兒童幽門(mén)螺旋桿菌的診治進(jìn)展課件

兒童幽門(mén)螺桿菌感染的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展湖南省兒童醫(yī)院歐陽(yáng)文獻(xiàn)兒童幽門(mén)螺桿菌感染的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展湖南省兒童醫(yī)院1概述1982年澳大利亞學(xué)者Warren及Marshall發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌（HelicobacterPylori,HP）.HP感染已被公認(rèn)與上胃腸道疾病的發(fā)病高度相關(guān)[1].主要與慢性胃炎、消化性潰瘍病、胃癌、胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤密切相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)根除HP能有效地控制消化性潰瘍的發(fā)生和再發(fā)[2]，使MALT淋巴瘤自行消退[3]，概述1982年澳大利亞學(xué)者Warren及Marsha2概述兒童是對(duì)HP易感的高危人群，成人期HP的感染大多來(lái)源于兒童時(shí)期的感染兒童感染HP不僅可導(dǎo)致慢性胃炎和消化性潰瘍，近年來(lái)[4~6]還發(fā)現(xiàn)HP與兒童缺鐵性貧血、厭食、身材矮小及血小板減小等有關(guān)概述兒童是對(duì)HP易感的高危人群，成人期HP的感染31、HP在兒童中的感染情況HP在全球自然人群的感染率超過(guò)50%，但差異大發(fā)達(dá)國(guó)家感染率低，12歲以下兒童感染率為6%~11%。發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童HP感染率達(dá)50%以上。我國(guó)香港6~19歲兒童中HP感染率為13.1%一些非洲國(guó)家甚至高達(dá)80~90%[8]。根據(jù)我國(guó)上海、廣州、鄭州、濟(jì)南流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，兒童HP感染率為14.72%~38.04%1、HP在兒童中的感染情況HP在全球自然人群的感染率超過(guò)5041、HP在兒童中的感染情況1、兒童期易感型：兒童期為感染率劇增期，每年以3%~10%的速度逆增，至10歲有40%~60%的人受感染，以后速度減慢至每年0.5%~1%速度緩增發(fā)展中國(guó)家多是如此。2、感染均衡型：感染率隨年齡增加的速度在兒童和成年期基本一致，以每年0.5%~1%速度上升，以發(fā)達(dá)中國(guó)家為主。研究表明[13]兒童HP感染率隨年齡增加而增加，其感染上升模式有兩類(lèi)：1、HP在兒童中的感染情況1、兒童期易感型：2、感染均衡型：51、HP在兒童中的感染情況HP感染率與下列因素密切相關(guān)：個(gè)人衛(wèi)生及生活習(xí)慣家庭居住條件父母教育程度家庭經(jīng)濟(jì)狀況父母、兄弟姐妹中是否有HP感染1、HP在兒童中的感染情況HP感染率與下列因素密切相關(guān)：62、HP感染的診斷方法與評(píng)價(jià)侵入性的檢測(cè)方法：非侵入性的檢測(cè)方法：組織學(xué)檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)快速尿素酶試驗(yàn)分子生物學(xué)技術(shù)血清學(xué)檢測(cè)糞便抗原檢測(cè)13C/14C-尿素呼氣試驗(yàn)等基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)2、HP感染的診斷方法與評(píng)價(jià)組織學(xué)檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)72.1侵入性檢查①胃鏡下胃粘膜組織學(xué)檢查:目前仍是診斷HP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，悉尼系統(tǒng)推薦在胃竇和胃體各取兩塊胃粘膜標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)：能夠評(píng)估有無(wú)HP感染，炎癥程度和萎縮腸化等相關(guān)病理改變，特異性高達(dá)100%。缺點(diǎn)：敏感性差，患兒痛苦大，不易配合。染色方法有：Warthin-Starry銀染色：對(duì)比度最好，陽(yáng)性率最高，可檢出極少量的Hp

甲苯胺蘭染色：簡(jiǎn)便，臨床常用

改良Giemsa染色：簡(jiǎn)便，臨床常用 石炭酸復(fù)紅染色：對(duì)比差

Gimenez染色：對(duì)比好，較繁瑣

吖啶橙染色：對(duì)比好，較繁瑣

阿的平染色：對(duì)比好，較繁瑣

組織切片免疫組化染色檢查：原位檢查Hp形態(tài)變異者佳

HE染色：陽(yáng)性率低2.1侵入性檢查①胃鏡下胃粘膜組織學(xué)檢查:82.1侵入性檢查②HP的細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)）:是診斷HP感染的最準(zhǔn)確方法，其特異性可達(dá)100%，常作為診斷HP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”（1）優(yōu)點(diǎn)：可獲得寶貴的Hp菌株；用于菌株分型、科研及臨床藥敏試驗(yàn)（2）優(yōu)點(diǎn)：能檢出少量的Hp感染缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用高多用于科研、體外檢測(cè)抗生素的敏感性、幽門(mén)桿菌的分型等。特別適用：用于根治失敗者藥敏試驗(yàn)，不規(guī)則治療后或某些胃內(nèi)生境不利于Hp生長(zhǎng)的情況：如膽汁反流性胃炎、萎縮性胃炎、胃癌患者RUT陰性時(shí)2.1侵入性檢查②HP的細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)）:92.1侵入性檢查③快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）：其敏感性93~97%。特異性98%。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確和價(jià)廉。是我國(guó)各級(jí)醫(yī)院胃鏡室較易開(kāi)展的HP感染診斷方法，特別適合于在基層單位開(kāi)展。其檢測(cè)結(jié)果受檢測(cè)試劑的PH值，取材部位，取材組織大小，取材組織中菌量，反應(yīng)時(shí)間，環(huán)境溫度等因素影響，胃內(nèi)活動(dòng)性出血時(shí)，或近期使用抗生素，鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。2.1侵入性檢查③快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）：102.1侵入性檢查④分子生物學(xué)技術(shù)-聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）其特點(diǎn)是既能快速檢測(cè)到新鮮胃粘膜標(biāo)本中的HP，也能檢測(cè)石蠟包埋的活檢樣本，常用于回顧性調(diào)查?？捎糜谂R床檢測(cè)的標(biāo)本有胃粘膜活檢組織，脫蠟后的組織切片、胃液、牙菌斑、糞便等，它常用于HP的分型鑒定，治療后菌株復(fù)發(fā)和再感染的鑒別，以及HP感染的分子流行病學(xué)研究等2.1侵入性檢查④分子生物學(xué)技術(shù)-聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）112.2非侵入性檢查①HP的抗體檢測(cè)：HP感染的需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間（約1-3個(gè)月）才能產(chǎn)生抗體，而且即使HP成功根除，血清HP-IgG滴度在12～21月內(nèi)降低僅20%，血清抗體水平還可維持陽(yáng)性，故該法難友區(qū)分病人為現(xiàn)癥感染還是過(guò)去感染。不能用于評(píng)價(jià)藥物治療后的效果，常用于臨床流行病學(xué)調(diào)查。檢測(cè)抗體包括血液或尿液的Hp-IgG，血清Hp-IgM，血清HpVacA/CagA–IgG其檢測(cè)方法有ELISA，免疫斑點(diǎn)或金標(biāo)法，HP免疫印跡法等。2.2非侵入性檢查①HP的抗體檢測(cè)：122.2非侵入性檢查②14C/13C-尿素呼氣試驗(yàn)（14C/13C-UBT）14C-UBT14C是一種放射性同位素，具有一定的放射性，一旦被機(jī)體攝入，有可能對(duì)機(jī)體造成慢性的長(zhǎng)期的內(nèi)照射損傷。但也有資料顯示，其劑量?jī)H相當(dāng)于胸透照射劑量的1/7，或1/500次鋇餐，故認(rèn)為是安全的，美國(guó)FDI也通過(guò)了該技術(shù)的臨床應(yīng)用，但應(yīng)避免孕婦和兒童使用。2.2非侵入性檢查②14C/13C-尿素呼氣試驗(yàn)（14C/132.2非侵入性檢查13C-UBT：13C是一種穩(wěn)定的同位素，不具有放射性，對(duì)人體和環(huán)境均無(wú)任何危害，因此13C-UBT適用于所有年齡和類(lèi)型的患者，包括孕婦和兒童。國(guó)外應(yīng)用最小年齡為6個(gè)月[16]，目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床[17~22]，其敏感性和特異性均＞95%，目前認(rèn)為是診斷HP感染的最佳方法該方法操作簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、檢測(cè)陽(yáng)性可判定現(xiàn)癥感染，故用于判定根治HP的效果及流行病學(xué)調(diào)查。影響因素：近期服用質(zhì)子泵抑制劑，鉍劑及抗生素可造成假陰性結(jié)果，因此對(duì)接受HP根除治療的患者，應(yīng)于停藥4周后進(jìn)行該項(xiàng)檢查。2.2非侵入性檢查13C-UBT：142.2非侵入性檢查③HP糞便抗原檢測(cè)試驗(yàn)是目前最此人注目的非創(chuàng)性檢測(cè)HP的方法，它具有快速、簡(jiǎn)便、省時(shí)、標(biāo)本容易收集，且不需要昂貴的儀器等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)比研究表明，該方法敏感度為90.0%~98.4%，特異性81.8%~100%反映現(xiàn)癥感染情況，常用于治療后復(fù)查，判斷根治效果，及大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。服用過(guò)抗生素、質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑等，由于HP受到抑制可能會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果，因此應(yīng)在停藥后4周進(jìn)行檢查該方法檢查“全胃”HP感染情況，可避免侵入性檢查中因HP局灶性定植而引起的假陰性結(jié)果，也有利于患兒及家長(zhǎng)合作，是一種良好的診斷試驗(yàn)。2.2非侵入性檢查③HP糞便抗原檢測(cè)試驗(yàn)152.2非侵入性檢查其他方法胃液尿素或尿素氮測(cè)定用分析儀測(cè)定胃液尿素，胃液尿素＜1mmol/L，提示HP感染，測(cè)不出則可確診，敏感性100%，特異性90%。胃液尿素氮＜1.5mmol/L則可診斷。15N尿素排泄試驗(yàn)患者口服15N-尿素后，定時(shí)收集尿液，做15N-尿素排出率測(cè)定?；蛐酒偷鞍仔酒瑱z測(cè)2.2非侵入性檢查其他方法16幽門(mén)螺桿菌診斷方法的展望1、對(duì)幽門(mén)螺桿菌診斷方法的需求改變對(duì)診斷方法的快速、簡(jiǎn)便性要求越來(lái)越高：由ELISA到膠體金標(biāo)法對(duì)針對(duì)抗原的檢測(cè)方法的需求增加：如：糞抗原檢測(cè)。對(duì)面向基層和農(nóng)村的低成本檢測(cè)方法的需求壓力大檢測(cè)中所面臨的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題更加受到重視2、相關(guān)技術(shù)的發(fā)展及診斷方法展望診斷試劑的國(guó)產(chǎn)化進(jìn)程和具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)產(chǎn)品將迅速發(fā)展幽門(mén)螺桿菌診斷中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)將受到重視幽門(mén)螺桿菌菌株的耐藥性檢測(cè)將在群體水平上建立幽門(mén)螺桿菌診斷方法的展望1、對(duì)幽門(mén)螺桿菌診斷方法的需求改變173、兒童HP感染的治療兒童是HP的易感人群是否所有HP感染的兒童都需要接受HP的根治治療？哪些情況需根除HP？3、兒童HP感染的治療兒童是HP的易感人群183、兒童HP感染的治療3.1兒童HP感染根除治療適應(yīng)癥：HP陽(yáng)性慢性胃炎消化性潰瘍胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤對(duì)消化不良癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)生HP感染陽(yáng)性的患兒而對(duì)HP陽(yáng)性但無(wú)癥狀或輕微癥狀者不實(shí)施根除治療。在兒童中根除HP的目的是愈合消化性潰瘍和緩解癥狀，而對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微的患兒出于預(yù)防人生后期并發(fā)癥（如消化性潰瘍或腫瘤）目的進(jìn)行根除治療[28~30]3、兒童HP感染的治療3.1兒童HP感染根除治療適應(yīng)癥：192007廬山會(huì)議修改后的HP根除指征2007廬山會(huì)議修改后的HP根除指征203.2兒童HP感染治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)推薦幾種方案供參考：（l）CBS(次枸櫞酸鉍)7-8mg/kg.d4～6周加H2RA4～8周加一種抗生素（阿莫西林50mg/kg.d共4周，甲硝唑20mg/kg.d或替硝唑20mg/kg.d2周，克拉霉素15mg/kg.d或呋喃唑酮3-5mg/kg.d2周）；（2）CBS4～6周加上述抗生素中的兩種；（3）PPI制劑［常用奧美拉唑，0.6～0.8mg/(kg·d)］加兩種抗生素2周；（4）H2RA加兩種抗生素2～4周。也有使用鉍劑+PPI+兩種抗生素的四聯(lián)方法，但四聯(lián)療法目前多主張用于治療失敗后的復(fù)治選擇。而根除失敗后二線(xiàn)抗生素呋喃唑酮［3～5mg/(kg·d)］在根除方案中的應(yīng)用常可得到滿(mǎn)意的根除效果3.2兒童HP感染治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組21目前常用抗HP治療方案及HP根除率治療方案HP根除率（%）PPI+Amo+Cla（1周）83.3PPI+Amo+Cla（2周）100.0PPI+Amo+Met（2周）97.0CBS+Amo+Cla（2周）54.0CBS+Amo+Met（2周）83.0CBS+Met+Cla（2周）93.0CBS+Fur+Cla（2周）91.0CBS4-6周+H2RI4-8周+Amo4周86.6PPI：質(zhì)子泵抑制劑；Amo：阿莫西林；Cla：克拉霉素；Met：甲硝唑；CBS：鉍劑；Fur：呋喃唑酮；H2RI：H2受體拮抗劑目前常用抗HP治療方案及HP根除率治療方案HP根除率（%）P22選用抗HP藥物時(shí)須考慮以下幾點(diǎn)：①HP根除率≥90%②潰瘍愈合迅速，癥狀消失快③病人依從性好④不易產(chǎn)生耐藥⑤療程短，治療簡(jiǎn)便；⑥價(jià)格便宜。3.2兒童HP感染治療方案選用抗HP藥物時(shí)須考慮以下幾點(diǎn)：3.2兒童HP感染治療方案233.2兒童HP感染治療方案過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)：“鉍劑+阿莫西林+甲硝唑”，療程長(zhǎng),HP根治率低,兒童有潛在危險(xiǎn).現(xiàn)在兒童常用以“PPI”為基礎(chǔ)的三聯(lián)方案。國(guó)內(nèi)[31、32]研究報(bào)道：采用“奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素”三聯(lián)1-2周療程的方法可達(dá)到92%~92.7%的HP根除率，明顯優(yōu)于過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的2~6周療法（其HP根除率75%左右），并有療程短、療效高、耐藥少、依從性好，HP根除率高等優(yōu)點(diǎn)，研究認(rèn)為PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療方案是目前治療兒童HP最安全和最理想的選擇。3.2兒童HP感染治療方案過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)：“鉍劑+阿莫西林+243.2兒童HP感染治療方案近年來(lái)，三聯(lián)療法也逐漸趨向短療程（1~2周）[33]、低劑量療法，其療效肯定，費(fèi)用效益比更趨理想.國(guó)內(nèi)外[34、35]研究用埃索美拉唑加2種抗生素的三聯(lián)一周療法取得了良好的HP根治效果，其HP根除率達(dá)90.9%~92%，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。3.2兒童HP感染治療方案近年來(lái)，三聯(lián)療法也逐漸趨向短療程253.3其他治療方法非抗生素治療:益生菌在治療HP感染中的作用方面的研究有較多的報(bào)道[36~39]，認(rèn)為HP感染與乳酸桿菌的數(shù)量有明顯關(guān)系，在乳酸桿菌作為優(yōu)勢(shì)菌的胃內(nèi)，HP則很難定植或只暫時(shí)定植，且乳酸桿菌可以通過(guò)分泌乳酸和抗菌肽類(lèi)物質(zhì)來(lái)抑制和殺滅HP，并調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)來(lái)減輕HP的致病性和炎癥反應(yīng)。3.3其他治療方法非抗生素治療:263.3其他治療方法國(guó)內(nèi)也有聯(lián)合乳酸桿菌治療HP相關(guān)性頑固性胃炎并取得良好的療效的報(bào)道[40]，王學(xué)紅等[41]采用動(dòng)物研究顯示乳酸桿菌CL22株治療HP感染性胃炎，其抑殺HP的療效與“PPI+抗生素”相當(dāng)。采用益生菌治療HP感染，對(duì)兒童無(wú)任何副作用，且可減少抗生素引起的胃腸道反應(yīng)，因此益生菌是非抗生素治療HP的又一選擇，但其療效還有待進(jìn)一步對(duì)照研究支持。疫苗是最好的預(yù)防和治療HP感染的方法3.3其他治療方法國(guó)內(nèi)也有聯(lián)合乳酸桿菌治療HP相關(guān)性頑固性27Hp感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性者單克隆抗體檢測(cè)糞便Hp抗原陰性者基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)陰性者Hp感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至284、抗生素耐藥及處理HP對(duì)抗生素的耐藥情況日益嚴(yán)重，耐藥率逐年上升，而HP對(duì)抗生素耐藥是導(dǎo)致HP根除治療失敗的主要原因[42、43]。成人全球抗生素耐藥現(xiàn)狀：克拉霉素5%～25%，甲硝唑（發(fā)展中國(guó)家為50%～80%）阿莫西林0～5%，四環(huán)素0～5%[44]。4、抗生素耐藥及處理HP對(duì)抗生素的耐藥情況日益嚴(yán)重，耐藥率逐294、抗生素耐藥及處理克拉霉素單一用藥的HP根除率為42～54%，其原發(fā)耐藥率在很多地區(qū)已達(dá)到10%以上，而在根除治療失敗的病人中，其繼發(fā)耐藥率超過(guò)50%，且以發(fā)達(dá)國(guó)家和兒童常見(jiàn)。對(duì)甲硝唑耐藥更為普遍，多超過(guò)50%，且甲硝唑的胃腸道反應(yīng)重，現(xiàn)兒童中較少使用。4、抗生素耐藥及處理克拉霉素單一用藥的HP根除率為42～54304、抗生素耐藥及處理阿莫西林是治療HP感染的唯一β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，20多年來(lái)，已廣泛應(yīng)用于抗HP治療，但其耐藥率仍非常低，一般為0～5%.陳潔[45]報(bào)道對(duì)兒童胃粘膜中分離出HP菌株耐藥性檢測(cè)中，阿莫西林為0～9.1%。而對(duì)克拉霉素、甲硝唑則分別為18.2%～18.6%,31.8%～52.3%明顯高于阿莫西林。4、抗生素耐藥及處理阿莫西林是治療HP感染的唯一β內(nèi)酰胺類(lèi)藥314、抗生素耐藥及處理減少耐藥發(fā)生的措施：建立地區(qū)性耐藥率的監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)耐藥菌株的研究嚴(yán)格掌握HP根除治療的適應(yīng)證聯(lián)合用藥，規(guī)范化治療根據(jù)抗生素的藥物敏感性試驗(yàn)選用抗生素4、抗生素耐藥及處理減少耐藥發(fā)生的措施：32謝謝！謝謝！33兒童幽門(mén)螺桿菌感染的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展湖南省兒童醫(yī)院歐陽(yáng)文獻(xiàn)兒童幽門(mén)螺桿菌感染的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展湖南省兒童醫(yī)院34概述1982年澳大利亞學(xué)者Warren及Marshall發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌（HelicobacterPylori,HP）.HP感染已被公認(rèn)與上胃腸道疾病的發(fā)病高度相關(guān)[1].主要與慢性胃炎、消化性潰瘍病、胃癌、胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤密切相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)根除HP能有效地控制消化性潰瘍的發(fā)生和再發(fā)[2]，使MALT淋巴瘤自行消退[3]，概述1982年澳大利亞學(xué)者Warren及Marsha35概述兒童是對(duì)HP易感的高危人群，成人期HP的感染大多來(lái)源于兒童時(shí)期的感染兒童感染HP不僅可導(dǎo)致慢性胃炎和消化性潰瘍，近年來(lái)[4~6]還發(fā)現(xiàn)HP與兒童缺鐵性貧血、厭食、身材矮小及血小板減小等有關(guān)概述兒童是對(duì)HP易感的高危人群，成人期HP的感染361、HP在兒童中的感染情況HP在全球自然人群的感染率超過(guò)50%，但差異大發(fā)達(dá)國(guó)家感染率低，12歲以下兒童感染率為6%~11%。發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童HP感染率達(dá)50%以上。我國(guó)香港6~19歲兒童中HP感染率為13.1%一些非洲國(guó)家甚至高達(dá)80~90%[8]。根據(jù)我國(guó)上海、廣州、鄭州、濟(jì)南流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，兒童HP感染率為14.72%~38.04%1、HP在兒童中的感染情況HP在全球自然人群的感染率超過(guò)50371、HP在兒童中的感染情況1、兒童期易感型：兒童期為感染率劇增期，每年以3%~10%的速度逆增，至10歲有40%~60%的人受感染，以后速度減慢至每年0.5%~1%速度緩增發(fā)展中國(guó)家多是如此。2、感染均衡型：感染率隨年齡增加的速度在兒童和成年期基本一致，以每年0.5%~1%速度上升，以發(fā)達(dá)中國(guó)家為主。研究表明[13]兒童HP感染率隨年齡增加而增加，其感染上升模式有兩類(lèi)：1、HP在兒童中的感染情況1、兒童期易感型：2、感染均衡型：381、HP在兒童中的感染情況HP感染率與下列因素密切相關(guān)：個(gè)人衛(wèi)生及生活習(xí)慣家庭居住條件父母教育程度家庭經(jīng)濟(jì)狀況父母、兄弟姐妹中是否有HP感染1、HP在兒童中的感染情況HP感染率與下列因素密切相關(guān)：392、HP感染的診斷方法與評(píng)價(jià)侵入性的檢測(cè)方法：非侵入性的檢測(cè)方法：組織學(xué)檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)快速尿素酶試驗(yàn)分子生物學(xué)技術(shù)血清學(xué)檢測(cè)糞便抗原檢測(cè)13C/14C-尿素呼氣試驗(yàn)等基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)2、HP感染的診斷方法與評(píng)價(jià)組織學(xué)檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)402.1侵入性檢查①胃鏡下胃粘膜組織學(xué)檢查:目前仍是診斷HP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，悉尼系統(tǒng)推薦在胃竇和胃體各取兩塊胃粘膜標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)：能夠評(píng)估有無(wú)HP感染，炎癥程度和萎縮腸化等相關(guān)病理改變，特異性高達(dá)100%。缺點(diǎn)：敏感性差，患兒痛苦大，不易配合。染色方法有：Warthin-Starry銀染色：對(duì)比度最好，陽(yáng)性率最高，可檢出極少量的Hp

甲苯胺蘭染色：簡(jiǎn)便，臨床常用

改良Giemsa染色：簡(jiǎn)便，臨床常用 石炭酸復(fù)紅染色：對(duì)比差

Gimenez染色：對(duì)比好，較繁瑣

吖啶橙染色：對(duì)比好，較繁瑣

阿的平染色：對(duì)比好，較繁瑣

組織切片免疫組化染色檢查：原位檢查Hp形態(tài)變異者佳

HE染色：陽(yáng)性率低2.1侵入性檢查①胃鏡下胃粘膜組織學(xué)檢查:412.1侵入性檢查②HP的細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)）:是診斷HP感染的最準(zhǔn)確方法，其特異性可達(dá)100%，常作為診斷HP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”（1）優(yōu)點(diǎn)：可獲得寶貴的Hp菌株；用于菌株分型、科研及臨床藥敏試驗(yàn)（2）優(yōu)點(diǎn)：能檢出少量的Hp感染缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用高多用于科研、體外檢測(cè)抗生素的敏感性、幽門(mén)桿菌的分型等。特別適用：用于根治失敗者藥敏試驗(yàn)，不規(guī)則治療后或某些胃內(nèi)生境不利于Hp生長(zhǎng)的情況：如膽汁反流性胃炎、萎縮性胃炎、胃癌患者RUT陰性時(shí)2.1侵入性檢查②HP的細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)）:422.1侵入性檢查③快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）：其敏感性93~97%。特異性98%。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確和價(jià)廉。是我國(guó)各級(jí)醫(yī)院胃鏡室較易開(kāi)展的HP感染診斷方法，特別適合于在基層單位開(kāi)展。其檢測(cè)結(jié)果受檢測(cè)試劑的PH值，取材部位，取材組織大小，取材組織中菌量，反應(yīng)時(shí)間，環(huán)境溫度等因素影響，胃內(nèi)活動(dòng)性出血時(shí)，或近期使用抗生素，鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。2.1侵入性檢查③快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）：432.1侵入性檢查④分子生物學(xué)技術(shù)-聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）其特點(diǎn)是既能快速檢測(cè)到新鮮胃粘膜標(biāo)本中的HP，也能檢測(cè)石蠟包埋的活檢樣本，常用于回顧性調(diào)查。可用于臨床檢測(cè)的標(biāo)本有胃粘膜活檢組織，脫蠟后的組織切片、胃液、牙菌斑、糞便等，它常用于HP的分型鑒定，治療后菌株復(fù)發(fā)和再感染的鑒別，以及HP感染的分子流行病學(xué)研究等2.1侵入性檢查④分子生物學(xué)技術(shù)-聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）442.2非侵入性檢查①HP的抗體檢測(cè)：HP感染的需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間（約1-3個(gè)月）才能產(chǎn)生抗體，而且即使HP成功根除，血清HP-IgG滴度在12～21月內(nèi)降低僅20%，血清抗體水平還可維持陽(yáng)性，故該法難友區(qū)分病人為現(xiàn)癥感染還是過(guò)去感染。不能用于評(píng)價(jià)藥物治療后的效果，常用于臨床流行病學(xué)調(diào)查。檢測(cè)抗體包括血液或尿液的Hp-IgG，血清Hp-IgM，血清HpVacA/CagA–IgG其檢測(cè)方法有ELISA，免疫斑點(diǎn)或金標(biāo)法，HP免疫印跡法等。2.2非侵入性檢查①HP的抗體檢測(cè)：452.2非侵入性檢查②14C/13C-尿素呼氣試驗(yàn)（14C/13C-UBT）14C-UBT14C是一種放射性同位素，具有一定的放射性，一旦被機(jī)體攝入，有可能對(duì)機(jī)體造成慢性的長(zhǎng)期的內(nèi)照射損傷。但也有資料顯示，其劑量?jī)H相當(dāng)于胸透照射劑量的1/7，或1/500次鋇餐，故認(rèn)為是安全的，美國(guó)FDI也通過(guò)了該技術(shù)的臨床應(yīng)用，但應(yīng)避免孕婦和兒童使用。2.2非侵入性檢查②14C/13C-尿素呼氣試驗(yàn)（14C/462.2非侵入性檢查13C-UBT：13C是一種穩(wěn)定的同位素，不具有放射性，對(duì)人體和環(huán)境均無(wú)任何危害，因此13C-UBT適用于所有年齡和類(lèi)型的患者，包括孕婦和兒童。國(guó)外應(yīng)用最小年齡為6個(gè)月[16]，目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床[17~22]，其敏感性和特異性均＞95%，目前認(rèn)為是診斷HP感染的最佳方法該方法操作簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、檢測(cè)陽(yáng)性可判定現(xiàn)癥感染，故用于判定根治HP的效果及流行病學(xué)調(diào)查。影響因素：近期服用質(zhì)子泵抑制劑，鉍劑及抗生素可造成假陰性結(jié)果，因此對(duì)接受HP根除治療的患者，應(yīng)于停藥4周后進(jìn)行該項(xiàng)檢查。2.2非侵入性檢查13C-UBT：472.2非侵入性檢查③HP糞便抗原檢測(cè)試驗(yàn)是目前最此人注目的非創(chuàng)性檢測(cè)HP的方法，它具有快速、簡(jiǎn)便、省時(shí)、標(biāo)本容易收集，且不需要昂貴的儀器等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)比研究表明，該方法敏感度為90.0%~98.4%，特異性81.8%~100%反映現(xiàn)癥感染情況，常用于治療后復(fù)查，判斷根治效果，及大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。服用過(guò)抗生素、質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑等，由于HP受到抑制可能會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果，因此應(yīng)在停藥后4周進(jìn)行檢查該方法檢查“全胃”HP感染情況，可避免侵入性檢查中因HP局灶性定植而引起的假陰性結(jié)果，也有利于患兒及家長(zhǎng)合作，是一種良好的診斷試驗(yàn)。2.2非侵入性檢查③HP糞便抗原檢測(cè)試驗(yàn)482.2非侵入性檢查其他方法胃液尿素或尿素氮測(cè)定用分析儀測(cè)定胃液尿素，胃液尿素＜1mmol/L，提示HP感染，測(cè)不出則可確診，敏感性100%，特異性90%。胃液尿素氮＜1.5mmol/L則可診斷。15N尿素排泄試驗(yàn)患者口服15N-尿素后，定時(shí)收集尿液，做15N-尿素排出率測(cè)定?；蛐酒偷鞍仔酒瑱z測(cè)2.2非侵入性檢查其他方法49幽門(mén)螺桿菌診斷方法的展望1、對(duì)幽門(mén)螺桿菌診斷方法的需求改變對(duì)診斷方法的快速、簡(jiǎn)便性要求越來(lái)越高：由ELISA到膠體金標(biāo)法對(duì)針對(duì)抗原的檢測(cè)方法的需求增加：如：糞抗原檢測(cè)。對(duì)面向基層和農(nóng)村的低成本檢測(cè)方法的需求壓力大檢測(cè)中所面臨的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題更加受到重視2、相關(guān)技術(shù)的發(fā)展及診斷方法展望診斷試劑的國(guó)產(chǎn)化進(jìn)程和具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)產(chǎn)品將迅速發(fā)展幽門(mén)螺桿菌診斷中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)將受到重視幽門(mén)螺桿菌菌株的耐藥性檢測(cè)將在群體水平上建立幽門(mén)螺桿菌診斷方法的展望1、對(duì)幽門(mén)螺桿菌診斷方法的需求改變503、兒童HP感染的治療兒童是HP的易感人群是否所有HP感染的兒童都需要接受HP的根治治療？哪些情況需根除HP？3、兒童HP感染的治療兒童是HP的易感人群513、兒童HP感染的治療3.1兒童HP感染根除治療適應(yīng)癥：HP陽(yáng)性慢性胃炎消化性潰瘍胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤對(duì)消化不良癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)生HP感染陽(yáng)性的患兒而對(duì)HP陽(yáng)性但無(wú)癥狀或輕微癥狀者不實(shí)施根除治療。在兒童中根除HP的目的是愈合消化性潰瘍和緩解癥狀，而對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微的患兒出于預(yù)防人生后期并發(fā)癥（如消化性潰瘍或腫瘤）目的進(jìn)行根除治療[28~30]3、兒童HP感染的治療3.1兒童HP感染根除治療適應(yīng)癥：522007廬山會(huì)議修改后的HP根除指征2007廬山會(huì)議修改后的HP根除指征533.2兒童HP感染治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)推薦幾種方案供參考：（l）CBS(次枸櫞酸鉍)7-8mg/kg.d4～6周加H2RA4～8周加一種抗生素（阿莫西林50mg/kg.d共4周，甲硝唑20mg/kg.d或替硝唑20mg/kg.d2周，克拉霉素15mg/kg.d或呋喃唑酮3-5mg/kg.d2周）；（2）CBS4～6周加上述抗生素中的兩種；（3）PPI制劑［常用奧美拉唑，0.6～0.8mg/(kg·d)］加兩種抗生素2周；（4）H2RA加兩種抗生素2～4周。也有使用鉍劑+PPI+兩種抗生素的四聯(lián)方法，但四聯(lián)療法目前多主張用于治療失敗后的復(fù)治選擇。而根除失敗后二線(xiàn)抗生素呋喃唑酮［3～5mg/(kg·d)］在根除方案中的應(yīng)用?？傻玫綕M(mǎn)意的根除效果3.2兒童HP感染治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組54目前常用抗HP治療方案及HP根除率治療方案HP根除率（%）PPI+Amo+Cla（1周）83.3PPI+Amo+Cla（2周）100.0PPI+Amo+Met（2周）97.0CBS+Amo+Cla（2周）54.0CBS+Amo+Met（2周）83.0CBS+Met+Cla（2周）93.0CBS+Fur+Cla（2周）91.0CBS4-6周+H2RI4-8周+Amo4周86.6PPI：質(zhì)子泵抑制劑；Amo：阿莫西林；Cla：克拉霉素；Met：甲硝唑；CBS：鉍劑；Fur：呋喃唑酮；H2RI：H2受體拮抗劑目前常用抗HP治療方案及HP根除率治療方案HP根除率（%）P55選用抗HP藥物時(shí)須考慮以下幾點(diǎn)：①HP根除率≥90%②潰瘍愈合迅速，癥狀消失快③病人依從性好④不易產(chǎn)生耐藥⑤療程短，治療簡(jiǎn)便；⑥價(jià)格便宜。3.2兒童HP感染治療方案選用抗HP藥物時(shí)須考慮以下幾點(diǎn)：3.2兒童HP感染治療方案563.2兒童HP感染治療方案過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)：“鉍劑+阿莫西林+甲硝唑”，療程長(zhǎng),HP根治率低,兒童有潛在危險(xiǎn).現(xiàn)在兒童常用以“PPI”為基礎(chǔ)的三聯(lián)方案。國(guó)內(nèi)[31、32]研究報(bào)道：采用“奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素”三聯(lián)1-2周療程的方法可達(dá)到92%~92.7%的HP根除率，明顯優(yōu)于過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的2~6周療法（其HP根除率75%左右），并有療程短、療效高、耐藥少、依從性好，HP根除率高等優(yōu)點(diǎn)，研究認(rèn)為PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療方案是目前治療兒童HP最安全和最理想的選擇。3.2兒童HP感染治療方案過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)：“鉍劑+阿莫西林+573.2兒童HP感染治療方案近年來(lái)，三聯(lián)療法也逐漸趨向短療程（1~2周）[33]、低劑量療法，其療效肯定，費(fèi)用效益比更趨理想.國(guó)內(nèi)外[34、