿的作用被減弱。此時，必須增加琥珀膽堿用量，才能達到預(yù)期的琥珀膽堿的阻滯深度。非去極化肌松藥中以氯筒箭毒堿削弱琥珀膽堿作用最大，泮庫溴銨因有抑制膽堿酯酶作用，使其后注射的琥珀膽堿的時間延長。②誘導(dǎo)用琥珀膽堿作氣管插管，肌松維持用非去極化肌松藥，則琥珀膽堿增強其后應(yīng)用的非去極化肌松藥作用，這可能是琥珀膽堿在去極化肌松消退過程中發(fā)生Ⅱ相阻滯所致。同樣在琥珀膽堿出現(xiàn)典型的Ⅱ相阻滯時，小劑量非去極化肌松藥可引起異常深的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯。③術(shù)中用非去極化肌松藥維持，在接近術(shù)畢時為加深肌松而靜注琥珀膽堿，此時琥珀膽堿的作用既拮抗非去極化肌松藥，又產(chǎn)生去極化阻滯，且可能產(chǎn)生Ⅱ相阻滯，以致延長肌松時間。2、非去極化肌松藥的復(fù)合應(yīng)用（1）前后復(fù)合應(yīng)用：兩種不同時效的肌松藥前后復(fù)合應(yīng)用，則先用的肌松藥影響其后加用的另一肌松藥的時效。這是因為追加肌松藥時雖然臨床上肌張力已恢復(fù)，但此時神經(jīng)肌接頭部的大部分受體仍為先前用的肌松藥所占有，此時追加另一肌松藥時，其阻滯特點仍以先前用的肌松藥的特性為主，需經(jīng)過3～5個半衰期后，方可呈現(xiàn)后加用的肌松藥的作用特點。（2）同時復(fù)合應(yīng)用：復(fù)合的結(jié)果取決于肌松藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)。目前使用的肌松藥有甾類和芐異喹啉類，如化學(xué)結(jié)構(gòu)為同一類的兩種肌松藥復(fù)合應(yīng)用其作用相加，不同類的兩種肌松藥復(fù)合應(yīng)用其作用協(xié)同。第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)（一）自主神經(jīng)系統(tǒng)作用肌松藥的不良反應(yīng)，主要通過興奮或抑制周圍自主神經(jīng)，或組胺釋放以及可能產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血流動力學(xué)的顯著變化。去極化肌松藥如琥珀膽堿在去極化時產(chǎn)生的高鉀血癥，均是引起心血管反應(yīng)的常見原因。肌松藥或多或少地興奮或阻斷神經(jīng)肌接頭以外的膽堿能受體。如自主神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的毒蕈堿樣受體，產(chǎn)生迷走阻滯作用。琥珀膽堿興奮自主神經(jīng)節(jié)，對其前已使用阿托品的病人可引起血壓升高和心動過速，反之則引起血壓下降和心動過緩，后者多見于兒童。非去極化肌松藥一般阻滯膽堿能受體。在臨床應(yīng)用劑量范圍，氯筒箭毒堿有交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用。泮庫溴銨與氟烷復(fù)合可致心律紊亂增加，如在其前應(yīng)用了三環(huán)類抑郁藥可引起心動過速和房室分離。（二）組胺釋放氯筒箭毒堿的組胺釋放作用較強，可引起血壓下降和心動過速。阿曲庫銨的組胺釋為氯筒箭毒的1/3，琥珀膽堿、阿曲庫銨、泮庫溴銨、阿庫氯銨、戈拉碘銨等在臨床應(yīng)用劑量，組胺釋放量均甚微，極少引起不良反應(yīng)。維庫溴銨、羅庫溴銨和順式阿曲庫銨幾乎不釋放組胺?？刂萍∷伤幱昧亢途徛o注可降低血漿組胺濃度和減少與組胺有關(guān)的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。使用組胺受體（Ｈ第三節(jié)影響肌松藥作用的因素（一）影響肌松藥的藥代動力學(xué)凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和消除者均可影響肌松藥作用。增加與蛋白的結(jié)合量，增加細胞外液量，均可增加肌松藥在體內(nèi)分布容積，延緩由腎排泄。肝或腎功能損害，使肌松藥在體內(nèi)消除延緩，作用時效延長。非典型性假性膽堿酯酶影響琥珀膽堿和米庫氯銨在體內(nèi)分解，使其作用延長。肝疾病由于增加了肌松藥的分布容積和與蛋白的結(jié)合量，肌松藥的初量可能較正常人大。經(jīng)膽汁排泄或在肝內(nèi)代謝的肌松藥如泮庫溴銨等在肝疾病時消除延緩，追加量應(yīng)減少，追加間隔時間宜延長。腎功能衰竭病人不宜使用經(jīng)腎臟排泄的肌松藥，如拉碘銨、阿庫氯銨等，泮庫溴銨部分經(jīng)腎排泄，時效也延長。琥珀膽堿和阿曲庫銨在體內(nèi)消除不依賴于腎功能。（二）影響肌松藥的藥效動力學(xué)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒均增加氯筒箭毒和泮庫溴銨的肌松作用，且使其作用不易為新斯的明拮抗；低鉀血癥和高鈉血癥可增強非去極化肌松藥作用；低鈣血癥和高鎂血癥減少乙酰膽堿釋放，增強非去極化肌松藥作用；鈣劑可拮抗肌松藥與鎂的協(xié)同作用。2、低溫低溫對肌松藥作用的影響與低溫程度有關(guān)。由于低溫延遲了泮庫溴銨和氯筒箭毒堿從尿和膽汁排泄，致兩者肌松作用延長；低溫延遲了泮庫溴銨的代謝，其肌松作用延長；低溫同樣延長維庫溴銨和阿曲庫銨的時效。3、年齡嬰兒和成人比較，維庫溴銨的作用延長；新生兒對氯筒箭毒堿的用量與成人相似，因其消除半衰期延長，追加次數(shù)應(yīng)減少；老年人因體液量減少和腎排泄減慢，肌松藥用量應(yīng)減少，但對肝、腎功能正?；驊?yīng)用不依靠腎功能消除的非去極化肌松藥，其用量與成年人相似。4、神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無力病人對非去極化肌松藥非常敏感而對去極化肌松藥相對不敏感，但后者易發(fā)生Ⅱ相阻滯。肌無力綜合征病人對去極化和非去極化肌松藥均十分敏感。肌強直綜合征病人對非去極化肌松藥反應(yīng)雖正常，但較正常人易發(fā)生術(shù)后呼吸抑制；而對去極化肌松藥，可能引起全身性肌肉痙攣性收縮而影響氣道通暢和通氣。家族性周期性麻痹病人，應(yīng)盡可能避免使用肌松藥。１和Ｈ２受體）阻滯藥，可防止肌松藥的組胺釋放。對上、下運動神經(jīng)元損害疾病，非去極肌松藥作用增強，而琥珀膽堿可能引起高鉀血癥。5、假性膽堿酯酶異常假性膽堿酯酶由肝合成，肝疾病、饑餓、妊娠末期及產(chǎn)褥期，此酶量減少或活性降低；新斯的明、單胺氧化酶抑制藥和某些抗癌藥均可抑制該酶的活性；此外，該酶系的改變是由于遺傳上的缺陷引起?？傊?，假性膽堿酯酶量和質(zhì)的改變均可影響琥珀膽堿的分解而使其肌松時效延長。（三）藥物相互作用1、吸入全麻藥吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚和地氟醚與非去極化肌松藥合用時，非去極化肌松藥的用量減少，時效延長且存在量效關(guān)系。吸入麻醉藥增強非去極化肌松藥作用的順序是：最強為異氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱為氧化亞氮。吸入麻醉藥增強長時效非去極化肌松藥的作用（氟烷可減少肌松藥藥量1/3，安氟醚可減少1/2～1/3）。吸入麻醉藥對中時效非去極化肌松藥維庫溴銨和阿曲庫銨的增強作用較弱，僅減少肌松藥藥量的1/4。吸入麻醉藥對去極化肌松藥的相互作用較弱，異氟醚增強琥珀膽堿的作用較氟烷強，安氟醚和異氟醚可促使琥珀膽堿較早演變?yōu)棰蛳嘧铚?、局麻藥和抗心律失常藥局麻藥能增強肌松藥作用，如普魯卡因增強氯筒箭毒堿和琥珀膽堿作用，利多卡因、布比卡因增強阿庫氯銨作用。用于抗心律失常的奎尼丁具有局麻藥作用，因此對非去極化肌松藥和去極化肌松藥有協(xié)同作用，能增強肌松藥的強度和時效。β-受體阻滯藥、鈣通道阻斷藥也均可增強非去極化肌松藥作用。3、抗生素許多抗生素能增強肌松藥作用，但其增強機制因藥而異。在氨基甙抗生素中以新霉素和鏈霉素抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能最強，慶大霉素、丁胺卡那霉素均可增強去極化與非去極化兩類肌松藥作用。其增強作用有接頭前和接頭后的雙重作用。多粘菌素對神經(jīng)接頭作用最強，林可霉素和氯潔霉素增強非去極化肌松藥，而不增強去極化肌松藥，青霉素和先鋒霉素在臨床劑量范圍無明顯增強肌松藥作用。4、抗驚厥藥和精神病藥已證明用苯妥英鈉治療的病人對泮庫溴銨、氯二甲箭毒和維庫溴銨等有拮抗，但對氯筒箭毒堿及阿曲庫銨無拮抗。對用鋰治療的躁狂抑郁病人，泮庫溴銨和琥珀膽堿的阻滯增強，但鋰不增強氯筒箭毒和戈拉碘銨的作用。第四節(jié)肌松藥的拮抗肌松藥在體內(nèi)不斷消除，血藥濃度逐步降低，肌松藥由神經(jīng)肌肉接頭部向血內(nèi)轉(zhuǎn)移，使乙酰膽堿在該部位的相對濃度不斷提高，而使更多的膽堿受體從與肌松藥結(jié)合狀態(tài)中解離出來而恢復(fù)正常功能。增加乙酰膽堿濃度或延長乙酰膽堿作用時間，均可拮抗非去極化肌松藥的作用?？鼓憠A酯酶藥新斯的明、吡啶斯的明和依酚氯銨抑制乙酰膽堿酯酶，使較多的乙酰膽堿與非去極化肌松藥競爭受體。此外，新斯的明又可作用于接頭前增加乙酰膽堿釋放，且對膽堿受體有直接興奮作用。鉀通道阻滯藥4-氨基吡啶可延長神經(jīng)的去極化作用，增加神經(jīng)內(nèi)Ca2+，從而增加乙酰膽堿釋放量和延長乙酰膽堿釋放時間。抗膽堿酯酶藥作用有一定極限藥量，如新斯的明、吡啶斯的明和依酚氯銨的藥量分別達到0.07mg/kg、0.28mg/kg和1mg/kg，拮抗效果仍不明顯時，必須考慮是否有其他原因（如影響肌松藥作用的藥物相互作用時間和肌松藥在體內(nèi)消除的因素），進一步加大藥量不僅不能取得拮抗效果，相反可能增加不良反應(yīng)。當(dāng)四個成串刺激的T1為25％時，拮抗效果較好。呼吸性酸中毒加強非去極化肌松藥的作用，且影響抗膽堿酯酶的作用。當(dāng)PaCO2＞50mmHg時，抗膽堿酯酶藥失去拮抗殘余肌松能力；代謝性堿中毒、低鉀血癥和高鎂血癥時殘余肌松作用也同樣難抗膽堿酯酶藥所逆轉(zhuǎn)。低溫時肌松藥不易從神經(jīng)肌肉接頭部移出，抗膽堿酯酶藥也就難以進入神經(jīng)肌肉接頭。為消除抗膽堿酯酶所引起的毒蕈堿樣不良反應(yīng)，常需伍用抗膽堿藥，如阿托品或格隆溴銨，阿托品起效快和時效短，而格隆溴銨的起效和時效在時間上和新斯的明和吡啶斯的明相一致。格隆溴銨7μg/kg與新斯的明0.035～0.07mg/kg合用可減少心動過緩或心臟停搏的危險。依酚氯銨起效快，毒蕈堿樣不良反應(yīng)也較輕，與阿托品合用（依酚氯銨0.5～1mg/kg與阿托品7μg/kg）較好，但為安全起見，阿托品應(yīng)先于依酚氯銨靜注。老年人應(yīng)用抗膽堿酯酶藥應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其應(yīng)用了洋地黃、β-受體阻滯藥等心血管藥物和三環(huán)類抑制藥的病人，抗膽堿酯酶藥易引起心動過緩和心律紊亂?？鼓憠A酯酶藥不能拮抗去極化肌松藥作用，但當(dāng)去極化肌松藥作用發(fā)展為Ⅱ相阻滯時，則抗膽堿酯酶藥有拮抗作用。對去極化肌松藥引起的去極化阻滯，應(yīng)該進行有效的呼吸支持，避免呼吸性酸中毒和維護循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，待肌張力自然恢復(fù)。對非典型假性膽堿酯酶缺乏病人，可輸新鮮血或膽堿酯酶制劑等加速琥珀膽堿分解。針對羅庫溴銨和維庫溴銨，有一新的拮抗劑為Suggamadex，該藥主要結(jié)構(gòu)為經(jīng)修飾的r-環(huán)糊精，可與羅庫溴銨特異性結(jié)合，有望應(yīng)用于臨床。第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測目前臨床上監(jiān)測肌松藥的最佳方法是使用神經(jīng)刺激器，這是通過神經(jīng)刺激器刺激周圍神經(jīng)干，誘發(fā)該神經(jīng)支配肌群的收縮，根據(jù)肌收縮效應(yīng)評價肌松藥作用程度、時效與阻滯性質(zhì)。除神經(jīng)刺激器外，監(jiān)測肌松藥作用還可靠直接測定隨意肌的肌力（如抬頭、握力、睜眼、伸舌）以及呼吸運動功能（如潮氣量、肺活量，每分鐘通氣量和吸氣產(chǎn)生最大負壓等）。但這些方法的缺點是：①受多種因素影響，如全麻深淺；②病人需清醒合作；③不能精確地進行定量或定性評估。（一）不同神經(jīng)刺激模式的臨床意義神經(jīng)刺激器是一個脈沖發(fā)生器，其產(chǎn)生刺激的基本單位是一個矩形脈沖波，脈沖波以不同的頻率與方式組合就構(gòu)成不同種類的刺激。1、單次肌顫搐刺激簡稱單刺激。常用頻率為0.1Hz和1.0Hz，肌松藥消退過程中，肌顫搐的幅度由25%恢復(fù)到75%的時間稱恢復(fù)指數(shù)，它反映肌顫搐恢復(fù)速率。肌顫搐抑制90%以上可順利完成氣管插管；腹部手術(shù)需要求肌顫搐保持90%以上；拮抗非去極化肌松藥作用一般應(yīng)在肌顫搐恢復(fù)到25%以上才可應(yīng)用。2、強直刺激臨床上將強直刺激引起的衰減與其后的易化用于鑒別肌松藥阻滯的性質(zhì)和判斷阻滯的程度。常用頻率為50Hz，持續(xù)刺激時間為5s，如不出現(xiàn)衰減，可作為臨床上隨意肌張力恢復(fù)的指標(biāo)。3、成串刺激（T