重癥肺炎課件講義

重癥肺炎.重癥肺炎.

重癥肺炎(severepneumonia,SP)又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是由各種病原體所致肺實質(zhì)性炎癥，造成嚴重菌血癥或毒血癥，進而引起血壓下降、休克、神志模糊、煩躁不安、塘望和昏迷。SP是一種肺炎合并呼吸衰竭和其它系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，同時也是ICU常見的一種危重癥，隨著患病率的逐年增高，SP住院率也隨之上升，由此引起的經(jīng)濟負擔(dān)也相應(yīng)增加，因此引起了人們的關(guān)注。定義.

重癥肺炎(severepneumonia,SP)又稱中臨床表現(xiàn)起病多數(shù)較急，發(fā)熱、咳嗽、氣促是肺炎的主要癥狀年幼兒可因氣促而無其他表現(xiàn)體格檢查：呼吸增快，肺部固定的中、細濕羅音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，深吸氣時明顯可見呼吸困難及發(fā)紺，鼻翼煽動及三凹征嚴重病例可致通氣與換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留臨床表現(xiàn)起病多數(shù)較急，發(fā)熱、咳嗽、氣促是肺炎的主要癥狀同時由于病原菌的毒素的影響，引起一系列的全身中毒表現(xiàn)，導(dǎo)致多器官功能不全，如：呼吸功能不全酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂中毒性心肌炎及心功能不全中毒性腦病中毒性腸麻痹等同時由于病原菌的毒素的影響，引起一系列的全身中毒表現(xiàn)，導(dǎo)致多治療采用綜合的治療措施，原則是控制炎癥，改善通氣功能，對癥治療，防止和治療并發(fā)癥.治療采用綜合的治療措施，原則是控制炎癥，改善通氣功能，對癥治一、控制感染明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者，根據(jù)不同病原體選擇抗生素。

使用原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物；②早期治療；③聯(lián)合用藥；④選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；⑤足量、足療程。重癥宜靜脈給藥.一、控制感染明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者，根據(jù)不同1、肺炎鏈球菌肺炎：首選青霉素G或阿莫西林（羥氨芐青霉素），青霉素高度耐藥或存在危險因素者首選萬古霉素或頭孢曲松。2、葡萄球菌肺炎：MSSA、MSSE首選苯唑西林（苯唑青霉素）或氯唑西林（氯唑青霉素），備選第1代，第2代頭孢菌素；MRSA、MRSE首選萬古霉素或聯(lián)合應(yīng)用利福平。.1、肺炎鏈球菌肺炎：首選青霉素G或阿莫西林（羥氨芐青霉素），3、流感嗜血桿菌肺炎：首選阿莫西林加克拉維酸鉀或氨芐西林（氨芐青霉素）加舒巴坦，備選第2或第3代頭孢菌素；或新大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。4、腸桿菌肺炎：首選頭孢曲松。5、B族鏈球菌肺炎：首選青霉素G或阿莫西林或氨芐西林。6、肺炎支原體或衣原體肺炎：首選大環(huán)內(nèi)酯類。.3、流感嗜血桿菌肺炎：首選阿莫西林加克拉維酸鉀或氨芐西林（氨抗生素一般用至體溫正常后的5-7天，臨床癥狀、體征消失后3天。葡萄球菌性肺炎易復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。支原體肺炎至少用藥2-3周。病毒感染者，應(yīng)選用利巴韋林、干擾素等抗病毒藥物。.抗生素一般用至體溫正常后的5-7天，臨床癥狀、體征消失后3天二對癥治療

（一）一般支持治療

①加強護理，提供舒適、安靜的環(huán)境，耐心護理，保證患兒充分的休息。病房應(yīng)空氣流通，防止院內(nèi)感染。同時做到經(jīng)常翻身、拍背、變換體位以利于呼吸道分泌物排出及炎癥吸收。②鎮(zhèn)靜對于煩躁不安的患兒可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，苯巴比妥5mg/kg,肌肉注射；10%水合氯醛25-40mg/kg（極量1克），口服。鎮(zhèn)靜劑可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用。③退熱可先采用物理降溫，高熱患兒可口服對乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg..二對癥治療

（一）一般支持治療.④止咳化痰可用中藥化痰或鹽酸氨溴索口服或靜滴（30mg加入30-50ml糖水中靜滴）⑤有喘息者加用平喘藥物，如舒喘靈每次0.1mg/kg,霧化治療；或口服⑥對鼻粘膜腫脹明顯者可用0.5%麻黃素滴鼻以減輕癥狀⑦注意消毒隔離，防止院內(nèi)感染.④止咳化痰可用中藥化痰或鹽酸氨溴索口服或靜滴（30mg加入（二）通氣支持療法①保持呼吸道通暢及時清理呼吸道，引流痰液（包括超聲霧化和吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而給氧不成功，以保證組織有足夠的氧供②給氧給氧是重癥肺炎治療的必備條件。嚴重肺部感染伴高熱是氧療的適應(yīng)癥之一。缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。氧療的原則是以盡可能低的吸氧濃度，達到提高血氧分壓至安全水平。.（二）通氣支持療法.③營養(yǎng)支持治療機體應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進一步使肺通氣功能下降，患兒易發(fā)生二重感染加快全身衰竭。供能比例：碳水化合物50-60%、蛋白質(zhì)15-20%、脂肪20-30%。注意微量元素及維生素的供給。.③營養(yǎng)支持治療機體應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)（三）液體支持療法①患兒可口服保持液體入量，不需輸液②對不能進食者，每日液量60-80ml/kg·d,以葡萄糖和生理鹽水4:1或5:1的量靜脈輸入③發(fā)生低血鈉癥，血鈉低于125mmol/L,注射高滲鹽水④代謝性酸中毒者應(yīng)給予5%碳酸氫鈉2.5-5ml/kg加糖水稀釋成1.4%濃度靜滴⑤低鈣癥者的危重患兒由于鈣內(nèi)流導(dǎo)致低鈣一般不需要補鈣，對于較長的嚴重患兒可靜滴10%葡萄糖酸鈣10-20ml.（三）液體支持療法.（四）免疫支持療法有免疫調(diào)節(jié)和免疫替代的二重治療作用，但一般不作為常規(guī)治療，應(yīng)用方法：靜脈用丙種球蛋白200-400mg,用2-3天；抗病毒IgG；輸血等.（四）免疫支持療法.（五）激素治療對嚴重的肺炎，有效抗生素控制感染的同時，可在下列情況下應(yīng)用激素：①中毒癥狀嚴重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱等②毛細支氣管炎憋喘嚴重時③早期胸腔積液3、其他中毒癥狀明顯者或嚴重憋喘、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。防治心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病等，積極治療膿胸、膿胸等并發(fā)癥。

.（五）激素治療.護理措施.護理措施.一、促進排痰改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，改善呼吸。痰粘稠不易咯出時，可給予蒸氣或霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背促進痰液排出。.一、促進排痰改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，二、應(yīng)臥床休息，補充富含蛋白質(zhì)，高熱量，高維生素的食物，鼓勵多飲水，高熱寒戰(zhàn)時適當(dāng)增加被褥，應(yīng)用暖水袋等保暖，高熱者于頭部，腋下，腹股溝等處置冰袋物理降溫，或酒精擦浴降溫，或遵醫(yī)囑給小劑量退熱藥，同時需補充液體，以防脫虛。明顯腹脹的病人，給予腹部熱敷或肛管排氣；胸痛時幫助患者側(cè)臥位。.二、應(yīng)臥床休息，補充富含蛋白質(zhì)，高熱量，高維生素的食物，鼓勵三、注意觀察病情，遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效和不良反應(yīng)。高熱常在抗菌藥物治療后24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降，如體溫3天后不降或降而復(fù)升時，應(yīng)考慮并發(fā)癥或其它疾病存在的可能性，如膿胸，心包炎，關(guān)節(jié)炎等。.三、注意觀察病情，遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效和不良反應(yīng)。四、口腔護理

，選擇合適的漱口溶液，加強口腔護理，抑制細菌的生長和口腔潰瘍的發(fā)生。.四、口腔護理

，選擇合適的漱口溶液，加強口腔護理，抑制細菌的五、警惕休克型肺炎的發(fā)生，如發(fā)生感染性休克，密切觀察生命體征，血氣分析及尿量等變化，按醫(yī)囑應(yīng)用抗休克及抗感染藥物。加強護理，去枕平臥位，減少搬動，注意保暖，忌用熱水袋（防止血管擴張致血壓下降）；迅速建立靜脈通路，保持液體通暢，輸液速度不宜太快，防止心力衰竭，肺水腫的發(fā)生。病情好轉(zhuǎn)時，表現(xiàn)為神志逐漸清醒，表情安靜，口唇紅潤，皮膚及四肢變暖，脈搏有力，呼吸平穩(wěn)而規(guī)則，血壓回升，尿量增多。.五、警惕休克型肺炎的發(fā)生，如發(fā)生感染性休克，密切觀察生命體征六、心理護理，護士應(yīng)主動詢問和關(guān)心病人的需求，鼓勵病人說出內(nèi)心感受，與病人進行積極有效的溝通。耐心給病人講解疾病的相關(guān)知識，解釋各種癥狀和不適的原因，說明各項檢查，護理操作的目的，程序和配合要點，告知病人大部分肺炎球菌肺炎預(yù)后良好，消除病人焦慮，緊張情緒，樹立治愈疾病的信心。.六、心理護理，護士應(yīng)主動詢問和關(guān)心病人的需求，鼓勵病人說出內(nèi)健康教育

肺炎的常見原因是急性肺炎治療不徹底或不注意恢復(fù)期護理、調(diào)養(yǎng)，反復(fù)發(fā)生呼吸道感染及鼻竇炎、支氣管炎等因素導(dǎo)致的，要注意預(yù)防。.健康教育

肺炎的常見原因是急性肺炎治療不徹底或不注意恢復(fù)期①休息：重癥肺炎患者應(yīng)絕對臥床休息，保持病室空氣新鮮，避免對流風(fēng)，溫、濕度適宜，避免探視，保持室內(nèi)安靜，以減少機體內(nèi)能量消耗，減輕缺氧癥狀，禁止吸煙，避免各種突發(fā)性噪音，病情緩解后恢復(fù)期可適當(dāng)運動。.①休息：重癥肺炎患者應(yīng)絕對臥床休息，保持病室空氣新鮮，避免對②飲食：根據(jù)患者病情給予清淡、易消化、高營養(yǎng)，高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)或普食，如雞蛋羹、青菜湯、魚湯等，少食多餐，盡量給患者提供良好的進餐環(huán)境并鼓勵患者進食，以補充營養(yǎng)，增強抵抗力，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)。有心衰時，應(yīng)給予低鹽飲食。.②飲食：根據(jù)患者病情給予清淡、易消化、高營養(yǎng)，高維生素的流③及時清除痰液、改善肺泡通氣功能：對合并多種基礎(chǔ)疾病，體弱臥床、痰多而黏的患者，宜每2-3小時協(xié)助翻身一次，同時鼓勵患者咳嗽、并在呼氣期給予拍背，促進痰液排出，對神志不清者，可進行機械吸痰。.③及時清除痰液、改善肺泡通氣功能：對合并多種基礎(chǔ)疾病，體弱④出院后適當(dāng)?shù)貓猿皱憻挘盒杏醒踹\動及以腹式呼吸為主的吐納鍛煉。并接種肺炎疫苗，免疫保護。.④出院后適當(dāng)?shù)貓猿皱憻挘盒杏醒踹\動及以腹式呼吸為主的吐納鍛煉重癥肺炎.重癥肺炎.

重癥肺炎(severepneumonia,SP)又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是由各種病原體所致肺實質(zhì)性炎癥，造成嚴重菌血癥或毒血癥，進而引起血壓下降、休克、神志模糊、煩躁不安、塘望和昏迷。SP是一種肺炎合并呼吸衰竭和其它系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，同時也是ICU常見的一種危重癥，隨著患病率的逐年增高，SP住院率也隨之上升，由此引起的經(jīng)濟負擔(dān)也相應(yīng)增加，因此引起了人們的關(guān)注。定義.

重癥肺炎(severepneumonia,SP)又稱中臨床表現(xiàn)起病多數(shù)較急，發(fā)熱、咳嗽、氣促是肺炎的主要癥狀年幼兒可因氣促而無其他表現(xiàn)體格檢查：呼吸增快，肺部固定的中、細濕羅音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，深吸氣時明顯可見呼吸困難及發(fā)紺，鼻翼煽動及三凹征嚴重病例可致通氣與換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留臨床表現(xiàn)起病多數(shù)較急，發(fā)熱、咳嗽、氣促是肺炎的主要癥狀同時由于病原菌的毒素的影響，引起一系列的全身中毒表現(xiàn)，導(dǎo)致多器官功能不全，如：呼吸功能不全酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂中毒性心肌炎及心功能不全中毒性腦病中毒性腸麻痹等同時由于病原菌的毒素的影響，引起一系列的全身中毒表現(xiàn)，導(dǎo)致多治療采用綜合的治療措施，原則是控制炎癥，改善通氣功能，對癥治療，防止和治療并發(fā)癥.治療采用綜合的治療措施，原則是控制炎癥，改善通氣功能，對癥治一、控制感染明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者，根據(jù)不同病原體選擇抗生素。

使用原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物；②早期治療；③聯(lián)合用藥；④選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；⑤足量、足療程。重癥宜靜脈給藥.一、控制感染明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者，根據(jù)不同1、肺炎鏈球菌肺炎：首選青霉素G或阿莫西林（羥氨芐青霉素），青霉素高度耐藥或存在危險因素者首選萬古霉素或頭孢曲松。2、葡萄球菌肺炎：MSSA、MSSE首選苯唑西林（苯唑青霉素）或氯唑西林（氯唑青霉素），備選第1代，第2代頭孢菌素；MRSA、MRSE首選萬古霉素或聯(lián)合應(yīng)用利福平。.1、肺炎鏈球菌肺炎：首選青霉素G或阿莫西林（羥氨芐青霉素），3、流感嗜血桿菌肺炎：首選阿莫西林加克拉維酸鉀或氨芐西林（氨芐青霉素）加舒巴坦，備選第2或第3代頭孢菌素；或新大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。4、腸桿菌肺炎：首選頭孢曲松。5、B族鏈球菌肺炎：首選青霉素G或阿莫西林或氨芐西林。6、肺炎支原體或衣原體肺炎：首選大環(huán)內(nèi)酯類。.3、流感嗜血桿菌肺炎：首選阿莫西林加克拉維酸鉀或氨芐西林（氨抗生素一般用至體溫正常后的5-7天，臨床癥狀、體征消失后3天。葡萄球菌性肺炎易復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。支原體肺炎至少用藥2-3周。病毒感染者，應(yīng)選用利巴韋林、干擾素等抗病毒藥物。.抗生素一般用至體溫正常后的5-7天，臨床癥狀、體征消失后3天二對癥治療

（一）一般支持治療

①加強護理，提供舒適、安靜的環(huán)境，耐心護理，保證患兒充分的休息。病房應(yīng)空氣流通，防止院內(nèi)感染。同時做到經(jīng)常翻身、拍背、變換體位以利于呼吸道分泌物排出及炎癥吸收。②鎮(zhèn)靜對于煩躁不安的患兒可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，苯巴比妥5mg/kg,肌肉注射；10%水合氯醛25-40mg/kg（極量1克），口服。鎮(zhèn)靜劑可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用。③退熱可先采用物理降溫，高熱患兒可口服對乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg..二對癥治療

（一）一般支持治療.④止咳化痰可用中藥化痰或鹽酸氨溴索口服或靜滴（30mg加入30-50ml糖水中靜滴）⑤有喘息者加用平喘藥物，如舒喘靈每次0.1mg/kg,霧化治療；或口服⑥對鼻粘膜腫脹明顯者可用0.5%麻黃素滴鼻以減輕癥狀⑦注意消毒隔離，防止院內(nèi)感染.④止咳化痰可用中藥化痰或鹽酸氨溴索口服或靜滴（30mg加入（二）通氣支持療法①保持呼吸道通暢及時清理呼吸道，引流痰液（包括超聲霧化和吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而給氧不成功，以保證組織有足夠的氧供②給氧給氧是重癥肺炎治療的必備條件。嚴重肺部感染伴高熱是氧療的適應(yīng)癥之一。缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。氧療的原則是以盡可能低的吸氧濃度，達到提高血氧分壓至安全水平。.（二）通氣支持療法.③營養(yǎng)支持治療機體應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進一步使肺通氣功能下降，患兒易發(fā)生二重感染加快全身衰竭。供能比例：碳水化合物50-60%、蛋白質(zhì)15-20%、脂肪20-30%。注意微量元素及維生素的供給。.③營養(yǎng)支持治療機體應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)（三）液體支持療法①患兒可口服保持液體入量，不需輸液②對不能進食者，每日液量60-80ml/kg·d,以葡萄糖和生理鹽水4:1或5:1的量靜脈輸入③發(fā)生低血鈉癥，血鈉低于125mmol/L,注射高滲鹽水④代謝性酸中毒者應(yīng)給予5%碳酸氫鈉2.5-5ml/kg加糖水稀釋成1.4%濃度靜滴⑤低鈣癥者的危重患兒由于鈣內(nèi)流導(dǎo)致低鈣一般不需要補鈣，對于較長的嚴重患兒可靜滴10%葡萄糖酸鈣10-20ml.（三）液體支持療法.（四）免疫支持療法有免疫調(diào)節(jié)和免疫替代的二重治療作用，但一般不作為常規(guī)治療，應(yīng)用方法：靜脈用丙種球蛋白200-400mg,用2-3天；抗病毒IgG；輸血等.（四）免疫支持療法.（五）激素治療對嚴重的肺炎，有效抗生素控制感染的同時，可在下列情況下應(yīng)用激素：①中毒癥狀嚴重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱等②毛細支氣管炎憋喘嚴重時③早期胸腔積液3、其他中毒癥狀明顯者或嚴重憋喘、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。防治心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病等，積極治療膿胸、膿胸等并發(fā)癥。

.（五）激素治療.護理措施.護理措施.一、促進排痰改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，改善呼吸。痰粘稠不易咯出時，可給予蒸氣或霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背促進痰液排出。.一、促進排痰改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，二、應(yīng)臥床休息，補充富含蛋白質(zhì)，高熱量，高維生素的食物，鼓勵多飲水，高熱寒戰(zhàn)時適當(dāng)增加被褥，應(yīng)用暖水袋等保暖，高熱者于頭部，腋下，腹股溝等處置冰袋物理降溫，或酒精擦浴降溫，或遵醫(yī)囑給小劑量退熱藥，同時需補充液體，以防脫虛。明顯腹脹的病人，給予腹部熱敷或肛管排氣；胸痛時幫助患者側(cè)臥位。.二、應(yīng)臥床休息，補充富含蛋白質(zhì)，高熱量，高維生素的食物，鼓勵三、注意觀察病情，遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效和不良反應(yīng)。高熱常在抗菌藥物治療后24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降，如體溫3天后不降或降而復(fù)升時，應(yīng)考慮并發(fā)癥或其它疾病存在的可能性，如膿胸，心包炎，關(guān)節(jié)炎等。.三、注意觀察病情，遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效和不良反應(yīng)。四、口腔護理

，選擇合適的漱口溶液，加強口腔護理，抑制細菌的生長和口腔潰瘍的發(fā)生。.四、口腔護理

，選擇合適的漱口溶液，加強口腔護理，抑制細菌的五、警惕休克型肺炎的發(fā)生，如發(fā)生感染性休克，密切觀察生命體征，血氣分析及尿量等變化，按醫(yī)囑應(yīng)用抗休克及抗感染藥物。加強護理，去枕平臥位，減少搬動，注意保暖，忌用熱水袋（防止血管擴張致血壓下降）；迅速建立靜脈通路，保持液體通暢，輸液速度不宜太快，防止心力衰竭，肺水腫的發(fā)生。病情好轉(zhuǎn)時，表現(xiàn)為神志逐漸清醒，表情安靜，口唇紅潤，皮膚及四肢變暖，脈搏有力，呼吸平穩(wěn)而規(guī)