ICU多重耐藥菌感染淺析及護理防控研究進展

ICU多重耐藥菌感染淺析及護理防控研究進展王麗敏都淑萍王志娟

1威海市立醫(yī)院感染性疾病科，威海264200；2威海市立醫(yī)院麻醉科，威海264200；3南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院《中華神經(jīng)醫(yī)學雜志》編輯部，廣州510282

多重耐藥菌（multidrug-resistantorganism，MDRO）是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。近些年，MDRO已成為院內(nèi)感染的主要病原菌，每年歐美國家約5萬人死于MDRO，世界范圍達到70萬人［1］。國內(nèi)細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告顯示，近幾年MDRO感染的發(fā)生頻率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢［2］。重癥醫(yī)學科作為醫(yī)院危重癥患者集中的科室，多數(shù)患者病情危重，病情復雜且免疫力低下，加之治療過程中高級廣譜抗生素的使用和有創(chuàng)操作較多，致使ICU尤易發(fā)生MDRO的感染。有研究證實MDRO感染與ICU患者病死率關系密切，通常來說患者致死比例為5.48%，但耐藥菌染病者致死率則高達11.76%，據(jù)統(tǒng)計，中國每年由MDRO引起的相關疾病導致死亡人數(shù)高達3.6萬。MDRO會加劇病情惡化，更會顯著提升治療難度，增加治療時間，占用更多的醫(yī)療資源，甚至提高致死率等，嚴重威脅醫(yī)患安全。因此，加強MDRO感染的防控勢在必行，與此同時，有效控制MDRO感染還可以極大程度上避免交叉感染、保障醫(yī)患安全。本文將從MDRO感染現(xiàn)狀、常見菌種及危險因素、易感部位及疾病、護理防控措施等方面進行綜述，為MDRO感染的臨床護理提供參考依據(jù)。

MDRO感染現(xiàn)狀

在MDRO感染的重點科室ICU的臨床工作中，存在抗菌藥物使用不合理，以及細菌變異互相作用和臨床有創(chuàng)操作的應用，這使得MDRO耐藥和感染情況愈發(fā)嚴峻。研究表明，國內(nèi)醫(yī)院2022年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為45.2%［3］，MDRO感染性肺炎在院內(nèi)感染中占比較高，在醫(yī)院獲得性肺炎患者的痰標本中檢出MDRO者占41.6%［4］。重癥醫(yī)學科較為常見的MDRO感染多為一些超級細菌，像MRSA，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE），耐萬古霉素腸球菌（VRE），多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPsA）等。據(jù)統(tǒng)計，重癥醫(yī)學科分離的非重復MDRO前5位分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌［5］。近年來，醫(yī)院內(nèi)耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）檢出率上升，耐藥率也隨之上升。這些MDRO感染增加了院內(nèi)感染傳播和爆發(fā)的風險，增加了臨床治療難度，提高了患者病死率，極大程度上威脅了公眾健康和醫(yī)療安全［6］。因此臨床醫(yī)護人員應密切關注MDRO感染，加強有關MDRO感染的防控措施。

ICU常見MDRO致病菌種類及危險因素

研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院五大類MDRO居前3位分別是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、CRE、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRAB）［7］。在ICU的病原性細菌中占據(jù)首位的當屬革蘭陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌及真菌。在革蘭陰性桿菌中非發(fā)酵菌占比最高，其次為腸桿菌科細菌，另外銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌也是陰性桿菌中常見的菌種。非發(fā)酵菌中以鮑曼不動桿菌為主要代表，鮑曼不動桿菌可在人體多個部位存在，且屬于條件致病菌之一，因此該菌種可長期存在于ICU中。腸桿菌科細菌則以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主要代表。在革蘭陽性球菌屬中，最為常見的菌種則為葡萄球菌，而這其中，占比最高的當屬金黃色葡萄球菌。真菌則以白假絲酵母菌為主。李靜和丁彩霞［8］從ICU檢出的70株多重耐藥致病菌中發(fā)現(xiàn)占比最高的依然是鮑曼不動桿菌。徐權［9］從ICU收治的2547例患者中提取出MDRO達329株，其中以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主，鮑曼不動桿菌占76.29%。姚長英等［10］從ICU427例患者送檢標本中檢出致病菌主要以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌占前3位。陳利紅［11］收集并分析ICU288例患者的不同標本，發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌占據(jù)首位，肺炎克雷伯菌次之。由此可見，在重癥醫(yī)學科MDRO感染中以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為代表菌株，其中又以鮑曼不動桿菌占比最高。

引起MDRO感染的因素多元，主要有：（1）年老；（2）自身免疫力較低，如長期使用免疫抑制劑或進行放化療的腫瘤患者以及糖尿病患者；（3）有創(chuàng)性操作，如機械輔助通氣、留置導尿、中心靜脈置管等；（4）抗菌藥物使用種類多、時間長；（5）住院時間長；（6）既往有MDRO感染或定植史［12］。最新研究通過多因素logistic回歸分析證實，氣管插管、3個月住院史、導尿、深靜脈置管及3個月內(nèi)使用抗菌藥物已成為導致院內(nèi)感染MDRO的獨立危險因素［13］。

MDRO易感部位及疾病

MDRO醫(yī)院感染常見部位以下呼吸道為主，其中又以肺炎和呼吸機肺炎較高［14］，其次是血液、泌尿道、手術部位、胃腸道等［15］。李曉宇和侯燕［16］對ICU中MDRO感染患者的致病菌進行分析，發(fā)現(xiàn)感染部位多集中在呼吸道。甘園［17］研究提出MDRO感染的主要部位集中在呼吸道和泌尿道。分析MDRO的呼吸道高發(fā)性，原因可能與ICU患者氣管切開等有創(chuàng)操作造成的呼吸道黏膜受損或大量痰液聚集于肺部不能排出有關，進而為致病菌定植提供有利環(huán)境。也有研究得出，在常見標本如尿液、糞便、血液及痰液中，尿液中MDRO檢出率最高（48.73%），痰液為22.22%［18］。而血液系統(tǒng)MDRO感染顯著少于泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，如田華［19］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，MDRO從血液樣本分離數(shù)只占分離總數(shù)的4.91%。另外，MDRO感染常與其他部位感染并存，如患有醫(yī)院獲得性肺炎、血液感染、導管相關泌尿道感染、手術部位感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。

MDRO感染護理防控措施

全球各醫(yī)學團體多次發(fā)布了MDRO相關的防控指南，其主要內(nèi)容可歸納為感染預防控制與抗菌藥物管理。有研究顯示，集束化護理對于治療MDRO感染效果理想［20］，這是因為護理人員作為ICU患者的每日最多接觸者，更加需要不斷強化MDRO感染的防控意識，提高控制MDRO感染這項工作的重視度，具體措施見如下。

1、手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是最簡單、最有效的醫(yī)院感染控制措施。醫(yī)務人員的手很容易受到暫居菌的污染，很多院內(nèi)感染的發(fā)生是通過與患者密切接觸的醫(yī)務人員雙手傳播的［21］，而有效洗手可顯著降低醫(yī)院感染率，這與目前大量文獻的研究結(jié)果相符。強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，總之，有效保障手衛(wèi)生是減少MDRO感染的第一步［22］。

2、環(huán)境防護

首先，徹底執(zhí)行ICU病房內(nèi)空氣消毒，保證空氣質(zhì)量，定時通風換氣，且室內(nèi)需要每天空氣消毒1～2次，每次30～40min。與此同時，嚴格落實病房室溫，通常控制在20～22℃，由于微生物受溫度影響很大，在某溫度區(qū)間，細菌會有很高活性，并快速繁殖［23］。護理人員對病房人員進出需進行嚴格控制，家屬探視期間必須穿隔離服、戴口罩。另外，在ICU病房內(nèi)使用的物品需定期消殺，比如，床上用品、置于患者床邊的廢物桶，必須依據(jù)醫(yī)療廢物的處理規(guī)則及時處置，以防止細菌感染；每天需對MDRO感染患者接觸的物體表面進行消毒［24］；對常見醫(yī)用器材，如體溫計和聽診器等，則要做到專人專用和定時消殺，確保再次使用時符合無菌原則［25］；條件允許下可實施ICU分區(qū)管理制度，可有效降低MDRO感染率，縮短住院時間［26］。

3、有效監(jiān)測

以ICU實際狀況為出發(fā)點，優(yōu)化改善監(jiān)測及管理體系，如針對MDRO感染，各科室的聯(lián)合會診和查房章程、對抗生素的使用情況給予合理監(jiān)控、及時反饋科室感染情況，便于更好地防控MDRO感染。盡可能地掌握MDRO耐藥性的變遷規(guī)律，從而為針對性的防控辦法提供參考標準。嚴格管控與導管有關的血流感染以及與呼吸機相關的肺炎，做到及早發(fā)現(xiàn)、及早隔離，避免發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件［27-28］。另外，對已確診MDRO感染患者的病歷夾、床頭卡及腕帶等標記為藍色隔離標識，用以提醒全體醫(yī)護人員，防止交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

4、主動篩查

針對患者的采集標本，如中段尿、痰液等，一旦檢測到存在MDRO感染情況，必須及時處理，謹防院內(nèi)感染。此外，還應提高醫(yī)護人員采樣精準率及送檢的規(guī)范化，不合格標本必須重新采集并送檢，從而提升藥敏試驗結(jié)果指導臨床合理選用藥物的準確性［29］。對于MDRO感染的患者應根據(jù)感染的部位增加相應標本的送檢次數(shù)。在此基礎上，建立MDRO危急值報告制度，一旦檢測出MDRO，計算機主動提示預防。部分醫(yī)院針對MDRO的患者，相關醫(yī)護在開具和執(zhí)行醫(yī)囑過程中，電腦會自動提示應進行隔離。

5、消毒隔離措施

避免醫(yī)源性感染的首要方法就是提高護理人員的消毒隔離意識，嚴格執(zhí)行無菌操作，如研究表明，規(guī)范使用氯已定消毒液可顯著降低感染的發(fā)生率。另外，護理人員需要在科室例行消毒并對隔離制度進行監(jiān)察，從而確保醫(yī)院該項工作的順利實施。針對高度疑似或確診MDRO感染病例，護理工作者應立即啟動接觸隔離方案，條件允許下單間隔離最佳，其次可將相同MDRO的病患安置在1個病房，但同樣要進行床邊隔離，切忌和氣管插管、深靜脈置管、傷口開放或免疫力低下的患者置于同一病房。若需解除接觸隔離，必須保證連續(xù)3次病原學培養(yǎng)均為陰性?；颊叱鲈汉?，應對其個人使用的床單、被褥、儀器設備及其他物品進行終末消毒。

6、侵入性設備使用

由于在ICU病房，侵入性操作不可避免，如部分患者須進行氣管或中心靜脈插管等，此種情形下，相關人員需做好器材消毒，并進行無菌操作，穿刺處如果有滲血或滲液等情況，則需及時更換敷料且進行加壓包扎處理［30］，以此降低感染概率。醫(yī)護應嚴格管控侵入性操作和抗菌藥物的使用指征，不斷前移醫(yī)院感染防控的關口［31］。

7、強化培訓

培訓對象主要包括護理人員、患者、患者家屬及保潔人員。開展針對ICU護士的MDRO專業(yè)技能訓練，使能熟練掌握運用MDRO感染相關的臨床危險因素、流行病學特點、不良后果等一系列知識技能，強化護理一線工作者對MDRO感染的預防控制意識。同時，落實病患的宣傳教育，比如，規(guī)避互竄病房、嚴禁隨地吐痰、咳嗽或噴嚏時務必使用紙巾等遮掩口鼻。針對患者家屬的培訓主要是強化洗手意識，如進入病室前、離開病室后或者接觸病患前后都需要洗手。如以下情形下，則必須進行操作前后的手部消毒工作：接觸病患的血液、體液或者破損的皮膚黏膜等。培訓保潔人員可以通過現(xiàn)場指導與演示手衛(wèi)生、定期學習消毒隔離知識等方式。

8、抗菌藥物管理

由于重癥醫(yī)學科耐藥菌感染概率高于一般患者，這使得臨床工作中，對于抗菌藥物的選擇，超廣譜類型抗菌藥的應用更為普遍，此類藥物的使用會導致自身菌群失調(diào)，MDRO隨之而來，所以抗菌藥物使用的規(guī)范性應嚴格加強，從而減少耐藥菌的產(chǎn)生。對抗生素加強分級、分線及審批環(huán)節(jié)的管理，針對病原菌特點及藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，定期觀察抗菌藥物的使用情況，規(guī)范藥物的使用時間、劑量及藥物間的配伍禁忌。

綜上，MDRO是重癥醫(yī)學科常見的感染致病菌，因此，醫(yī)護人員對MDRO的預防和控制越來越重視。有關MDRO的防護工作需醫(yī)護團隊協(xié)同處理，對重癥病室采用MDRO的集束化管理，堅持以患者為中心，實施精準治療的多學科診療方案，制定出最佳的治療方案，提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，最大程度上保障醫(yī)患安全。

作者貢獻聲明王麗敏：醞釀