青少年高血壓副本

青少年高血壓南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院許頂立高血壓已經(jīng)成為危害人們健康的頭號危險(xiǎn)因子.值得重視的是,近年來青少年高血壓的發(fā)病率正不斷上升.2004[1]年美國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查〔NHANES〕的分析數(shù)據(jù)顯示：與1988-1994年相比,1999-2000年美國兒童青少年血壓的總體水平有所增加,收縮壓〔SBP〕增高了1.4mmHg,舒張壓〔DBP〕增高了3.3mmHg;1963-2002NHANES以及其他人口調(diào)查研究中8-17歲青少年的血壓數(shù)據(jù)說明[2]:高血壓的發(fā)病率明顯增加,高血壓前期達(dá)10%,高血壓達(dá)4%;國內(nèi)相關(guān)調(diào)查也說明兒童青少年高血壓發(fā)病率為0.5%?9.5%.研究資料表明,成年人原發(fā)性高血壓〔essentialhypertension,EH〕源于兒童青少年期,兒童青少年高血壓是成年期EH的危險(xiǎn)因素,也與成人期心血管疾病的發(fā)病率及病死率之間存在聯(lián)系[3].因此,對兒童青少年高血壓患者早期診斷、對高血壓易患者早期識別、早期干預(yù)和積極治療,對預(yù)防成人高血壓有重要意義.隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的深入,兒童青少年高血壓在診斷、評估和治療等方面的研究也取得了相當(dāng)大的進(jìn)展.1青少年高血壓的診斷及分類由于年齡、身高、體質(zhì)量、種族不同,迄今為止,國內(nèi)尚無一個(gè)公認(rèn)的、統(tǒng)一的診斷兒童高血壓的標(biāo)準(zhǔn).目前應(yīng)用的主要有以下診斷標(biāo)準(zhǔn).以某一固定血壓值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO高血壓與冠心病專家委員會曾在1959年提出過一個(gè)涉及兒童青少年的血壓正常值上PM：12歲以下為135/85mmHg,13歲以上為140/90mmHg.實(shí)用兒科學(xué)第6版指出,兒童收縮期血壓高于120mmHg,舒張期血壓高于80mmHg為診斷為高血壓的標(biāo)準(zhǔn).兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)值確實(shí)定基于人群資料,該方法診斷標(biāo)準(zhǔn)明確,應(yīng)用簡便.但一些學(xué)者認(rèn)為,由于兒童血壓隨性別、年齡、地區(qū)和種族的不同有較大差異,采用一個(gè)界值作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并不適宜.以不同年齡性別組血壓值的95百分位數(shù)〔P95〕作為診斷標(biāo)準(zhǔn)2004美國高血壓教育工程〔NHBPEP〕兒童和青少年高血壓工作組對1996年的指南進(jìn)行了更新,并發(fā)布了兒童青少年高血壓診斷、評估和治療的第4次報(bào)告.該報(bào)告包括了1999?2000NHANES的新資料〔該調(diào)查增加了兒童期高血壓的數(shù)據(jù)〕.修訂后的高血壓數(shù)據(jù)表包括了對應(yīng)于性別、年齡和身高的第50、90、95和99百分位數(shù).由上兒童和青少年的高血壓定義為：3次或3次以上平均SBP和〔或〕DBP大于等于同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位.采用百分位法,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將兒童血壓區(qū)分為正常血壓、高血壓前期和高血壓.正常血壓為SBP和DBP小于同性別、年齡和身高兒童血壓的第90百分位〔＜90th〕;高血壓前期為平均SBP和〔或〕DBP水平在90和95百分位之間；高血壓為平均SBP和〔或〕DBP大于等于同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位〔＞95th〕并且至少測量3次.此外,當(dāng)兒童青少年血壓水平K20/80mmHg但是低于95百分位時(shí),也被認(rèn)為是高血壓前期.如果經(jīng)過3次3次以上測量,證實(shí)確實(shí)患有高血壓,應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行分期：高血壓1期：95?99百分位+5mmHg;高血壓2期：高于99百分位+5mmHg.白大衣高血壓〔WCH,white-coathypertension〕是指患兒在診室或者醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)測量的血壓大于95百分位,而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外平均血壓小于90百分位.NHBPEP第4次報(bào)告還給出兒童血壓百分位數(shù)的計(jì)算方法：某兒童的性別、年齡、身高Z值,可用公式計(jì)算其血壓均值.44u=a+E3購j+■丫k〔Zht〕kj=1k=1上式中y為兒童實(shí)際年齡,Zht為身高Z值,系數(shù)“131…3和丫1…丫通過混合效應(yīng)

線性回歸模型獲得,其取值見表1.表1:不同性別兒童血壓均值計(jì)算公式中各系數(shù)值符號SBPDBP5*a102.1a102.198311.824320.128330.00234-0.001丫12.732丫20.196丫30.047丫40.009(T10.713102.01061.01260.5051.9440.6831.0130.006-0.0980.012-0.0080.0170.004-0.0010.001-0.0012.0351.4701.1660.025-0.080.128-0.019-0.031-0.0390.0010.010-0.00810.48611.60310.957女作為DBP的測量值.Korotkoff5*DBP5是指以用公式Zbp=〔-u〕/將某一兒童的血壓值轉(zhuǎn)化為Z值〔.值見表1〕以后,將Z值轉(zhuǎn)換為概率值P.P=①〔Zbp〕X100.為①〔Zbp〕為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布曲線下Z值左側(cè)的面積.以年齡性別組X±1.96S作為診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童血壓分布為連續(xù)性正態(tài)分布,國內(nèi)許多研究以兒童血壓的醫(yī)學(xué)參考值范圍X±1.96S〔或取近似值X±2S〕作為兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn).一些國內(nèi)研究以1988年?中國學(xué)生體質(zhì)與健康研究?中的中國漢族兒童血壓均值〔X〕及標(biāo)準(zhǔn)差〔S〕估算兒童高血壓白^診斷標(biāo)準(zhǔn),2000年的?中國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研報(bào)告?中更新了1988年的研究數(shù)據(jù).以X±1.96S作為兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)仍為統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先已假定兒童群體高血壓的患病率為2.5%.以Somu提出的兒童及青少年高血壓年齡換算公式作為診斷標(biāo)準(zhǔn)2003年Somu提出兒童及青少年高血壓年齡換算公式：SBP〔1?17歲〕=100+〔年齡X2〕;DBP〔1?10歲〕=60+〔年齡X2〕;〔11?17歲〕=70+〔年齡〕.國內(nèi)資料報(bào)道兒童血壓正常限值可用以下公式估算：SBP=80+〔年齡X2〕mmHg;DBP=SBP>2/3mmHg以年齡換算值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)為近似公式,根底仍為兒童群體血壓數(shù)據(jù),但因其計(jì)算較為簡便,故在臨床上應(yīng)用得較普遍.分類上,兒童青少年高血壓可分為原發(fā)及繼發(fā)性高血壓,其中以繼發(fā)性高血壓為主,占75%~80%〔80%以上為腎實(shí)質(zhì)病變〕.在輕、中度甚至無病癥高血壓患者中以EH多見〔85%~95%〕.2青少年高血壓的影響因素近年來,兒童青少年高血壓的關(guān)注重點(diǎn)由對存在根底疾病的重度高血壓轉(zhuǎn)向?qū)p、中度及無病癥高血壓的研究.因此研究引起血壓增高的影響因素顯得極其重要.原發(fā)性高血壓肥胖的影響近期兒童和青少年超重、肥胖及EH發(fā)生率的迅猛增長使得人們開始關(guān)注兒童超重及肥胖與EH的聯(lián)系.美國兒童肥胖的發(fā)病率在過去30年中增加了2倍,6-11歲的兒童中發(fā)病率也到達(dá)20%[4,5];紐約市16000名平均年齡在3.5歲的兒童中27%肥胖,15%超重[6].歐洲類似研究也報(bào)道了兒童BMI的顯著增加,在意大利卡坦扎羅隨機(jī)抽樣的兒童和青少年中,18%的兒童有超重的風(fēng)險(xiǎn)〔BMI百分比85-94%〕,11%肥胖〔BMI百分比>95%[7],此次抽樣中的肥胖兒童的SBP或DBP高于非肥胖兒童,說明BMI是一個(gè)血壓升高的顯著預(yù)測因子；休斯敦〔得克薩斯州〕[8]BMI百分比A95%勺青少年中高血壓發(fā)病率高達(dá)10%;最近有研究預(yù)測美國兒童肥胖的增加將導(dǎo)致2021年35歲左右的成年人肥胖的明顯增加,使得成人心血管疾病顯著增加[9].兒童肥胖會產(chǎn)生許多嚴(yán)重的健康問題,包括血壓升高、糖耐量受損、血脂障礙,肝病及社會心理的問題[10].從心血管的角度而言,國內(nèi)外大量研究成果確立兒童BMI增加和血壓升高之間的聯(lián)系,總結(jié)如下：兒童血壓與體重呈正相關(guān)關(guān)系；超重和肥胖是高血壓的重要危險(xiǎn)因素,肥胖兒童青少年患高血壓的危險(xiǎn)性大約是非肥胖兒童青少年的3倍[11];肥胖兒童的血壓顯著高于非肥胖兒童,且發(fā)胖的年齡越早,發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性就越大；兒童青少年時(shí)期超重、肥胖可導(dǎo)致成年后心血管病危險(xiǎn)因素的聚集.種族差異兒童血壓的參考標(biāo)準(zhǔn)并沒有因種族差異而有所不同.患EH的青少年可以從高心排血量和全身血管阻力正常的狀態(tài)進(jìn)展為心排血量正常的全身血管阻力增高的成年型.但是在這中間存在著種族差異,患高血壓的成年黑人的外周血管阻力增高較多,而成年白人高血壓者卻以心排血量增加為主[12]°2004NHANES[2]數(shù)據(jù)顯示非西班牙裔黑人和墨西哥美洲兒童血壓增高得尤為明顯.Din-Dzietham的研究說明[3]相比對白人兒童,血壓增高的趨勢對非西班牙裔黑人和墨西哥美洲兒童會產(chǎn)生更大的影響.黑人較白人兒童的血壓為高,這種種族差異不能用身體脂肪分布情況、空腹胰島素水平及機(jī)體對胰島素的敏感性來解釋[13].但也有調(diào)查顯示在調(diào)整了性別、年齡、身高、體重后,血壓沒有明顯的種族差異[14].遺傳與環(huán)境因素的影響兒童EH顯示出強(qiáng)烈的家族性傾向,有很強(qiáng)的遺傳學(xué)影響,這在嬰幼兒期即可被發(fā)覺,這種影響在其他危險(xiǎn)因素存在的情況下會增強(qiáng)[15],沒有性別和種族差異.高血壓兒童其兄弟姐妹的血壓顯著高于那些血壓低的兒童的兄弟姐妹[16].當(dāng)受到緊張或競爭性工作影響時(shí),高血壓父母的子女作為單獨(dú)的一組,其心率和血壓方面增加的幅度均大于正常血壓父母的孩子.與無高血壓家族史的兒童相比,有高血壓家族史的孩子的尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物的排泄量較大,或在對鈉負(fù)荷的反響中,體重和血壓的增幅均較大[12].對美國人及其他人群的根底及基因研究[17]說明：血壓的升高及高血壓的開展與特殊的基因型有關(guān),具有高血壓基因易患性的人群對環(huán)境的改變會有不同的反響.高胰島素血癥、胰島素反抗的影響高胰島素血癥和胰島素反抗與交感神經(jīng)活性增加有關(guān)；可增加血管對血管緊張素n的升壓反響使血壓升高；使細(xì)胞內(nèi)陽離子平衡失穩(wěn)態(tài),細(xì)胞內(nèi)Na+和Ca2+濃度升高,可提升小動(dòng)脈平滑肌對血壓加壓物質(zhì)的反響而升高血壓.近幾年國內(nèi)外許多專家研究認(rèn)為：胰島素反抗或高胰島素血癥在高血壓發(fā)病機(jī)制中起著主要作用,也是EH的一個(gè)危險(xiǎn)因素.在兒童和青少年中,胰島素水平和血壓直接相關(guān),而且沒有明顯的種族差異[13].胰島素與高血壓之間的聯(lián)系是否與肥胖與關(guān),仍不十清楚確.有實(shí)驗(yàn)證實(shí)在成年人中,胰島素與高血壓的相互作用與肥胖無關(guān)[14].胎兒生長發(fā)育的影響大量流行病學(xué)研究證實(shí)血壓值與出生體重之間成反比關(guān)系[18].胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢和出生時(shí)相對較低的體重都被認(rèn)為是EH的危險(xiǎn)因素.有人認(rèn)為宮內(nèi)發(fā)育的效應(yīng)可能還影響兒童期的生長發(fā)育模式,由于低出生體重和兒童期的線性生長與后期血壓的升高有關(guān).母親妊娠期的影響：一項(xiàng)相對較小樣本的研究發(fā)現(xiàn),母親在妊娠期患有高血壓而且在產(chǎn)后仍持續(xù)者,其后代在青少年時(shí)期的血壓就顯著高于母親在妊娠期及產(chǎn)后血壓都正常的后代[19].Alistair[20]等人通過對妊娠期婦女進(jìn)行飲食干預(yù),追蹤她們后代成年后的血壓發(fā)現(xiàn)：母親在妊娠后期高動(dòng)物蛋白、低糖類飲食與其后代血壓偏高有關(guān),這些相關(guān)性不受妊娠期母親的血壓、身材大小、有無吸煙習(xí)慣的影響.繼發(fā)性高血壓：兒童青少年繼發(fā)性高血壓病因歸納如下：腎臟性：急慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病綜合征、先天性腎發(fā)育不良、多囊腎、孤立性腎囊腫、腎盂積水、腎腫瘤、腎移植后〔排泄損傷〕、過敏性紫瘢性腎炎、糖尿病性腎病、狼瘡腎病.血管性：胸或腹主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈發(fā)育不良、動(dòng)脈瘤、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈畸形、腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈栓塞.腎上腺：成神經(jīng)細(xì)胞瘤、嗜銘細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣病、腎上腺癌、原發(fā)性醛固酮增多癥.其他：溶血尿毒綜合征、家族性自主神經(jīng)異常、汞中毒等.3青少年高血壓的靶器官損害成人長期患高血壓一般都會有遠(yuǎn)期并發(fā)癥[21],如冠心病、中風(fēng)、腎臟損害等.由于沒有兒童EH自然開展史的研究數(shù)據(jù),目前尚無法預(yù)測兒童青少年高血壓長期開展的結(jié)局.然而,從青少年繼發(fā)性高血壓患者〔包括主動(dòng)脈縮窄、慢性腎臟疾病等〕及其靶器官損害調(diào)查中,我們可以得到一些啟示.近期研究顯示兒童主動(dòng)脈縮窄患者成功修復(fù)術(shù)后仍有相對高的高血壓發(fā)病率[22],提示兒童青少年時(shí)短期的血壓升高使得成人期患高血壓的危險(xiǎn)性增加,這些患者患高血壓的機(jī)制可能是阻力血管的效應(yīng)〔Folkow假說[23]〕.相關(guān)研究顯示縮窄修復(fù)術(shù)后的患者左心室肥厚、心臟猝死發(fā)病率都偏高[24,25].患慢性腎臟疾病的兒童大多存在持續(xù)的高血壓[26],有些也會產(chǎn)生左心室肥厚等靶器官損害[27],心血管疾病也被公認(rèn)為是兒童慢性腎臟疾病患者成年期發(fā)病和死亡的首要原因[28].然而也有研究說明：除高血壓以外,炎癥、血脂障礙、鈣-磷代謝失調(diào)也是兒童期慢性腎臟疾病的患者后期開展成心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素[29],故而很難確定高血壓在此疾病的長期開展過程中是否有特殊的作用.近來,兒童青少年高血壓患者靶器官損害中,LVH、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度〔cIMT〕以及認(rèn)知功能損害受到關(guān)注.而且研究報(bào)道白大衣性高血壓青少年也有靶器官的損傷,說明青少年時(shí)任何水平的血壓升高都是有害的.左心室肥厚兒童青少年高血壓的靶器官損害中LVH是最常見的表現(xiàn).Laird和Fixler首次證實(shí)在青少年高血壓中存在LVH[30],并指出超聲心動(dòng)圖在其診斷中的優(yōu)越性.有關(guān)兒童青少年高血壓的系列研究中,LVH發(fā)病率是20-41%[31-33].有單中央研究證實(shí)血壓升高的嚴(yán)重程度與LVH的發(fā)生可能有關(guān)[31,32],但最近一個(gè)大規(guī)模多中央研究卻無法證實(shí)LVH和血壓升高的關(guān)系[33],由于青年人高血壓中LVH的發(fā)生開展與血壓升高的嚴(yán)重程度是否相關(guān)仍有爭議,因此,確診的青少年高血壓患者定期進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查尤顯必要.2004年美國高血壓教育工程工作組建議[34]對于確診的高血壓兒童患者,應(yīng)在診斷以及以后的治療中定期行超聲心動(dòng)檢查,通過評估有無LVH來評價(jià)高血壓患兒靶器官損害情況.LVH的存在是藥物治療高血壓的適應(yīng)證.一般以左室質(zhì)量指數(shù)為51g/m2作為是否存在LVH分界值,此數(shù)值在高血壓兒童為第99百分位,在高血壓成人那么伴隨死亡率的增加.兒童白大衣性高血壓中LVH的發(fā)現(xiàn)也強(qiáng)調(diào)了臨床工作中實(shí)施此建議的必要性[35].頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度研究發(fā)現(xiàn)兒童血壓水平和cIMT以及大動(dòng)脈順應(yīng)性相關(guān).cIMT增加原本是成年人動(dòng)脈粥樣硬化的替代標(biāo)準(zhǔn)[36],而現(xiàn)在在兒童青少年EH的單中央研究中也被發(fā)現(xiàn)[37,38].早期研究僅認(rèn)為青少年高血壓cIMT增加是肥胖的并發(fā)癥[37],而最近一個(gè)BMI限制的研究也證實(shí)了青少年血壓升高與cIMT增加之間有明確的關(guān)系[38].雖然這些研究都支持青少年血壓增高對心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生普遍影響〞的論點(diǎn),但我們需要更多的數(shù)據(jù)去證實(shí)cIMT增加可間接反映青少年亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化[39].認(rèn)知功能的損害青少年高血壓的又一個(gè)靶器官損傷是認(rèn)知功能受損[40],有研究說明[41]長期的高血壓是認(rèn)知功能損傷和老年癡呆的危險(xiǎn)因素.相比于正常血壓組,青少年高血壓組〔＞90百分位〕在選擇性認(rèn)知試驗(yàn)上表現(xiàn)較差.腎功能的損害兒童慢性腎臟疾病常常會并發(fā)高血壓,14-21歲青年人的解剖樣本中[42]也發(fā)現(xiàn)了高血壓性腎動(dòng)脈硬化,但是單純高血壓會導(dǎo)致青少年腎病的病例相對罕見.在成年高血壓患者中微量蛋白尿〔MA〕很常見,但在兒童單純高血壓中卻并不常見.一項(xiàng)[43]就診的高血壓兒童與學(xué)校篩選人群的比照研究中明確發(fā)現(xiàn)了LVH,但并未發(fā)現(xiàn)明顯的MA.但另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[44]:近乎58%高血壓青少年有MA,且2級高血壓比1級有更高的MA發(fā)生率,ACEI治療不僅可降低血壓,也可明顯減少M(fèi)A和LVHo然而,上述兩個(gè)研究都是相對較小的單中央研究,我們需要更進(jìn)一步的研究去明確青少年高血壓在腎臟損害中的作用.4青少年高血壓的治療進(jìn)展非藥物干預(yù)在兒童高血壓的治療上,非藥物治療的根本舉措[34]包括節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、減肥等〔特別適用于肥胖兒童〕,但這些舉措的有效性受到質(zhì)疑,由于大多數(shù)患者無法遵從建議改變其生活方式[45].最近研究發(fā)現(xiàn)：營養(yǎng)教育、咨詢、體育鍛煉等綜合治療工程不僅可持續(xù)減重[45],而且可改善包括血壓在內(nèi)的其他心血管危險(xiǎn)因素[46].最近一項(xiàng)青少年DASH飲食方案[47]可使受試者的血壓成功降低.藥物治療用藥根本原那么及具體方案為了逆轉(zhuǎn)高血壓兒童的靶器官的損害,我們需要更有效的治療〔如藥物降壓治療〕.目前對于兒童高血壓不進(jìn)行治療的長期預(yù)后尚不清楚[48],且尚無長期應(yīng)用抗高血壓藥物影響生長發(fā)育的研究報(bào)道,因此在開始藥物治療以前一定要明確適應(yīng)證.兒童降壓藥物治療的適應(yīng)證有[34]:病癥性高血壓；繼發(fā)性高血壓；高血壓合并靶器官損害；1型和2型糖尿病并高血壓；非藥物治療的降壓效果不理想.根據(jù)2004年NHBPEP對兒童青少年高血壓的診斷和治療建議,對高血壓前期患兒應(yīng)著重生活方式調(diào)整,一般無需藥物治療,除非合并糖尿病或靶器官損害；對高血壓I期患兒,如有上述藥物治療指征那么應(yīng)開始藥物治療；對高血壓n期患兒,一經(jīng)診斷即應(yīng)開始藥物治療.藥物治療原那么：無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓,降壓藥物治療的目標(biāo)一般是將血壓限制在正常范圍,即同年齡兒童血壓的第95百分位值以下,但有合并癥的患兒應(yīng)將目標(biāo)血壓降至第90百分位值以下.盡管原那么上成人用降壓藥物大多可用于兒童,但某些藥物在兒童期的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)資料尚未明確,因此兒童高血壓藥物治療應(yīng)當(dāng)高度個(gè)體化,藥物的選用很難有固定方案.選擇降壓藥時(shí)應(yīng)結(jié)合患兒的病情、病理生理變化、有無并發(fā)癥或靶器官損害及降壓藥物的藥理作用等進(jìn)行綜合考慮.一般原那么：I期高血壓患兒從單藥開始,n期患兒可能起始即需要一種以上的藥物聯(lián)合治療.在以往報(bào)告中推薦作為首選治療的利尿劑和3受體阻滯劑,其平安性和有效性在兒科高血壓治療中有多年的經(jīng)驗(yàn),適合兒科使用.此外,在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),一些新的藥物,如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕、血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕、鈣拮抗劑等也是平安和有效的.在一些特殊情況下,應(yīng)該注意降壓藥的選擇,如糖尿病和蛋白尿兒童應(yīng)用ACEI或者ARB;偏頭痛兒童應(yīng)用ARB和鈣拮抗劑.所有抗高血壓藥物都應(yīng)該從最低推薦劑量開始,逐漸增加劑量,直到血壓限制滿意.到達(dá)最高推薦劑量后,假設(shè)血壓控制依舊不理想,應(yīng)酌情添加另外一種類型的降壓藥物.在聯(lián)合用藥時(shí),要注意考慮藥物的互補(bǔ)作用,如ACEI與利尿劑合用、血管擴(kuò)張劑與利尿劑或3受體阻滯劑合用.血壓水平在第99百分位以上的嚴(yán)重的有病癥的高血壓可以發(fā)生在兒童,常常是患有腎臟疾病兒童,須緊急治療.兒童高血壓危象常常伴隨高血壓腦病的病癥,可以導(dǎo)致驚厥.高血壓危象時(shí),應(yīng)該緊急靜脈輸注抗高血壓藥物進(jìn)行治療,目標(biāo)是在就診8h內(nèi)使血壓降低25%左右,在隨后的26?48h內(nèi)將血壓降到正常.相關(guān)政策法案兒童經(jīng)常被排除在藥物臨床試驗(yàn)之外,故臨床上兒科大多采用經(jīng)驗(yàn)性用藥,而往往缺乏針對兒童人群的平安性和有效性數(shù)據(jù).美國食品藥品監(jiān)督局〔FDA〕推出了一個(gè)鼓勵(lì)性政策[49]:如果制藥公司在兒童身上做了FDA要求的研究,公司可以可獲得額外6個(gè)月的市場專賣權(quán),獲得專賣權(quán)的不僅包括在兒科研究中的藥物,還包括包含該要的所有制劑、劑型和適應(yīng)證；假設(shè)制藥公司提交了兒科研究方案,可獲得6個(gè)月的專利延長期,即使研究結(jié)果證實(shí)該藥物不適合兒科患者.這些舉措促進(jìn)了兒科臨床降壓藥物試驗(yàn)的開展,增加了有特殊兒科藥品說明書的藥物數(shù)量〔表2〕,為臨床醫(yī)生提供了有用的信息.最近歐洲醫(yī)藥局公布了兒科規(guī)那么〔PR〕,它強(qiáng)制要求制藥公司對新藥進(jìn)行兒科研究,在藥品被批準(zhǔn)前,制藥公司要提供相關(guān)的兒童平安性和有效性數(shù)據(jù)[50].表2:降壓藥物的兒科藥品說明書FDAMA之前已有兒科藥品說明書FDAMA后新的兒科藥品說明書a正在研究當(dāng)中,或預(yù)期未來研究卡托普利b氯曝嗪二氮嗪b吠塞米腫屈嗪甲基多巴米諾地爾普奈洛爾安體舒通氨氯地平貝那普利依那普利依普利酮c非諾多泮福辛普利依貝沙坦c氯沙坦賴諾普利美托洛爾繳沙坦阿利吉侖坎地沙坦奧美沙坦雷米普利硝普鈉替米沙坦a未進(jìn)行藥物研究,有專賣權(quán)b藥品說明書上沒有具體的藥物劑量建議c有特定說明藥品