2022瘢痕子宮多胎妊娠的孕期管理(全文)

2022瘢痕子宮多胎妊娠的孕期管理（全文）剖宮產(chǎn)是造成瘢痕子宮最常見的原因［1］，而子宮肌瘤及腺肌瘤剔除等婦科手術(shù)造成的瘢痕子宮也日趨增多。瘢痕子宮妊娠時發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤粘連及植入、子宮破裂等并發(fā)癥顯著增加。隨著二孩政策的實(shí)施，高齡孕婦的增多及輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的增多，多胎妊娠尤其是雙胎妊娠的比例也逐年增加。本文將以雙胎妊娠為例來闡述瘢痕子宮合并多胎妊娠的孕期管理。Lee等［2］統(tǒng)計，1995年至2008年間美國雙胎的發(fā)生率增長了34%，而我國目前還缺乏關(guān)于雙胎妊娠的流行病學(xué)資料。雙胎妊娠發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、出生缺陷、圍產(chǎn)兒死亡、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血等風(fēng)險增加，嚴(yán)重威脅母兒安全，而瘢痕子宮合并雙胎妊娠的孕婦，母兒的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險則更高。對于瘢痕子宮合并雙胎妊娠的孕婦，臨床醫(yī)生應(yīng)充分重視，并制定整個孕期的管理策略以降低風(fēng)險，改善母兒結(jié)局。一、妊娠早期的管理妊娠早期除了常規(guī)的產(chǎn)科檢查外，需明確以下幾個問題：（1）詳細(xì)詢問病史了解并獲得既往妊娠及子宮手術(shù)相關(guān)資料，評估瘢痕子宮妊娠的安全性。（2）明確孕囊的數(shù)目及胚胎著床的位置。（一）瘢痕子宮妊娠的安全性評估1.了解子宮瘢痕形成的原因（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)為最常見的原因［1］。再次妊娠時應(yīng)了解既往剖宮產(chǎn)的指征、剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮切口的類型（包括子宮下段橫切口、下段縱切口、古典式剖宮產(chǎn)、T型切口及J型切口等）［3-4］、縫合方式（單層、雙層）、切口有無延裂及愈合不良、有無合并宮內(nèi)感染及產(chǎn)后感染、有無產(chǎn)后出血以及前次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠的時間。Bujold等［5］研究發(fā)現(xiàn)，兩次分娩間隔＞18個月子宮破裂的風(fēng)險明顯低于分娩間隔＜18個月，但與兩次分娩間隔≥24個月子宮破裂的風(fēng)險無明顯差異。（2）婦科手術(shù)造成的子宮瘢痕最常見于子宮肌瘤剔除術(shù)后，再次妊娠應(yīng)了解既往子宮肌瘤的大小、位置、類型（漿膜下、肌壁間、黏膜下）、手術(shù)方式（腹腔鏡或開腹、宮腔鏡）［6-7］、是否穿透子宮內(nèi)膜；其他婦科手術(shù)造成的瘢痕子宮，如人工流產(chǎn)造成的子宮穿孔、宮角妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)、子宮畸形矯正術(shù)、宮腔粘連電切術(shù)等。2.瘢痕子宮妊娠的風(fēng)險評估詳細(xì)詢問病史后，接診醫(yī)生須向孕婦及其家屬交待相關(guān)風(fēng)險。瘢痕子宮妊娠后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險約0.5%～1%［8-9］，并且大多數(shù)發(fā)生于妊娠中晚期，須告知孕婦若出現(xiàn)持續(xù)下腹痛、血尿、胎動減少等情況需及時就診。雖有1次子宮下段剖宮產(chǎn)的多胎妊娠孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險并不高于單胎妊娠孕婦［10］，但隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，胎盤粘連、植入的風(fēng)險相應(yīng)增加［11］。因此在產(chǎn)前檢查（簡稱“產(chǎn)檢”）中應(yīng)注意胎盤的位置及有無胎盤植入的情況，如有胎盤植入，建議行磁共振成像檢查，了解胎盤植入范圍及植入的深度，告知孕婦出現(xiàn)無痛性的陰道流血時需及時就診。（二）明確胚胎數(shù)目、雙胎類型及胚胎著床部位在孕早期（6～8周），經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查可以明確胚胎的數(shù)目、雙胎的類型及胚胎著床的位置，盡早識別高危妊娠（包括剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及異位妊娠）。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者若繼續(xù)妊娠有嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥風(fēng)險，一經(jīng)確診應(yīng)對孕婦和家屬詳細(xì)告知各類風(fēng)險，討論是否繼續(xù)妊娠。（三）雙胎妊娠胎兒畸形篩查雙胎妊娠胎兒畸形的發(fā)生率較單胎妊娠高，但是雙胎妊娠早期的染色體非整倍體血清學(xué)篩查檢出率卻低于單胎妊娠［12］。因此，應(yīng)重視頸部透明層的超聲檢查，并對后續(xù)的胎兒發(fā)育進(jìn)行詳細(xì)的系統(tǒng)篩查。二、妊娠中晚期的監(jiān)護(hù)及管理（一）產(chǎn)前檢查的次數(shù)及內(nèi)容瘢痕子宮合并雙胎妊娠屬于高危妊娠，需要相應(yīng)增加產(chǎn)檢次數(shù)及超聲監(jiān)測，并且需要有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)護(hù)與管理。雙胎妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)80%［13］，包括妊娠期糖尿病、子癇前期等，因此除了常規(guī)的產(chǎn)科檢查外，需要加強(qiáng)對雙胎妊娠并發(fā)癥預(yù)防及早期識別。對于雙絨毛膜雙胎，每月進(jìn)行1次超聲檢查，包括雙胎的生長發(fā)育、臍血流等；對于單絨毛膜雙胎，從妊娠16周開始，需要每2周進(jìn)行1次超聲檢查，包括雙胎的生長發(fā)育、羊水量、臍血流、大腦中動脈血流，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，從而轉(zhuǎn)到有救治能力的胎兒中心救治。針對瘢痕子宮可以經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲觀察胎盤的位置及有無胎盤植入，發(fā)現(xiàn)有前置胎盤或胎盤植入者，可以在孕30周左右行磁共振成像檢查，了解胎盤植入的范圍及植入深度，同時應(yīng)詳細(xì)詢問患者胎動有無異常，檢查有無先兆子宮破裂的跡象。（二）子宮破裂的早期識別瘢痕子宮一旦發(fā)生破裂，會造成嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，甚至是死亡。雖然子宮破裂尚無預(yù)測的手段和方法，但有一些臨床征象值得注意。早期識別和及時處理，對于母兒結(jié)局至關(guān)重要。胎心監(jiān)護(hù)異常是子宮破裂最常見也是最早期的臨床征象，約占70%［14］。胎心率可表現(xiàn)為基線變異消失、輕度變異減速、重度變異減速、延長減速甚至頻發(fā)晚期減速［15］。其次是腹痛，當(dāng)子宮不完全破裂或者破裂口較小時，腹痛可不明顯或表現(xiàn)為持續(xù)性腹部隱痛；當(dāng)破裂口較大時可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹膜刺激征、失血性休克。腹腔內(nèi)出血刺激膈肌導(dǎo)致患者胸痛、肩痛及呼吸困難。子宮破裂后子宮形態(tài)發(fā)生改變，宮縮消失、胎先露消失或上?。划惓５年幍懒餮脱蛞彩亲訉m破裂的征象。瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的孕婦出現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛劑量需求不斷增加時，需高度警惕子宮破裂［16］。三、瘢痕子宮合并多胎妊娠減胎的管理隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，醫(yī)源性多胎的發(fā)生率顯著升高。多胎妊娠發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、出生缺陷、圍產(chǎn)兒死亡、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血等風(fēng)險增加，嚴(yán)重威脅母兒安全。對于多胎妊娠，適當(dāng)減少胎兒數(shù)目可有效降低妊娠丟失率、早產(chǎn)率、新生兒發(fā)病率和病死率［17］。妊娠早期減胎的方法有機(jī)械破壞、抽吸胚胎和胎心注射殺胚藥物，抽吸法比其他減胎方法安全有效［18］。滅活胚胎的方式需要根據(jù)多胎妊娠的絨毛膜性質(zhì)決定，單絨毛膜多胎妊娠由于胎盤血管相通，不可采用注射藥物的方法進(jìn)行減胎，可通過臍帶血流阻斷技術(shù)來完成，包括臍帶血管雙極電凝術(shù)、射頻消融術(shù)和臍帶血管結(jié)扎術(shù)等［19-20］。四、終止妊娠的方式終止妊娠的方式需結(jié)合雙胎的類型、胎方位、孕周及臨床醫(yī)生的處理經(jīng)驗做出選擇。對于單絨毛膜單羊膜囊雙胎，為降低臍帶纏繞導(dǎo)致不可預(yù)測的宮內(nèi)死胎等，國內(nèi)外指南均建議在32～34周終止妊娠，而此時催引產(chǎn)的成功率不高，因此絕大多數(shù)需剖宮產(chǎn)終止妊娠［21］。多個研究表明，既往有過1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)且第一胎為頭位、無雙胎特殊并發(fā)癥的單絨毛膜雙羊膜囊和雙絨毛膜雙羊膜囊均可以選擇陰道試產(chǎn)，其發(fā)生母兒并發(fā)癥的風(fēng)險與擇期剖宮產(chǎn)無明顯差異［22-24］，2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）頒布的雙胎妊娠指南指出，既往有過1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史且無陰道分娩禁忌的雙胎妊娠孕婦可考慮陰道試產(chǎn)［25］。雖然以色列2019年最新的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，既往有過1次剖宮產(chǎn)史的雙胎妊娠孕婦，陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險高于剖宮產(chǎn)（OR=10.09，95%CI:4.30~23.69），但是其發(fā)生產(chǎn)后出血、輸血及母兒不良結(jié)局等并發(fā)癥的風(fēng)險并沒有增加［26］。所以，瘢痕子宮合并雙胎妊娠且無陰道分娩禁忌證的孕婦可以考慮陰道試產(chǎn)，但是要結(jié)合醫(yī)院的救治能力及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗充分評估風(fēng)險，同時要做好內(nèi)倒轉(zhuǎn)及急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，并充分告知孕婦及家屬子宮破裂等相關(guān)風(fēng)險。五、終止妊娠的時機(jī)終止妊娠的時機(jī)應(yīng)根據(jù)剖宮產(chǎn)的次數(shù)、瘢痕子宮形成的原因、胎兒絨毛膜性、妊娠期的合并癥及并發(fā)癥、子宮有無壓痛等制訂個體化的治療方案。2014年美國ACOG雙胎妊娠指南及2011年法國國家婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(collègenationaldesgynécologuesetobstétriciensfrancais，CNGOF)雙胎妊娠指南指出，無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待至38周時再分娩；無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊可期待至妊娠37周再分娩［25,27］；單絨毛膜單羊