2022慢性腦缺血臨床診治專家共識(shí)要點(diǎn)(全文)

2022慢性腦缺血臨床診治專家共識(shí)要點(diǎn)（全文）前言慢性腦缺血（CCH）的定義缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)類似的名稱眾多，譬如“慢性腦動(dòng)脈硬化癥”“慢性腦血管功能不全”“慢性低灌注狀態(tài)”“腦供血不足”等。在已處于老齡化社會(huì)及政府對(duì)老年人健康高度關(guān)注的今天，重視和有效防CCH是降低腦血管病、血管性認(rèn)知障礙、血管性癡呆、血管性帕金森綜合征、腦血管性抑郁及某些變性病有效的方案，為健康中國(guó)保駕護(hù)航。誘發(fā)CCH的危險(xiǎn)因素多，如年齡、性別、吸煙、飲酒、血脂異常、高血壓、糖尿病、焦慮癥、抑郁癥、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的腸道菌群變化等，CCH是急性腦卒中發(fā)生的后備軍，對(duì)急性腦梗死有直接的警示作用，是防治腦血管病一線、有效、必要措施。定義慢性腦缺血（CCH），又稱慢性腦低灌注，是指由多種原因引起的腦血管結(jié)構(gòu)性病變和（或）血液濃度及血流動(dòng)力異常性低灌注，導(dǎo)致大腦整體水平或前、后循環(huán)供血區(qū)域性血供減少，而非局灶性的腦缺血，腦血流量低于腦組織生理需求量，而處于失代償狀態(tài)［失代償狀態(tài)是指腦血流量低于25～45mL/（100g·min），不能維持正常腦組織代謝需要，引發(fā)一系列慢性、波動(dòng)性腦功能障礙綜合征，而無明確局灶系統(tǒng)性神經(jīng)缺失體征的臨床疾病綜合征，不包括由血管危險(xiǎn)因素等導(dǎo)致的TIA、腦梗死、急性血管性癡呆等，病程多在3個(gè)月以上。病因及病理機(jī)制3.1病因腦供血減少是慢性腦缺血的啟動(dòng)因素，原因復(fù)雜繁多，主要為：3.1.1血管因素：3.1.2血液動(dòng)力學(xué)障礙：3.1.3小血管病變：3.1.4其他因素：3.2病理機(jī)制總的看，其發(fā)生機(jī)制仍不清。初步研究表明可能與以下三方面有關(guān)：首先，多種因素導(dǎo)致的腦血供減少，不能滿足腦代謝的生理需求，這是主要因素；其次，腦細(xì)胞生理性功能弱化，對(duì)物質(zhì)的利用能力減弱，能量產(chǎn)生不足，是本病多見于老年人尤其是慢性認(rèn)知功能障礙的重要原因；再次，以上因素導(dǎo)致的部分腦代謝毒性產(chǎn)物增多、蓄積，如過度的炎性反應(yīng)、自由基損害、興奮性氨基酸毒性、鈣離子超載等損害的參與作用。國(guó)內(nèi)外CCH的基礎(chǔ)及臨床研究4.1基礎(chǔ)研究4.2臨床研究4.3影像研究臨床表現(xiàn)本病起病隱襲，臨床癥狀無特異性，依據(jù)目前臨床資料，其主要臨床表現(xiàn)可歸納為：（1）全頭鈍痛、脹痛或緊箍不適感，頭暈或整天頭昏昏沉沉、無清醒感等一般非特異性頭面部感覺異常癥狀。（2）睡眠障礙，包括入眠困難、早醒、醒后再入睡難、日間精神倦怠，餐后精神更差、思睡、軟弱乏力等。（3）以近記憶力下降為主的記憶障礙，注意力不集中，思維反應(yīng)遲緩，對(duì)新事物不感興趣，學(xué)習(xí)、接受新事物和信息困難，易忘事、對(duì)日常早已熟悉的人或事短暫性回憶困難，甚至無法正常溝通交流等認(rèn)知功能減退。（4）煩躁易怒、情緒波動(dòng)、喜怒無常、心情抑郁、憂心思慮、沉默寡言、孤僻懶動(dòng)、淡漠無欲等精神心理異常。（5）其他，如耳鳴、眼花、聽力下降、腦鳴、偶發(fā)單或雙肢體麻木、無力、僵硬、手持物落地；行走不穩(wěn)、流涎、面麻、舌麻、唇麻、飲水嗆咳、短暫失明、小便控制能力下降、暈倒以及多汗、心悸等軀體癥狀。（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明確定位損害體征，可有腱反射亢進(jìn)，掌頜反射和吮吸反射陽(yáng)性等。影像學(xué)表現(xiàn)CCH診斷中，臨床表現(xiàn)多無特異性，影像學(xué)檢查是重要依據(jù)，在其設(shè)備逐漸普及之時(shí)，應(yīng)盡可能實(shí)施檢查，如有下列表現(xiàn)有助于診斷：（1）彩超檢查有腦動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)斑塊形成、動(dòng)脈血管狹窄或閉塞等異常改變。（2）頭CT和/或MRI檢查有無明確相應(yīng)體征的腔隙性腦梗死和/或輕度、散在腦白質(zhì)疏松，單一或聯(lián)合異常。DWI/ADC多無異常。（3）DSA、CTA或MRA檢查可有代償相對(duì)完好的腦灌注動(dòng)脈發(fā)育異常、狹窄、閉塞，部分患者可見側(cè)支血管形成影。（4）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）、計(jì)算機(jī)斷層灌注成像（CTP）、磁共振灌注造影成像（PWI）等腦功能性影像檢查確認(rèn)有多個(gè)區(qū)域的腦血流降低，其中以CTP最簡(jiǎn)便、快捷。（5）波譜檢測(cè)可見NAA降低和Cho增高，病變區(qū)NAA/Cho下降，少數(shù)患者可見Lac峰，可作為腦組織損害程度的參考指標(biāo)。診斷標(biāo)準(zhǔn)下述標(biāo)準(zhǔn)中2、3、5條為必備條件；另具有1、4、7、8條者可為臨床很可能，若再具有6條中任何1項(xiàng)可為臨床確診。（1）多見于中老年，年齡原則上為60歲以上，因在45歲左右該病癥狀易與軀體化障礙（神經(jīng)癥、更年期綜合征）等癥狀疊加，有時(shí)難明確分辨。又考慮到腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈炎等有年輕化趨勢(shì)及流調(diào)資料的支持，故可放寬到45歲以上，診斷時(shí)可綜合判斷。（2）有腦血管病危險(xiǎn)因素和引起腦動(dòng)脈硬化等結(jié)構(gòu)性血管病變及慢性血流動(dòng)力學(xué)障礙的旁證，如高血壓、糖尿病、血脂異常史（危險(xiǎn)因素）；有慢性心衰或長(zhǎng)期低血壓等病史（腦灌注不足）；或冠心病、周圍動(dòng)脈（眼動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等）硬化表現(xiàn)；或可聞及腦灌注動(dòng)脈的血管雜音（動(dòng)脈硬化或血管狹窄旁證）。（3）有慢性、持續(xù)的頭暈、頭昏、頭脹痛、記憶力減退（以近記憶力明顯）、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、工作能力減退、睡眠障礙、行走不穩(wěn)、流延、吞咽障礙等癥狀，這些癥狀系患者主觀感覺，程度為輕度（不影響工作）或輕中度（自覺癥狀較重，工作效率低），癥狀具有波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重。（4）起病隱匿，病程較長(zhǎng)，≥3個(gè)月，癥狀呈波動(dòng)性慢性進(jìn)展。（5）體檢無腦部局灶性神經(jīng)損害陽(yáng)性體征，可有非系統(tǒng)定位的腱反射活躍，掌頜反射、吸吮反射、羅索里摩征陽(yáng)性。尤其需要排除TIA、腦梗死相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。（6）存在影像學(xué)支持證據(jù)。（7）應(yīng)用腦循環(huán)改善劑及腦代謝劑治療有改善癥狀的效果。（8）確切排除其他可導(dǎo)致發(fā)生上述癥狀的相關(guān)疾病，如內(nèi)耳眩暈癥、軀體化障礙、焦慮抑郁癥、主觀性頭暈及各種變性病的相關(guān)伴隨癥狀等。慢性腦缺血的臨床分型8.1按缺血部位分8.1.1慢性后循環(huán)（椎-基底動(dòng)脈）缺血型：該型最常見，目前文獻(xiàn)報(bào)告最多，危險(xiǎn)性大，一旦發(fā)展成急性梗死，致殘致死率高，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：符合慢性腦缺血診斷依據(jù)。具有持續(xù)性椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀：主要以頭暈、頭矒、行走不穩(wěn)感、傾斜感、站立不穩(wěn)感或頭重腳輕感為主，一般不伴惡心；癥狀重時(shí)可有短時(shí)眩暈，伴輕度惡心、視物模糊，肢體乏力。上述癥狀可有波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重，體位變動(dòng)時(shí)或行走時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)頭暈加重，臥位時(shí)減輕或消失。有或無神經(jīng)系統(tǒng)輕度定位損害體征，如腱反射活躍，雙側(cè)羅索里摩征（＋），閉目站立征（±）等。核磁共振顯示可有無癥狀性腔隙性腦梗死、輕度小腦萎縮、四腦室輕度擴(kuò)大等。MRA或CTA可顯示椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化、不規(guī)則狹窄、發(fā)育異常、延長(zhǎng)擴(kuò)張等。8.1.2慢性前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈）缺血型：符合慢性腦缺血診斷依據(jù)。主要表現(xiàn)為前腦功能障礙，即以精神神經(jīng)癥狀為主：記憶力減退，特別是近事遺忘、名稱遺忘等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定（焦慮、易怒），失眠，工作能力下降，判斷力下降，隨時(shí)間推移甚至可出現(xiàn)人格改變、偏執(zhí)、輕度癡呆，偏側(cè)肢體發(fā)麻、酸困、發(fā)涼等。無確切系統(tǒng)性神經(jīng)定位損害體征，可有吸吮反射陽(yáng)性、掌頜反射陽(yáng)性、羅索里摩征（＋）、腱反射活躍等。影像學(xué)無或有大腦半球“無癥狀性腔梗”、輕度腦萎縮及不同程度的白質(zhì)脫髓鞘。MRA或CTA檢查，頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)可有血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化、頸內(nèi)動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良、煙霧病等；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈血管分支減少、但一般側(cè)支血管形成較好，呈現(xiàn)癥狀與影像間的不相稱。8.1.3慢性全腦缺血型符合CCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具有前、后循環(huán)供血不足癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)。8.2按缺血程度分8.2.1型：8.2.2型：8.2.3型：說明：型：主要是臨床癥狀。型：在臨床診斷基礎(chǔ)上加上一般影像學(xué)改變。型：在型基礎(chǔ)上加上血管的結(jié)構(gòu)性改變。治療慢性腦缺血雖然患病率高，易引起急性TIA、腦梗死和慢性進(jìn)行性癡呆等致殘、致死性腦血管病高發(fā)，但目前多認(rèn)為它是一種功能可逆的疾病，早重視、早診斷、早治療，對(duì)預(yù)防腦卒中、血管性認(rèn)知功能障礙等疾病有事半功倍的效果，對(duì)其積極干預(yù)，及時(shí)有效的防治具有重要的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。9.1對(duì)因治療防治腦血管病危險(xiǎn)因素，如血管方面（動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎等）、血流動(dòng)力學(xué)方面（高血壓及低血壓）、血液方面（高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸等），以及其他因素（如肥胖、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等）。其中合理的控制好高血壓是重要環(huán)節(jié)之一，對(duì)于慢性腦缺血患者血壓控制在何種水平，尚沒有確切標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)因人而異，個(gè)體化治療。推薦方案：（1）無降壓禁忌癥，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下。在降壓過程中遇到合并顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的高血壓患者可以緩慢、逐漸將血壓將至140/90mmHg以下。建議使用長(zhǎng)效不易引起電解質(zhì)紊亂及體位性低血壓的藥物譬如氨氯地平、厄貝沙坦、纈沙坦。對(duì)于肥胖伴生活習(xí)慣不良的難治性高血壓患者可選用新型降壓藥物轉(zhuǎn)換酶-腦啡肽抑制劑。（2）積極糾正低通氣綜合征，可考慮使用呼吸機(jī)輔助夜間睡眠，也可以考慮咽后壁成形術(shù)糾正夜間呼吸低通氣。（3）積極處理高同型半胱氨酸血癥，防治動(dòng)脈粥樣硬化，以及癡呆，建議使用小劑量葉酸與B族維生素。（4）有腦動(dòng)脈血管粥樣硬化者及并斑塊形成者可酌情選擇他汀類藥物，積極降脂治療也有利防治動(dòng)脈粥樣硬化，建議使用阿托伐他汀，或者瑞舒伐他汀，并注意監(jiān)測(cè)肝腎功能與肌酶譜變化。（5）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒絕吸煙、大量飲酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，積極應(yīng)對(duì)高血糖、肥胖等。9.2內(nèi)科藥物治療臨床確診CCH患者，可酌情給予抗血小板聚集、抗凝、改善循環(huán)及腦代謝劑等治療。9.3 改善微循環(huán)，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)重構(gòu)治療上可選用丁苯酞注射液，或者丁苯酞軟膠囊，用于治療慢性頭暈、認(rèn)知障礙、共濟(jì)失調(diào)的慢性腦缺血，且臨床上具有良好的安全性和耐受性。9.4手術(shù)或血管內(nèi)治療對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性或炎性血管狹窄（超過70%）的患者，若藥物治療無效，且有手術(shù)適應(yīng)證者，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、腦動(dòng)脈支架置入術(shù)、顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合術(shù)等，是目前藥物治療難以奏效或腦側(cè)支循環(huán)代償不良者重要治療措施之一。9.5中醫(yī)藥治療總的原則是活血化瘀、益氣通絡(luò)。目前在西醫(yī)臨床上較常用的有銀杏葉制劑，活性成分是萜烯部分，其中包括銀杏內(nèi)酯和白果內(nèi)酯，這些銀杏黃酮－糖甙成分具有較強(qiáng)的抗氧化與清除自由基能力，口服或靜滴未顯示明顯副作用。9.6對(duì)癥處理對(duì)于失眠患者可以使用失眠量